抑肽酶血液麻醉在關節(jié)置換外科手術中的應用

1、抑肽酶血液麻醉在關節(jié)置換外科手術中的應用曹劍 文欣榮 陳杰 陶國才 第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院麻醉科 重慶 400038摘要 目的 探討抑肽酶血液麻醉在關節(jié)置換外科手術中的使用價值及對凝血功能的影響。方法 60例擇期行骨科關節(jié)置換手術病例，隨機分為兩組。實驗組（A組，30例）在麻醉誘導后靜注抑肽酶200萬KIU后持續(xù)泵注抑肽酶50萬KIU /h，直至手術后結(jié)束停藥；對照組（B組，30例）持續(xù)泵注生理鹽水。分別在術前、木畢、術后6h、24h時間點上抽血檢測血常規(guī)、血栓彈性描記圖（TEG）、凝血功能指標。比較兩組病人的出血量、輸血量及TEG和凝血功能變化。結(jié)果 在使用了抑肽酶之后，手術時間明顯縮短；

2、兩組手術出血量及輸異體血量比較,有非常顯著性差異(P<0.01)。抑肽酶對A組的Fib、TEG指標無顯著性影響（p>0.05）。結(jié)論 抑肽酶血液麻醉可明顯減少關節(jié)置換外科手術的出血量，減少異體血的輸入，且不影響凝血功能，值得推廣應用。關鍵詞 抑肽酶；麻醉；關節(jié)置換外科aprotinin blood anesthesia used in joint operationCao Jian,Wen Xinrong,Chen Jie,et al.Department of Anesthsia, SounthWest Hospotal, The Third Military Medical U

3、niversity, Chongqing. 400038【Abstract】Objective To investigate the role of aprotinin blood anesthesia used in the joint operation and the effect on the blood coagulable function . Methods Patients undergoing joint operation were randomly divided into two groups. Experiment group (A-group, 30 patient

4、s) was injected with 200 pan-KIU aprotinin and pumped with 50pan-KIU/h until operation finished. The contrast group (B-group, 30 patients) was treated with 0.9%NS. The venous blood was withdrawal for blood routine, thrombelastography and coagulable function at the time of preinduced, operation finis

5、hed, 6h and 12h after operation. The change of TEG and coagulable state were monitored during the whole surgery. And the volume of transfusion and hemorrhage between two groups was contrasted. Results After the use of aprotinin,the operative time was shorten obviously. The volumes hemorrhage and tra

6、nsfusion was obviously smaller in A-group than in B-group(p<0.01). aprotinin did not influence the Fib and TEG of A-group(p>0.05). Conclusions Aprotinin blood anesthesia can reduce the volumes of hemorrhage and transfusion and not influence the coagulable function. It is worth using in the joi

7、nt operation.【key words】anesthesia; aprotinin; joint operation血液保護是當今外科發(fā)展的必然要求, 如何減少術中出血及輸血,防止輸血傳播性疾病及輸血反應對機體的危害日益為麻醉醫(yī)師所關注?！把郝樽怼笔求w外循環(huán)下血液保護的特殊手段, 本文探討抑肽酶血液麻醉在關節(jié)置換外科手術中進行血液保護的可行性及對凝血功能的影響，旨在進一步拓寬抑肽酶血液麻醉的使用范圍。1. 臨床資料1.1病例資料選擇60例擇期骨科關節(jié)置換手術患者，男性34例，女性26例，年齡4466歲。經(jīng)過內(nèi)科調(diào)理后術前心電圖、血常規(guī)、肝腎功能基本正常。采用雙盲法試驗，隨機分為試驗組

8、（A組，30例）和對照組（C組，30例）。1.2麻醉方法術前30min常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。麻醉誘導：靜脈給予芬太尼2g.kg-1-1、異丙酚2mg.kg-1-1-1后氣管內(nèi)插管，接Ohmeda210型麻醉機行機械通氣，呼氣末二氧化碳壓力（PetCO2）維持在4.04.6kPa。麻醉維持以70N2O、異丙酚25mg.kg-1.h-1，術中間斷靜注芬太尼0.050.1mg、維庫溴銨12mg。術中輸注乳酸林格液810ml.kg-1.h-1， 通過CVP監(jiān)測維持較穩(wěn)定的血容量，根據(jù)術中出血量、血常規(guī)檢查結(jié)果指導輸血（使Hb保持在90g/l以上）。1.3指標監(jiān)測 實驗組（A組，

9、30例）在麻醉誘導后靜注抑肽酶200萬KIU后持續(xù)泵注抑肽酶50萬KIU /h，直至手術結(jié)束停藥；對照組（B組，30例）持續(xù)泵注生理鹽水。分別在術前、木畢、術后6h、術后24h時間點上抽血紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、Hct、血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（Fib）。凝血彈性描記圖（TEG）測定術前和木畢的凝血反應時間（R時間）、血塊生成時間（K時間）、血塊生成率（角）、最大寬度（MA）。統(tǒng)計術中出血量（出血量計算方法參見文獻1）、輸血量。1.4統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)用 X±S表示，并用Excel軟件進行t檢驗，p<0.05為相差顯著，p<0.01為相差非常顯著。2.

10、 結(jié)果21 兩組病人在年齡、身高、體重等一般資料上無顯著性差異。所有病例均順利完成手術。22 兩組手術時間、失血量和輸血量比較見表1。兩組相比,手術時間組明顯少于組(<0.05);手術失血量和輸血量組明顯少于組(<0.01); 表1兩組患者手術時間,術中后失血量、輸血量比較組別手術時間(min)手術失血量(ml)輸血量(ml)A193.26±35.271634±198599±87B216.41±74.212873±5761122±42623 兩組患者、變化見表2。 由于出血較多，兩組的Hb都有明顯下降，經(jīng)過輸異體血之后，穩(wěn)

11、定在9g/l左右。兩組的PLT和Fib濃度無顯著性變化（p>0.05），說明抑肽酶對PLT和Fib影響較小。表2兩組患者、變化(±,=30)組別時相(/) (%) (×10/) Fib(g/l) A術前122.25±17.1237.39±7.15184.37±68.313.11±0.33木畢86.32±13.3526.22±3.47144.33±61.852.99±0.88術后6h91.12±16.3429.41±4.34151.12±66.272.46

12、77;0.75術后24h93.06±14.5127.43±4.60172.18±65.632.59±0.32B術前123.38±13.8334.47±4.47146.42±54.423.44±0.36木畢80.55±15.4827.08±6.23154.55±60.462.66±0.21術后6h85.69±11.0128.58±5.27142.02±78.572.32±0.76術后24h93.32±13.0228.96

13、7;7.38145.45±68.962.33±0.7424 兩組TEG參數(shù)變化 見表3。從表中可以看出兩組術畢TEG圖像較術前略為低凝，但統(tǒng)計學上無顯著性意義（p>0.05）。表3 TEG參數(shù)變化組別時相(min)K(min)(o)Ma(mm)A術前6.12±1.432.89±1.1157.12±6.3552.31±6.35木畢6.34±1.223.45±1.1259.67±6.2249.86±7.24B術前5.12±1.993.11±1.5561.23±8.

14、1354.03±6.51木畢6.22±1.413.61±1.1154.41±4.4543.44±2.343討論異體輸血導致血源性傳播疾病的問題日益受到重視, “血液保護”指盡量減少血液中有效成分的丟失和功能的降低。其目的是少出血、少輸血、不輸血和輸自體血,減少不必要的輸血。血液麻醉作為一種血液保護措施，就是在麻醉后手術前選擇性、預防性使用抗纖溶藥、可逆性血小板抑制藥使凝血系統(tǒng),特別是血小板處于可逆的“休眠”狀態(tài),從而達到血液保護的目的,因其類似全麻過程故稱“血液麻醉”9。抑肽酶是已成功地用于臨床的血液麻醉劑。是從牛肥大細胞中分離出的一種廣譜的絲

15、氨酸蛋白酶抑制劑,能抑制纖溶系統(tǒng)的激活,同時也保護血小板的粘附功能,提高血小板聚集率。抑肽酶的止血作用最早用于體外循環(huán)手術中, 可減少失血40%50%，近年來在非體外循環(huán)手術中亦得到大量使用。等5認為大劑量抑肽酶可以減少腹主動脈瘤破裂修復術后12對輸血的需求,等6亦觀察到抑肽酶用于全髖關節(jié)置換術中止血可以明顯減少異體血的需求。關節(jié)置換外科手術是對組織創(chuàng)傷較大、手術時間較長、術中出血特別是創(chuàng)面滲出較多的手術，以往常用電凝止血和降低血壓的方法來減少術中出血，效果有時也不很理想?？刂菩越祲菏鞘共∪颂幱诘脱獕籂顟B(tài)，對正常生理功能有一定影響，運用不當可引起并發(fā)癥，因此，應用受到一定的限制。本研究采用抑肽

16、酶靜脈滴注進行術中止血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術中的出血量顯著減少，平均減少出血量可達 %，并且減少了術中、術后對異體紅細胞的需求，手術野的清潔度明顯提高，且縮短了手術時間，提高了手術的質(zhì)量。抑肽酶應用簡單、有效、勿需昂貴設備，麻醉管理上與常規(guī)手術無異。其可能的機制與抑制纖溶系統(tǒng)和保護血小板功能有關。凝血彈性描記圖（TEG）通過動態(tài)觀察凝血起始時間、血栓形成速率以及凝血塊的堅固性和彈力度等，比傳統(tǒng)的凝血功能指標（如PT、APTT、TT等）更能較全面地反映整體凝血功能狀態(tài)。從本實驗凝血功能分析,兩組及TEG參數(shù)均較手術開始前相比無明顯差異，表明抑肽酶既不影響凝血功能也不影響血小板計數(shù),與文獻報道相符。由于抑肽

17、酶是一種蛋白酶抑制劑,具有抗原性,本組雖未發(fā)現(xiàn)過敏者,但應注意過敏反應的發(fā)生?？傊?，抑肽酶血液麻醉可明顯減少關節(jié)置換外科手術的出血量，減少異體血的輸入，且不影響凝血功能，值得推廣應用。參考文獻1. Jurkowski M,Trojniar W,Borman A,etal.Peripheral Blood Natural Killer Cell Cytotoxicity after Damage to the Limbic System in the Rat.Brain-Behav-Immn.2001,15(1):93-1132. Page GG,Blakely WP,Eliyahu SB. E

18、vidence that postoperative pain is a mediator of the tumor-promoting effects of surgery in rats. Pain.2001,90(1-2):191-1993. Marfella A,Bilancio A,Polese C,etal. Urinary neopterin and kynurenine in patients submitted to surgical stress with different inhalational anesthetics (halothane or isoflurane). Internatio