抗心律失常藥物的應(yīng)用

1、最新資料推薦抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用心律失常的臨床表現(xiàn)差異很大，有的心律失常無臨床意義，有的則 影響 健康并危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物 治療，如需治療，以 選用何種藥物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)及其對心臟電生理的影響。幾乎所有抗心律失常藥物， 都不同程度地抑制心臟的自律性、 傳導(dǎo)性以及心臟的收縮功能， 也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致 心律失常的副作用。到目前為止，這類藥物對心肌病變，對有更嚴(yán)重的 心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠的臨床資料，當(dāng)心臟功能障礙、 心肌缺血、生理生化代謝紊亂時， 對抗心律失常藥物對其的影響， 要 有足夠的重視和認識。

2、通過實踐， 逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗，不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則。1抗心律失常藥物的分類目前，最廣泛應(yīng)用的抗心律失常藥物分類是Vaughn Williams 分類法。I類藥阻滯細胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反 應(yīng)組織的傳導(dǎo)速度。I 類藥進一步可分為3類，I a鈉通道阻滯速度中等， 復(fù) 極時限延長， 如奎尼丁、普魯卡因胺、 雙丙吡胺，I b鈉通道阻 滯快速，如利多卡因、 美西律，I c鈉通道阻滯速度緩慢， 如氟 卡因、普羅帕酮。H類藥是-受體阻滯劑。皿類藥延長心臟復(fù)極過程，在動作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長心肌組織的不應(yīng)期，如胺碘酮、 索他洛爾。W類藥阻滯

3、鈣通道，抑制竇房結(jié)、 房室結(jié)的慢反應(yīng)組織， 如維拉帕米、地爾硫卄卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，未將對心律失常有影響的地高辛、腺苷等納入在內(nèi)。而且，一些藥物并非只屬于某一分類， 如索他洛 爾，既有H類-受體阻滯作用，又有延長動作電位的皿類藥作用， 而 胺碘酮屬皿類藥， 但同樣也有I、 H、 W類藥的作用。此外，單個藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其-受體阻滯作用很弱， 而左旋藥的H、 皿類作用都很明顯。又如I a類普魯卡因胺， 進入體內(nèi)通過肝臟代謝成 N乙酰普 魯卡因胺（NAPA）,具有明顯的皿類藥作用， 而與原藥的電生理作 用顯著不同。近年來提出了新的分類 方法，S

4、icilian gambit 分類法，使 藥物分類與臨床的病理生理征象結(jié)合起來，但目 前尚無資料認為此 分類法有特殊優(yōu)越性， 尚需在實際應(yīng)用中印證。2抗心律失常臨床試驗結(jié)果的啟示最新資料推薦以往對抗心律失常I類藥的臨床試驗，其結(jié)果均不理想。女口 IMPACT CAST-1 CAST-2 等。IMPACT 應(yīng)用美西律觀察心肌梗死后病人 630例，觀察12個 月，病死率7.6%，比安慰劑組的4.8%要高。CAST-1 觀察英卡因、 氟卡因?qū)XXX年開始至1991年結(jié)束 的ESVEM試驗，原先是要比較有創(chuàng)電生理檢查與動態(tài)心電圖監(jiān)測加 運動試驗，后者能更好預(yù)測藥物的療效，預(yù)測病人的預(yù)后，結(jié)果認為 兩

5、者都有很大價值， 但意外發(fā)現(xiàn)，試驗的七種藥物中電生理檢查認 為，I類藥有效之后繼續(xù)服用，1年后只有5%的病人沒有復(fù)發(fā)心律 失?；蛩劳?，而無創(chuàng)檢查服用索他洛爾，于1年后有33%能繼續(xù)服用。于是，不少學(xué)者提出應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的 藥物，并建議改用延長動作電位增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。CAMIAT （加拿大）、EMIAT （歐洲） 研究 雖未證明胺碘酮 能降低梗死后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發(fā)現(xiàn)與心 律失常有關(guān)的病死率在 CAMIAT降低38%, EMIAT降低35%?？偨Y(jié)13個共6500個病例的臨床試驗，胺碘酮降低病死率13% 降低猝死及與心律失常有關(guān)的病死率 29%。胺碘酮除抑

6、制鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及 降低交感神經(jīng)對心臟的作用。而且，還有對肺、 肝及甲狀腺的副作用，應(yīng)用時不可不慎。還有常用的皿類藥旋太可（ 索他洛爾），市售為 左、右旋施太可， 兼有-受體阻滯作用， 而右旋（d ）施太可可 快速抑制晚期鉀電流，其-受體阻滯作用較弱，認為可應(yīng)用于左 室功能不全者， 但最近發(fā)表的SWORD試驗，口服d-施太可治療有 高危因素的梗死后病人， 結(jié)果在入選3121例后被迫停止，服用施 太可病死率為5.7%，而安慰劑只有3.6%。近年來，JACC1997報道施太可治療室速及室顫的 臨床試驗共396例，觀察（3418）個月，起始劑量80 mg每 日2次，并逐漸加量

7、達每天480 mg平均用量每天（46590） mg， 抑制室速為38.1%，另為19.2%不易誘發(fā)室速，有28例（7.1%） 因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉(zhuǎn)型室速7例（1.8% ）。1 年后有89%不再發(fā)作室速，3年后為77%， 1年成活率 94% 3年成活率86%，認為口服d-施太可對室性心動過速安全而 有效。我國有2組應(yīng)用d-施太可治療室性早搏的報道，認為安全而 有效，每日 劑量通常為160 mg ,加量也未超過240 320 mg。一組全國性協(xié)作組以d-施太可治療陣發(fā)性房顫212例，用量從 每天80 mg開始，為常用劑量的一半， 能于1周內(nèi)有效控制其發(fā) 作達42.9

8、% ,無效病例加量后可增加其療效， 觀察期314周， 與心臟有關(guān)的副作用為2.9%,無一例發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速。認為減少劑量仍然有效， 且安全性較國外報道顯著提高。3抗心律失常藥物的選擇3.1選擇抗心律失常藥物應(yīng)先考慮的三個方面 （1 ）是否需要用藥， 即藥 物臨床應(yīng)用的適應(yīng)證；（2）選用何種藥物其危險/效益比最小；（3） 首選藥物還是非藥物治療。3.2 藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)證 （1 ）有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，如心悸、 活動后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，出現(xiàn)頭暈、頭痛或暫時性意識喪失， 一時性黑矇， 伴突然出現(xiàn)栓塞征象的心律失常等。（2）有明顯癥狀的心律失常通

9、常見于器質(zhì)性心臟病，但少數(shù)也 可見于所謂正常心臟，無器質(zhì)性心臟病的正常心臟 ，其定義不但 是現(xiàn)在各項心臟檢查結(jié)果均屬正常，而且在長期觀察中未見心臟的異?，F(xiàn)象，因而其預(yù)后良好， 判斷是否是正常心臟需經(jīng)嚴(yán)格的各項 檢查，例如：（1）必須進行的檢查項目：12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖、24 h動態(tài)心電圖、 正側(cè)位胸部X線片 檢查、 超聲心動圖、 運動試驗（最好活動平板），必要的生化及 血液檢查。（2）盡可能做的檢查項目：心臟電生理檢查， 左右心室造影， 核磁共振心臟檢查， 核素 心室造影，冠狀動脈造影，平均信號心電圖，心率變異性分析， 必 要的血內(nèi)中毒物質(zhì)測定。(3 )要考慮做的檢查項目：心臟活體檢查(心內(nèi)膜

10、心肌)。上述檢查有時還需要定期做 612個月的復(fù)查， 因為不典型的早期擴張型心肌病， 逐漸發(fā)展的伴心律失常的右室 發(fā)育不全， 以及缺血性心臟病， 肥厚型心肌病， 都有早期誤診為 正常心臟的可能。長QT間期綜合征、Brugada綜合征、束支阻滯型室速、反 復(fù)性發(fā)作性心動過速不在發(fā)作期，均可能漏診而誤為正常心臟，但 只要定期復(fù)查嚴(yán)密觀察， 都可以在認真隨診中發(fā)現(xiàn)而獲確診。3.3 選用何種藥物可以獲得最大效益目前多數(shù)用藥是根據(jù)醫(yī)生的自我經(jīng)驗以及從臨床試驗的結(jié)果中所獲的信息中 判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗發(fā)表以后， 對I類藥應(yīng)用 于器質(zhì)性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致認識，

11、即其雖可減少室性心律失常的發(fā)生，但其危險是增加了病死率，因而基 本上放棄了I類藥中如英卡因、氟卡因?qū)?yán)重心臟病人室性心律失常的應(yīng)用，而對莫雷西嗪、美西律、丙吡胺、 普羅帕酮等也都只應(yīng)用于無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，對器質(zhì)性心臟病如需應(yīng)用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進行嚴(yán)密及時的心臟監(jiān)護，注意捕捉例如QT間期的延長， 新近出現(xiàn)的心律失常尤其是室性早 搏及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時處理心肌缺血，控制合并的嚴(yán)重高血壓等，以避免發(fā)生嚴(yán)重副作用， 已知，I類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期0.55 s , QRS間期原有的150%,是進行停藥的指征，如QT間期=0.

12、50 s，QNJ=120% 都應(yīng)減量或停用。3.4 首選藥物治療還是非藥物治療心律失常如伴有明顯癥狀，通?？上扔盟幬镏委?， 但在下列情況下首選非藥物 治療，或在應(yīng)用藥物無效時采用非藥物治療。（1） 伴有急性血流動力學(xué)障礙如低血壓、 休克、急性心力 衰竭，不論心室律是室性、 室上性或旁路折返， 均應(yīng)首選電擊復(fù) 律。（2） 伴有快速心室率， 藥 物控制無效的房顫、房撲，如 無近期動脈栓塞史， 血鉀不低，無洋地黃過量者，伴有心力衰竭者 即刻電擊復(fù)律， 病情較穩(wěn)定者可擇期進行電擊復(fù)律。（3） 反復(fù)發(fā)作的惡性室性心律失常，伴有休克或室顫，電擊復(fù)律后選用ICD起搏器。4常見心律失常的藥物治療4.1室性心律

13、失常的藥物治療室性早搏或非持續(xù)性室速心肌梗死后有頻發(fā)室早或短陣室速，可應(yīng)用-受體阻滯劑， 如伴有心功能低下，EF35% 則用胺碘酮，對胺碘酮不能耐受者如甲狀腺 病變，可選用索他洛爾。無器質(zhì)性心臟病的室早，如有明顯癥狀， 可選用美西律、莫雷西嗪、 普羅帕酮等，如室早頑固且頻發(fā)， 可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。4.1.2 惡性室性心律失常 首選ICD ,如無條件則 可選用胺碘酮或索他洛爾。胺碘酮可用快速負荷量法，口服0.2 mg，每2 h 1 次，共用5 6次，總量每天1 1.2 mg如連用3天仍無效應(yīng)停用， 但通常于第一天足量應(yīng)用后見效，第二天改用0.2 mg每天2次,1周后改為每天0.2 mg。

14、上述用藥是在病情雖重，但意識清楚，臨床估計數(shù)小時內(nèi)可口服用藥者使用。如血壓測不清， 意識障礙者應(yīng)首選電擊復(fù)律，之后再選用胺碘酮0.2 mg，每天3次，3 4天后改為0.2 mg，每天2次。亦可選用索他洛爾，亦逐漸加量且每天劑量不宜超過 320 mg,此藥即使小劑量也可誘致心律失常，因而不宜用于有明顯血流動力學(xué)變化、需要快速足量用藥的患者。4.1.3 無器質(zhì)性心臟病的室速 如右束支阻滯型，電軸偏下（來自左室流出道），右束支阻滯型，電軸右偏（來自右室流出道，H、皿R型，I呈雙向或小r波）的持續(xù)性室速， 盡管射頻消融術(shù)有很好療效，但這些病人預(yù)后良好， 根據(jù)病人的意愿，通常也都采用抗心律失常藥物治療，

15、在療效不佳或反復(fù)發(fā)作時才考慮介入性治療。目前尚無此類病人應(yīng)用I類藥物增加病死率的報道，但仍應(yīng)避免使用英卡因、 氟卡因等風(fēng)險較大的藥物，其他I類及皿類藥物都可選用。4.1.4 持續(xù)性左室型室速（ 束支型或維拉帕米敏感型）室速時QRS波相對較窄（150 m®,呈右束支阻滯型，電軸左偏多見，而電軸右偏則少見， 恢復(fù)竇性心律后下壁導(dǎo)聯(lián)有復(fù)極 異常所出現(xiàn)的ST-T波變化，發(fā)作時靜注維拉帕米有效。4.1.5 反復(fù)發(fā)作性單相性室速其起源可能在右室流出道，但常于休息時發(fā)作而不像右室流出道性室速于運動時誘 發(fā)，此類室速通常非持續(xù)性，發(fā)作前常有交感神經(jīng)張力增高征象。其發(fā)病機制與右室流出道性室速相同，都由

16、環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的觸發(fā)性機制所誘發(fā)，都見于無器質(zhì)性心臟病，用藥原則相同3 。4.2室上性心律失常的藥物治療心房顫動，控制心室率，恢復(fù)竇性心律并減少復(fù)發(fā)，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥是治療心房顫動的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理 方法。陣發(fā)性房顫發(fā)作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注， 但起效慢，適用于有器質(zhì)性心臟病及有心力衰竭征 象的病人， 靜注地爾硫卄 卓起效快，心功能 影響 較小；靜注適 用于心臟不大的陣發(fā)性房顫，包括孤立性或特發(fā)性房顫，但不適用已 有心臟擴大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。發(fā)作間歇期，應(yīng)選用減少房顫復(fù)發(fā)的抗心律失常藥物如I a、I c和皿類藥， 目前認為奎尼

17、丁雖可減少房顫的復(fù)發(fā)，但可增加死亡風(fēng)險， 臨床上較少使用。心臟病人的陣發(fā)性房顫如心肌梗死后的房顫應(yīng)首 選胺碘酮或索他洛爾，不使用I c類藥物； 心力衰竭時也選用胺碘 酮。陣發(fā)性房顫如為特發(fā)性， 通常與自主神經(jīng)障礙有關(guān)， 與交感 神經(jīng)有關(guān)的房顫發(fā)作常在白天， 在精神緊張和興奮時誘發(fā)， 發(fā)作 間期心率常增快， 應(yīng)加用-受體阻滯劑。與迷走神經(jīng)張力有關(guān)的房顫常在夜間發(fā)作，發(fā)作間期心率常緩慢，可適當(dāng)加用茶堿類及東莨菪堿等。422持續(xù)性房顫 持續(xù)數(shù)天（27天）的房顫，應(yīng)盡量復(fù)律，復(fù)律藥物首選I c及皿類藥，但復(fù)律率50%;或 電擊復(fù)律后用I a、 I c、皿類藥如普羅帕酮、 莫雷西嗪、索他洛 爾，或小劑量

18、胺碘酮。如復(fù)律失敗，要選用藥物減慢心室率和預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。永久性房顫 減慢心室率可選用洋地黃類、-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卄卓）。洋地黃類通過興奮迷走神經(jīng)間接作用使心室率減慢，如心室率控制不滿意可加用-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時可靜滴地爾硫卄卓。永久性房顫通常復(fù)律無效，或不易維持竇性心律，有器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時用華法林。 預(yù)激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、 鈣通道拮抗劑， 應(yīng)及時電擊復(fù)律后 行射頻消融術(shù)，如無條件，可選用延長房室不應(yīng)期的藥物如普魯卡 因胺、普羅帕酮或胺碘酮。 心房撲動：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻

19、消融術(shù)特別對I型房撲療效已有成功經(jīng)驗。 室上性心動過速：房室折返性心動過速和房室旁路折返性心動過速， 在發(fā)作期主 要采用I C、皿類藥，可用快速負荷量或靜脈給藥， 療效不佳時應(yīng) 及時電擊復(fù)律。并及時安排射頻消融術(shù)。此類病人由于射頻消融術(shù)療效達 90%95%以上，因而用藥物 預(yù)防其復(fù)發(fā)已屬多余。5抗心律失常藥物療效判定的方法 常規(guī)體格檢查是判定藥物療效的基本方法， 服藥后每分鐘出現(xiàn)心律失 常（早搏）數(shù)的比較是最簡便的方法。通常要觀察5 min內(nèi)的變化才有意義。但這種方法不能反映整體的藥物療效。5.1體表心電圖12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價值只是在判定 QT間期、QRS間期、PR間期、 ST段及T波變化時有意義， 而判斷心律失常是否被控制則有限。各種間期的測定對判斷藥物已足量或過量，是否已引起傳導(dǎo)障5.2 動態(tài)心電圖24 h連續(xù)描記2導(dǎo)聯(lián)或3導(dǎo)聯(lián) 心電圖，能精確 計算 發(fā)生心律失常的性質(zhì)和程度， 是判斷藥物療 效最重要的方法。個別病人需連續(xù)48 h以上的心電圖監(jiān)測?，F(xiàn)有Holter軟件已能回報室性或室上性異位搏動在24 h內(nèi)的總數(shù)，每小時的平均異位搏動數(shù)，以及發(fā)作心動過速的持續(xù)時間和 發(fā)作次數(shù)等。用藥后2 4周復(fù)查Holter ,可基本了解并判定此藥是否