產(chǎn)后出血防范措施

1、產(chǎn)后出血的預(yù)防措施產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及到產(chǎn)婦的生命。 產(chǎn)科出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，而其中絕大多數(shù)是產(chǎn)后出 血。 定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量500ml或產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi) 出血量400ml者。一、產(chǎn)后出血預(yù)防措施： （一）產(chǎn)前：通過系統(tǒng)圍產(chǎn)保健、高危篩查，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出 血的疾病進(jìn)行預(yù)防性治療。1、糾正貧血，提高對(duì)失血的耐受性。2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療妊高征。3、積極治療患有肝疾及凝血機(jī)能障礙的孕婦。4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水過多、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、多 次刮宮史、肝病、血液病、子宮肌瘤等有出血傾向的產(chǎn)婦，并提前 入院待產(chǎn)，制定合理的分娩計(jì)劃。二）產(chǎn)時(shí)：正確處

2、理第三產(chǎn)程1、產(chǎn)程時(shí)間：第三產(chǎn)程如無出血可等待 20 分鐘，如有出血應(yīng)隨時(shí) 徒手剝?nèi)√ケP。剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)盡量避免手取胎盤，等待自然宮縮，促 使胎盤剝離后娩出。如超過 5 分鐘仍未剝離時(shí)再手取。2 、對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦及產(chǎn)程延長、宮縮乏力或急 產(chǎn)者應(yīng)在臨產(chǎn)時(shí)配好血，并在產(chǎn)程中適時(shí)開放靜脈。3、正確娩胎盤：胎兒娩出后，應(yīng)由臺(tái)下助手將手放在子宮底部但不 要揉壓，當(dāng)有子宮收縮，宮體上升伴少量陰道出血，臍帶外露部延 長時(shí)為胎盤剝離征象。助手在腹部輕壓宮底使胎盤進(jìn)入子宮下段，再在下腹部恥骨聯(lián)合上方向上推子宮使胎盤進(jìn)入陰道，此時(shí)助產(chǎn)者 輕牽臍帶使胎盤娩出。切忌在無宮縮時(shí)搓揉子宮或牽拉臍帶。胎盤 娩出

3、后助手稍用力按摩子宮，接產(chǎn)者以旋轉(zhuǎn)法娩出胎膜，防止斷裂。 4、胎兒娩出后，臺(tái)下應(yīng)作好預(yù)防性靜脈注射宮縮劑催產(chǎn)素10u+10%葡萄糖 20ml 或卡孕栓 1mg 肛門內(nèi)，以促宮縮及胎盤的剝離。5、仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整。6、提高接產(chǎn)技術(shù)，熟悉分娩機(jī)轉(zhuǎn)，正確保護(hù)會(huì)陰。7、正確處理產(chǎn)程，防止滯產(chǎn)、急產(chǎn)，宮縮乏力應(yīng)除外頭盆不稱后加 強(qiáng)宮縮。三）產(chǎn)后1、正確測量出血量：為防治產(chǎn)后出血的首要條件?？捎脤?shí)量法、稱 量法、面積法等相結(jié)合。 陰道分娩者當(dāng)胎兒娩出后即用接血器墊 于產(chǎn)婦臀下。有會(huì)陰傷口者以浸濕的紗布?jí)K數(shù)估計(jì)失血量，再估計(jì) 血染布單的面積算出失血總量； 剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)失血估計(jì)往往偏低， 要求將羊水量排

4、除后實(shí)測吸引瓶中血量再估量紗布、紗墊、布單的 血量。2、仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，如有可疑及時(shí)處理。3、仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷及產(chǎn)道血腫并正確及時(shí)處理。4、縮宮劑的應(yīng)用，對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦在胎兒娩出后及時(shí) 選用催產(chǎn)素、前列腺素制劑（卡孕栓、米索等）、麥角新堿（高血 壓、心臟病、青光眼禁用）等預(yù)防產(chǎn)后出血。5、對(duì)上述有高危因素產(chǎn)婦，在二程應(yīng)開設(shè)靜脈通道。不具備搶救條 件的醫(yī)院在產(chǎn)前將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。6、產(chǎn)后出血超過 2：1：1比例時(shí)應(yīng)尋找出血原因（ 2：1：1 即接產(chǎn) 時(shí)200，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)100 ml，產(chǎn)后2小時(shí)到24小時(shí)失血 100ml ）。常見的原因?yàn)樽訉m收縮乏力，胎

5、盤、胎膜殘留，產(chǎn)道裂 傷及凝血障礙等。有時(shí)常數(shù)種原因混合存在。7、分娩后在產(chǎn)房觀察 2 小時(shí)注意陰道出血、會(huì)陰陰道血腫、子宮收 縮、膀胱充盈及生命體征。（四）剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血1 、防重于治 此為避免剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的關(guān)鍵。對(duì)每一個(gè)準(zhǔn) 備陰道分娩的孕婦 ,都要進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ,更何況是準(zhǔn)備剖宮 產(chǎn)甚至已經(jīng)顯現(xiàn)大出血征兆要實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)的病例 !防重于治 ,防范 得當(dāng),是避免剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的首要關(guān)鍵。（ 或 ）胎盤粘連或植入 ,HELLP綜合征、重度剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后 而術(shù)中和術(shù)后的2 、 高危因素識(shí)別 有可能影響到術(shù)中術(shù)后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)因素 包括 :子宮張力過大 ,如多胎、羊

6、水過多、巨大兒 ;影響子宮肌收縮力 的因素有多產(chǎn)、大劑量或長時(shí)間的縮宮素引產(chǎn)、產(chǎn)程過長或產(chǎn)程停 滯、感染存在 ;子宮形態(tài)異常包括子宮畸形、子宮肌瘤以及臀位或橫 位影響子宮下段形成時(shí) ;胎盤異常有胎盤前置和 胎盤早剝 ;存在妊娠并發(fā)癥如妊娠急性脂肪肝、 子疒間前期、貧血等以及存在凝血系統(tǒng)異常等等。 的風(fēng)險(xiǎn)因素包括組織裂傷、胎盤殘留和縫合技術(shù)。 血壓波動(dòng)較大以及止血不力是發(fā)生手術(shù)后腹腔內(nèi)出血和腹壁血腫、 宮旁血腫的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。3 、術(shù)前準(zhǔn)備1 ）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 每例手術(shù)前都需要有嚴(yán)格的術(shù)前討論和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 做好配血和備血。對(duì)于胎盤前置和有胎盤粘連 -植入風(fēng)險(xiǎn)的病例、對(duì) 于存在胎盤早剝有凝血障礙傾向的

7、病例更要有充分的備血。與麻醉 科和兒科共同做好準(zhǔn)備。高風(fēng)險(xiǎn)病例最好在中心手術(shù)室施術(shù) ,并有采 取其他外科止血技術(shù)所需要的器械準(zhǔn)備。2）止血技術(shù)準(zhǔn)備 目前處理產(chǎn)科大出血的基本止血技術(shù)有藥物、物 理、外科手術(shù)和放射學(xué)幾方面方法。促進(jìn)子宮收縮的藥物有縮宮素、 甲基麥角新堿和麥角新堿類、前列腺素類和垂體后葉加壓素等 ;物理 方法有按摩子宮、子宮腔填紗和球囊壓迫法等 ;手術(shù)方法有子宮捆綁 式壓迫方法即 B-lynch 法,有單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎方法、子宮動(dòng) 脈上行支或下行支結(jié)扎方法、單側(cè)或雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎以及髂內(nèi)動(dòng) 脈結(jié)扎方法 ,子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)方法。很顯然 ,選擇性動(dòng)脈 栓塞介入法不是用于

8、剖宮產(chǎn)術(shù)中的止血而是剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的可 選擇方法之一。3 ）術(shù)中出血的防范和處理 如果說識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素先于術(shù)前 , 則術(shù)中 的防范關(guān)鍵是早期辨別出血傾向并實(shí)施早期干預(yù) ,在術(shù)中做好層層設(shè) 防,步步為營。4 ）胎兒娩出的子宮切口選擇 面對(duì)前置胎盤的病例存在著如何選擇 子宮切口問題。當(dāng)子宮前壁胎盤且完全覆蓋子宮下段時(shí) ,也有學(xué)者主 張實(shí)施子宮縱切口 ,這種術(shù)式既會(huì)帶來縱切口所有的不利影響也還存 在著下段胎盤部位的出血問題 ,極有可能增加額外的出血 量,所以臨 床上少有醫(yī)生選用此種術(shù)式。臨床醫(yī)生更多的是選取子宮體下部或 子宮下段的橫切口。5）子宮肌收縮的管理 胎兒娩出后子宮肌收縮的管理很重要 ,這

9、是防 范子宮出血的關(guān)鍵一步。對(duì)于陰道分娩的第三產(chǎn)程處理已經(jīng)有很規(guī) 范的處理原則主動(dòng)處理胎兒娩出后立即給予縮宮素,適當(dāng)牽拉臍帶和胎盤娩出后的子宮按摩。對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)中的子宮處理亦然 , 尤其是對(duì)于容積和張力較大的子宮 ,保持良好的收縮非常重要。除了 適當(dāng)?shù)淖訉m按摩 ,還要給于促進(jìn)子宮收縮的藥物。6)胎盤前置和胎盤粘連植入要注意以下處理要點(diǎn)(1) 在手術(shù)切開腹壁之前就準(zhǔn)備好縮宮素溶液。(2) 迅速娩出胎兒后 ,靜脈滴注縮宮素 1020IU, 然后持續(xù)靜脈滴入 ,根 據(jù)宮縮情況 ,靈活調(diào)整滴入量 , 保證子宮始終處于良好的收縮狀態(tài)。(3) 迅速鉗夾子宮切口減少子宮切口部位出血 ;同時(shí),在保證子宮良好 收縮情形下 ,迅速吸去胎盤剝離部位或胎盤穿洞處的血液 ; 在子宮收縮 良好狀況下胎盤床血管隨之逐漸關(guān)閉 ,當(dāng)胎盤中的血液被吸去后 ,手術(shù) 視野清清楚楚展現(xiàn)。(4) 在清晰的手術(shù)視野下 , 先從已經(jīng)分離的胎盤處逐步緩慢剝離胎盤 ; 若遇到粘連緊處 ,不可亂抓胎盤 ,而是用血管鉗緊貼子宮內(nèi)壁分次鉗夾 胎盤粘連處并且分別切斷 ,如此胎盤被逐漸的與子宮分離開來 ,但你不 會(huì)見到剝離面的出血 ( 被血管鉗夾注了 ) 。(5) 分別縫扎有活動(dòng)出血的鉗 夾處; 在縫扎高度懷疑有植入可能的鉗 夾部位時(shí) ,要注意有