民辦幼兒園申辦正式設(shè)立審批表

1、文山市民辦幼兒園申請(qǐng)?jiān)O(shè)立審批表舉辦者：何良成肖雪梅幼兒園名稱(chēng)：申請(qǐng)日期：受理日期：文山市教育局制申請(qǐng)者須知一、在簽署文件和填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)前，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)閱讀中華人民共和國(guó)民辦教育增進(jìn)法、中華人民共和國(guó)民辦教育增進(jìn)法實(shí)施條例和其他教育法規(guī)文件，明確享有的權(quán)利和應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)。二、申請(qǐng)人對(duì)所提交的文件、證件的真實(shí)性、有效性和合法性承擔(dān)法律責(zé)任。三、申請(qǐng)人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件或加蓋公章的復(fù)印件。四、本申請(qǐng)表需要本人簽字的地址應(yīng)當(dāng)利用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫(xiě)，內(nèi)容部份可打印。五、申請(qǐng)人提交的所有記錄資料必需清楚，不得涂抹。表內(nèi)的時(shí)刻、號(hào)碼一概用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。六、無(wú)內(nèi)容的欄目應(yīng)填“無(wú)”，表內(nèi)填寫(xiě)

2、不下的內(nèi)容，可另加A4紙附頁(yè)。7、 本表（含附件）應(yīng)報(bào)一式三份。教育機(jī)構(gòu)獲準(zhǔn)成立后，申報(bào)材料由州縣級(jí)審批機(jī)關(guān)各存一份，一份由舉行者留存。8、 應(yīng)提交的各項(xiàng)文件資料不齊全，審批機(jī)關(guān)不予受理。、幼兒園大體情形幼兒園名稱(chēng)文山啟睿早教中心詳細(xì)地址文山市望華路3號(hào)原老民政局占地面積1100m2建筑面積2200m2戶(hù)外活動(dòng)面積585m2開(kāi)辦資金（萬(wàn)元）其中固定資產(chǎn)投資流動(dòng)資金合計(jì)26030290現(xiàn)有資產(chǎn)（萬(wàn)元）總資產(chǎn)凈資產(chǎn)負(fù)債國(guó)有資產(chǎn)（萬(wàn)元）教職工數(shù)（人）合計(jì)其中專(zhuān)任教師2721辦園性質(zhì)法人肖雪梅個(gè)人合伙V辦園層次托兒所托兒所幼兒園幼兒園規(guī)模班級(jí)數(shù)10個(gè)幼兒數(shù)300人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（詳細(xì)）親子課程半天收費(fèi)50元

3、，保育費(fèi)500元，教育費(fèi)500元，伙食費(fèi)350元，學(xué)雜費(fèi)350元/學(xué)期。開(kāi)辦時(shí)間批準(zhǔn)籌設(shè)日期批準(zhǔn)籌設(shè)的文號(hào)注：會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的幼兒園資產(chǎn)的驗(yàn)資報(bào)告作附件（一）附件一:幼兒園驗(yàn)資報(bào)告、申請(qǐng)辦園法人單位情形表（個(gè)人舉行者免填）舉辦單位名稱(chēng)詳細(xì)地址聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系人法人資格批準(zhǔn)機(jī)關(guān)法人代碼法人代表辦園負(fù)責(zé)人注冊(cè)資金單位主營(yíng)項(xiàng)目單位資產(chǎn)狀況：上屬公司或上級(jí)主管部門(mén)證明：年月日注：1.填寫(xiě)本記錄表的同時(shí)，須將舉行者資格證明（營(yíng)業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼、稅務(wù)記錄證；）法人代表身份證復(fù)印件作附件（二）。2.多家單位聯(lián)合舉行的，每單位填寫(xiě)一份，并將聯(lián)合辦學(xué)協(xié)議原件作為附件（十三）附件營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼、稅務(wù)登記

4、、法人代表身份證復(fù)印件三、申請(qǐng)辦園個(gè)人情形（法人單位舉行者免填）姓名肖雪梅性別女出生年月學(xué)歷（位）何年畢業(yè)于何學(xué)校何專(zhuān)業(yè)身份證號(hào)碼聯(lián)系電話(huà)戶(hù)口所在地人事關(guān)系所在單位詳細(xì)住址郵政編碼個(gè)人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位及職務(wù)證明人茲證明同志具備完全民事行為能力，未曾受到過(guò)剝奪政治權(quán)利的刑事處罰。（蓋章）年月日注：1.證明由戶(hù)口所在地（居住地）公安機(jī)關(guān)出具。2.屬兩人以上合股舉行的，按舉行人數(shù)填報(bào)；不夠填寫(xiě)時(shí)，另紙按格式填報(bào)。三、申請(qǐng)辦園個(gè)人情形（法人單位舉行者免填）姓名何良成性別男出生年月學(xué)歷（位）何年畢業(yè)于何學(xué)校何專(zhuān)業(yè)身份證號(hào)碼聯(lián)系電話(huà)戶(hù)口所在地人事關(guān)系所在單位詳細(xì)住址郵政編碼個(gè)人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位及職務(wù)證明人

5、茲證明同志具備完全民事行為能力，未曾受到過(guò)剝奪政治權(quán)利的刑事處罰。（蓋章）年月日注：1.證明由戶(hù)口所在地（居住地）公安機(jī)關(guān)出具。2.屬兩人以上合股舉行的，按舉行人數(shù)填報(bào)；不夠填寫(xiě)時(shí)，另紙按格式填報(bào)。四、幼兒園法定代表人履歷表姓名肖雪梅性別女民族漢族出生日期文化程度照片身份證號(hào)碼聯(lián)系電話(huà)戶(hù)口所在地籍貫家庭詳細(xì)住址人事關(guān)系所在單位電話(huà)起止年月工作單位和部門(mén)職務(wù)工作簡(jiǎn)歷張貼身份證復(fù)印件注：幼兒園董事會(huì)推薦法定代表人的決議作附件（三）附件三:董事會(huì)決議五、舉行者由資情形舉辦者名稱(chēng)(姓名)出資方式出資額(萬(wàn)元)出資比例(%)所占股份(%)負(fù)責(zé)人簽字肖雪梅9031何良成20069法人單位蓋章、簽字或各舉行

6、人身份證復(fù)印件張貼、簽名處月一日可另附頁(yè)月一日六、幼兒園首屆辦學(xué)董（理）事會(huì)成員情形妁E名性別職務(wù)住所身份證號(hào)碼從事教育年限產(chǎn)生方式辦園董（理）事身份證復(fù)印件張貼處（'可另附頁(yè)）七、園長(zhǎng)履歷表姓名劉年云性別女民族漢照片出生日期政治面貌黨員身份證號(hào)碼聯(lián)系電話(huà)戶(hù)口所在地文山州幼兒園籍貫文山何年畢業(yè)于何學(xué)校何院（系）何專(zhuān)業(yè)2008年畢業(yè)于四川帥范大學(xué)學(xué)前教育專(zhuān)業(yè)學(xué)歷（學(xué)位）本科技術(shù)職稱(chēng)幼教高級(jí)家庭詳細(xì)住址新民路120號(hào)人事關(guān)系所在單位文山州幼兒園聯(lián)系電話(huà)2128006工作簡(jiǎn)歷起止年月工作單位和部門(mén)職務(wù)1988年9月-1993年元月馬關(guān)縣幼兒園1993年2月至今文山州幼兒園任教任園長(zhǎng)6年張貼身

7、份證復(fù)印件年月日注：園長(zhǎng)文憑、教師資格、職稱(chēng)、上崗證、董事會(huì)聘用書(shū)復(fù)印件作附件（四）八、醫(yī)生大體情形記錄表附件四:園長(zhǎng)文憑、教師資格、職稱(chēng)、上崗證、董事會(huì)聘任書(shū)復(fù)印件注：1.身份證、學(xué)歷、上崗證、職稱(chēng)證明和聘用合同書(shū)復(fù)印件作為附件（五）。2.本表不夠填寫(xiě)時(shí)，另紙按格式填報(bào);姓名段力英性別女出生年月政治面貌黨員職稱(chēng)職業(yè)醫(yī)師醫(yī)生任職年限14年聯(lián)系電話(huà)何年何月畢業(yè)于何院校何專(zhuān)業(yè)2008年畢業(yè)于大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)學(xué)歷身份證號(hào)碼戶(hù)口所在地文山人事關(guān)系所在單位文山州幼兒園聯(lián)系電話(huà)2136215家庭住址文山州幼兒園生活區(qū)郵政編碼663000個(gè)人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位及職務(wù)證明人1999年7月-2005年9月文山縣柳

8、井鄉(xiāng)衛(wèi)生院2005年10月至今文山州幼兒園任保健醫(yī)生溫世芬附件五:身份證、學(xué)歷、上崗證、職稱(chēng)證明和聘用合同書(shū)復(fù)印件十、由納大體情形記錄表姓名性別出生年月政治面貌職稱(chēng)會(huì)計(jì)任職年限聯(lián)系電話(huà)何年何月畢業(yè)于何院校何專(zhuān)業(yè)學(xué)歷身份證號(hào)碼戶(hù)口所在地人事關(guān)系所在單位聯(lián)系電話(huà)家庭住址郵政編碼個(gè)人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位及職務(wù)證明人注：1.身份證、學(xué)歷、會(huì)計(jì)資格證、職稱(chēng)證明和聘用合同書(shū)復(fù)印件作為附件（六）。2.本姓名性別出生年月政治面貌職稱(chēng)財(cái)務(wù)人員任職年限聯(lián)系電話(huà)何年何月畢業(yè)于何院校何專(zhuān)業(yè)學(xué)歷身份證號(hào)碼戶(hù)口所在地人事關(guān)系所在單位聯(lián)系電話(huà)家庭住址郵政編碼個(gè)人簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位及職務(wù)證明人注：1.身份證、學(xué)歷、職稱(chēng)、財(cái)會(huì)人員資

9、格證明和聘用合同書(shū)復(fù)印件作為附件（六）。2.本表不夠填寫(xiě)時(shí)，另紙按格式填報(bào)。附件六:身份證、學(xué)歷、職稱(chēng)、財(cái)會(huì)人員資格證明和聘用合同書(shū)復(fù)印件卜一、幼兒園要緊建筑物情形建筑物名稱(chēng)占地面積（m2）建筑面積（m2）注：本表不夠填寫(xiě)時(shí)，另紙按格式填報(bào)十二、幼兒園要緊功能室情形功能室名稱(chēng)數(shù)量（個(gè)）使用面積（m2）十三、幼兒園要緊玩教具設(shè)備和設(shè)施情形名稱(chēng)單位數(shù)量?jī)r(jià)值名稱(chēng)單位數(shù)量?jī)r(jià)值注：本表不夠填寫(xiě)時(shí)，另紙按格式填報(bào)十四、園舍和園地利用情形幼兒園地址園舍和園地使用情況面積（平方米）占地面積建筑面積具體用途教學(xué)區(qū)戶(hù)外活動(dòng)區(qū)生活區(qū)其它所占面積（平方米）園地產(chǎn)權(quán)歸屬單位園地使用方式（元/平方米）（元/平方米年）園舍

10、產(chǎn)權(quán)歸屬單位1.自建2.租賃3.國(guó)有資產(chǎn)使用期限年月日至年月日止產(chǎn)權(quán)單位證明負(fù)責(zé)人簽字：年月日（公章）注：園地、園舍產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同、衡宇租賃記錄表作附件（七）附件七:園地、園舍產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同、房屋租賃登記表十五、幼兒園課程設(shè)置及改動(dòng)說(shuō)明十六、辦園經(jīng)費(fèi)來(lái)源說(shuō)明（單位：元）舉辦者出資學(xué)雜費(fèi)（分別填本年度兩個(gè)學(xué)期）銀行貸款社會(huì)捐助財(cái)政撥款其他幼兒園基本建設(shè)及固定資產(chǎn)來(lái)源說(shuō)明幼兒園日常開(kāi)支經(jīng)費(fèi)來(lái)源說(shuō)明十七、擬聘用教職工情形表教職工人數(shù)（人）合計(jì)管理人員數(shù)專(zhuān)任教師數(shù)職工人數(shù)姓名性別年齡學(xué)歷職稱(chēng)擬任職務(wù)身份證號(hào)啰一一.一一身稻不住址管理人員姓名性別年齡學(xué)歷職稱(chēng)擬任職務(wù)身份證號(hào)碼-1f任a姓名性別年

11、齡學(xué)歷職稱(chēng)擬任職務(wù)身份證號(hào)碼本頁(yè)寫(xiě)不下，可另附頁(yè)。身份證、學(xué)歷資格證明復(fù)印件作為附件（八）附件八:學(xué)校教職工身份證、學(xué)歷資格證明復(fù)印件十八、應(yīng)提交的材料目錄序號(hào)材料名稱(chēng)頁(yè)數(shù)備注1籌設(shè)批準(zhǔn)書(shū)（直接申請(qǐng)正式設(shè)立的免）附件（九）2籌設(shè)情況報(bào)告附件（十）3幼兒園章程附件（D4建筑質(zhì)量檢測(cè)合格證（驗(yàn)原件、交復(fù)印件）附件（十二）5消防驗(yàn)收合格意見(jiàn)書(shū)（驗(yàn)原件、交復(fù)印件）附件（十三）6環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告（驗(yàn)原件、交復(fù)印件）附件（十四）7食堂衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生保健意見(jiàn)（驗(yàn)原件、交復(fù)印件）附件（十五）8屬政府委托辦學(xué)的需提供承辦協(xié)議書(shū)（啟則提供）附件（十六）9屬聯(lián)合辦學(xué)的需提供合作辦學(xué)協(xié)議書(shū)（有提供）附件（十七）十九

12、、專(zhuān)家委員會(huì)意見(jiàn)參加投票情況參加評(píng)議人數(shù)其中贊成設(shè)置不贊成設(shè)置棄權(quán)綜合評(píng)議意見(jiàn)評(píng)議人員簽名簽名：年月日二十、辦學(xué)審批辦人煮：見(jiàn)經(jīng)辦人：年月日t幾°耳1杏羌R專(zhuān)女s1經(jīng)辦人:年月日教育行政部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日獲準(zhǔn)教育機(jī)構(gòu)名稱(chēng)批準(zhǔn)義號(hào)、日期1白±勺許許可證號(hào)發(fā)證日期年月日關(guān)可事項(xiàng)記證有效日期自年月日至年月日止載備案單位備案日期年月日附件九:籌設(shè)批準(zhǔn)書(shū)（直接申請(qǐng)正式設(shè)立的免）附件十:籌設(shè)情況報(bào)告附件H一：幼兒園章程幼兒園章程必須載明的事項(xiàng)：一、幼兒園的名稱(chēng)、地址；二、幼兒園辦學(xué)宗旨、規(guī)模、層次、形式等；三、幼兒園資產(chǎn)的數(shù)額、來(lái)源、性質(zhì)等；四、理事會(huì)、董事會(huì)或者其他形式?jīng)Q策機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生方法、人員構(gòu)成、任期、議事規(guī)則等；五、幼兒園的法定