大鰲鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案

1、大鰲鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見（國 發(fā)【 2011 】23 號）、中共廣東省委省人民政府關(guān)于建設(shè) 衛(wèi)生強省的決定（粵發(fā) 201515 號）以及關(guān)于印發(fā)推進 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知 （國醫(yī)改辦 20161 號） 和江門市衛(wèi)計局等 6 部門關(guān)于印發(fā)江門市進一步推進家庭 醫(yī)生簽約服務(wù)的實施意見的通知（江衛(wèi) 2016416 號）等 文件精神，江門市全面實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，構(gòu)建以 家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療模式，衛(wèi)生院逐步承擔(dān)居民健康 和醫(yī)保費用“守門人”的職責(zé)?，F(xiàn)結(jié)合我鎮(zhèn)的實際，制訂以下 實施方案。一、總體要求（一）總體思路 根據(jù)國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生

2、體制改革的部署和要求，圍 繞衛(wèi)生強省建設(shè)、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標， 堅持以維護人民群眾健康為中心，大力促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重 心下移、資源下沉，結(jié)合分級診療制度實施和全科醫(yī)生制度 建設(shè)，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。不斷豐富和規(guī)范簽約服務(wù)內(nèi)容，突出中西醫(yī)結(jié)合，增強 群眾主動簽約的意愿；建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵與外部 支撐機制，調(diào)動家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性；強化家庭 醫(yī)生團隊建設(shè)，為開展簽約服務(wù)提供人才保障；完善上下聯(lián) 動機制， 促進基層首診、 分級診療， 為群眾提供綜合、 連續(xù)、 協(xié)同的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，增強人民群眾獲得 感，減輕群眾醫(yī)療費用負擔(dān)， 逐步構(gòu)建科學(xué)合理就醫(yī)新秩

3、序。（二）工作目標1、2017 年 9 月底前，精準扶貧對象、計劃生育特殊家 庭簽約服務(wù)率 100% 完成。 2017 年底前， 普通居民家庭醫(yī)生 簽約服務(wù)覆蓋率目標爭取達到 100% ；65 歲以上老年人、慢 性病患者（高血壓、糖尿病、肺結(jié)核患者、嚴重精神障礙等 患者）、 0 6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人、低保戶等重點或特 殊人群簽約服務(wù)覆蓋率目標爭取達到 100% 以上。2、至 2020 年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全鎮(zhèn)常住人群， 形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 全覆蓋。二、工作原則（一）堅持“簽約服務(wù)”原則。簽約雙方要明確各自應(yīng)承 擔(dān)的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等事項，通過簽訂協(xié)議

4、實現(xiàn)居民與家 庭醫(yī)生的責(zé)任契約關(guān)系，逐步形成健康管理的良性互動。（二）堅持“規(guī)范服務(wù)”原則。按統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī) 范和服務(wù)包內(nèi)容，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心，認真履行合同，為居 民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和個性化健康管理等服務(wù)。（三）堅持“團隊協(xié)作”原則。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)由大鰲鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建團隊方式提供，并動員社會參與，進行多方協(xié) 調(diào)，形成契約式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好氛圍。（四）堅持“宣傳引導(dǎo)”原則。做好政策宣教，引導(dǎo)居民 選擇與家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約。三、工作保障（一）成立大鰲鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長:葉長新鎮(zhèn)委書記常務(wù)副組長：梁銘深鎮(zhèn)委副書記副組長:盧長安副鎮(zhèn)長成員:黃偉強鎮(zhèn)衛(wèi)生和計劃生育

5、局局長肖衍泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長馮群光新村委會書記劉群勝百頃村委會書記黃潤秋南沙村委會書記梁仕金深落村委會書記黃金海新地村委會書記黃桂文十圍村委會書記盧業(yè)群二十八村委會書記龐蒙奕大鰲村委會書記吳社沛新聯(lián)村委會書記梁丙添大鰲尾村委會書記陳北權(quán)沙頭村委會書記霍橋海東升村委會書記黃長玲東風(fēng)村委會書記盧潤森東衛(wèi)村委會書記馮啟興安生村委會書記吳惠明大八頃村委會書記黃北榮大鰲社區(qū)居委會書記領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在大鰲鎮(zhèn)衛(wèi)生院，肖衍 泉同志兼任辦公室主任，楊新球同志負責(zé)具體事宜。主要負 責(zé)協(xié)調(diào)、監(jiān)管簽約服務(wù)日常工作開展，提出改進措施，確保 工作任務(wù)按時推進、按質(zhì)按量完成。（二）組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊 大鰲鎮(zhèn)

6、衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊由責(zé)任家庭醫(yī)生（隊長）、衛(wèi)生站醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、公衛(wèi)（防保）科人員 和責(zé)任護士組成，條件成熟時加入上級合作醫(yī)院專家、各村 （居）衛(wèi)計專干、民政干部、婦女主任（團員、義工）為家 庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊成員，按網(wǎng)格化管理要求，共組建 17 個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，每個團隊管理 1 個村（居），具體人 員組成見附件。四、工作內(nèi)容（一）簽約服務(wù)對象 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面向大鰲鎮(zhèn)戶籍或居住半年以上非 戶籍居民，服務(wù)人群可分三類：1. 重點人群：主要指 65歲及以上老年人、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙、0 6歲兒童、孕產(chǎn)婦、肺結(jié)核患者等。2. 特殊人群：孤寡老人、殘疾人、低保戶、精

7、準扶貧對象、計劃生育特殊家庭、轉(zhuǎn)業(yè)（退伍）軍人、軍烈屬優(yōu)撫對 象等。3. 普通人群：除上述人群之外的一般人群。（二）簽約時間以簽訂簽約服務(wù)協(xié)議書為標志，期滿后一般自動續(xù)約，如果簽約對象另選家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的則安排在每年第四季度內(nèi)簽訂次年的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，并辦妥相 關(guān)手續(xù)。未在此段時間內(nèi)辦理簽約服務(wù)手續(xù)的，簽約服務(wù)以 該年度實際服務(wù)月計算，并在下一年度調(diào)整至第四季度辦理 續(xù)約手續(xù)。（注：2017年家庭醫(yī)生簽約有效期為簽約時間 至2018年12月31日，2019年度家庭醫(yī)生簽約在 2018年 10月1 日 12月31日時間段完成，以后類似）。（三）簽約服務(wù)費用2017年為免費簽約，20

8、18年1月1日起為有償簽約，簽約服務(wù)費為36元/年人，簽約服務(wù)費在服務(wù)年度前一年的12月15日前繳付（如：2018年的簽約服務(wù)費要在 2017年 12月15日前付清）。簽約服務(wù)費我鎮(zhèn)主要以以下四個途徑解決:1. 計劃生育特殊家庭、精準扶貧對象的簽約服務(wù)費用由 鎮(zhèn)府解決。2嚴重精神障礙患者、優(yōu)撫對象、孤寡老人、殘疾人、 低保戶等重點人群簽約服務(wù)費用由各村（居）委會負責(zé)。3. 除上述人群以外的普通人群的簽約服務(wù)費建議由村委 會負責(zé)統(tǒng)籌支付（居委會居民的簽約服務(wù)費由簽約者本人支 付）。4. 居住半年以上的非戶籍人口的簽約服務(wù)費由簽約者本 人支付。（四）簽約服務(wù)內(nèi)容家庭醫(yī)生團隊要以維護和促進居民健康為

9、中心，將基本 醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機整合，利用居民健康檔 案，為不同人群提供有針對性、防治結(jié)合、持續(xù)有效、綜合、個性化的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)， 簽約家庭醫(yī)生可以享受如下服務(wù)：1、免費建立個人健康檔案（電子），實行動態(tài)化管理， 及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2、為簽約居民提供免費健康咨詢服務(wù)。3、為簽約的65歲及以上老年人、高血壓患者、糖尿病 患者、孕產(chǎn)婦、0 6歲兒童、嚴重精神障礙患者、肺結(jié)核患 者按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）的要求提供 全程健康管理服務(wù)。65 歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容 ：免費每年提供生活方式和 健康狀況評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識 1 次，根據(jù)不同體質(zhì)

10、從情志調(diào) 攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、穴位保健等進行中醫(yī) 藥保健指導(dǎo)；提供體格檢查 1 次；提供常規(guī)輔助檢查（含血 常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、肝功能、腎功能、血脂、心電圖、 腹部 B 超檢查） 1 次；告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)的健康 指導(dǎo)。高血壓患者服務(wù)內(nèi)容 ：每年提供免費體格檢查 1 次；免 費測量血壓，免費提供隨訪 4 次，并進行健康指導(dǎo) 4 次。糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容 ：每年提供免費體格檢查 1 次；免 費提供空腹血糖檢測 4 次（每季度 1 次）；免費提供隨訪并 進行健康指導(dǎo) 4 次。孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容 ：孕 13 周前為孕婦建立母子健 康手冊 ，進行孕期健康教育和指導(dǎo)， 提供常規(guī)輔

11、助檢查 （婦 科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能和乙型肝 炎（首次產(chǎn)檢）；為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪 2 次（孕 16 20 周和孕 21 24 周各 1 次）；督促孕晚期孕婦隨訪 2 次 （孕 28 36 周和孕 37 41 周各 1 次）；為產(chǎn)婦出院后 1 周提供產(chǎn)后訪視 1 次；督促產(chǎn)婦在產(chǎn)后 42 天到分娩機構(gòu)檢 查。0 6 歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容 ：為 06 歲兒童建立母子 健康手冊并進行常規(guī)預(yù)防接種，為出院 7 天后新生兒提供家庭訪視1次；為滿月新生兒提供健康管理1次，為0 3歲嬰幼兒提供健康管理共 8次；提供3次免費血常規(guī)檢測， 半歲、1歲時開展中醫(yī)摩腹和捏脊，1歲半、2歲時

12、開展按揉 迎香穴、足三里穴，2歲半、3歲開展按揉四神聰穴，并傳 授給家長。為4 6歲兒童提供健康管理 3次，其中每年提 供1次體格檢查、血常規(guī)檢測、視力篩查，并進行生長發(fā)育 評估等。嚴重精神障礙患者服務(wù)內(nèi)容： 為患者提供1次全面評估， 每年提供4次隨訪并進行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可并 本人（或監(jiān)護人）同意的情況下進行免費健康體檢1次（含血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。肺結(jié)核患者服務(wù)內(nèi)容： 為患者提供1次全面健康評估， 提供隨訪服務(wù)并進行健康指導(dǎo)。4、簽約居民在所簽約的家庭醫(yī)生處就診，簽約年度內(nèi)免收一般診療費4-8次（根據(jù)政策落實情況最多減免40至80 元）。5、簽約居民可優(yōu)先在簽約家庭醫(yī)生

13、處享有上級醫(yī)院（二、三級醫(yī)院）專家門診預(yù)約、大型儀器設(shè)備檢查預(yù)約、 根據(jù)病情需要的轉(zhuǎn)診服務(wù)。6、慢性病（特種?。┗颊呖上硎茚t(yī)保目錄內(nèi)規(guī)定藥品、 數(shù)量傾斜政策，在符合處方管理規(guī)定的情況下，處方藥量最 多可一次性開具一個月的藥量。7、優(yōu)先為符合建立家庭病床條件的簽約居民提供家庭病床上門服務(wù)（家庭病床相關(guān)費用按社保局規(guī)定結(jié)算）。8、在確保醫(yī)療安全及相互理解信任條件下，簽約年度 內(nèi)免費為簽約居民中行動不便且確有需求的老年人、殘疾人 提供4次上門出診服務(wù)（不提供靜脈注射服務(wù)）。（五）簽約方式分散簽約：由各村（居）干部進行宣傳發(fā)動，每戶發(fā)放致大鰲鎮(zhèn)居民的一封信和大鰲鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團隊 簽約服務(wù)協(xié)議書，每

14、戶在協(xié)議書上填寫好您選擇的家庭醫(yī) 生姓名（如果有孕產(chǎn)婦的家庭要加上婦產(chǎn)科醫(yī)生）、對照戶 口本填寫家庭成員信息，仔細核對身份證和手機號碼無誤 后，交給村干部或簽約團隊醫(yī)護人員核對相關(guān)信息。集體簽約：由村委會干部和負責(zé)該村的醫(yī)院團隊共同商 議，決定簽約地點以及簽約日期和時間段（上午、下午、晚 上），由村干部通知集體簽約對象，每個家庭派一名溝通能力強的代表，帶上戶口簿和家庭成員的電話到各村（居）指定地點進行簽約。上門簽約：對于行動不便的可以提供上門簽約服務(wù)。2017年各村（居）的簽約活動時間：8月23日-11月30日，各村居務(wù)必在12月10日完成居民簽約。五、工作實施及績效考核（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，是建立分級診療模式的關(guān)鍵切入點，是實現(xiàn)基層 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重大舉措。各相關(guān)部門及各村居要 發(fā)揮集中領(lǐng)導(dǎo)的優(yōu)勢，集中宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策， 動員本村村民積極參加。鎮(zhèn)衛(wèi)生院要合理配置醫(yī)療骨干力量 組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，明確職能分工，積極開展簽約 服務(wù)工作。（二）營造良好氛圍家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項新生事物，包