危重病人中醫(yī)護理常規(guī)

1、危重病人護理常規(guī)一、危重病人基礎護理常規(guī)二、昏迷（神昏）患者護理常規(guī)三、休克（脫證）患者護理常規(guī)四、腦疝護理常規(guī)五、喘息性支氣管炎（肺炎喘嗽）護理常規(guī)六、氣管切開患者護理常規(guī)七、氣管插管患者護理常規(guī)八、使用呼吸機患者護理常規(guī)九、深靜脈置管患者護理常規(guī) 十、 胸腔閉式引流護理常規(guī) 十一、（血）氣胸護理常規(guī) 十二、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī) 十三、癲癇（巔疾）持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī) 十四、上消化道大出血（吐血證）護理常規(guī) 十五、呼吸衰竭（肺脹）護理常規(guī) 十六、心力衰竭（心衰?。┳o理常規(guī) 十七、急性腎衰竭（虛勞）護理常規(guī)一、危重病人基礎護理常規(guī)1. 熱情接待病人：將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空

2、氣新鮮，根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào) 節(jié)病室內(nèi)溫、濕度；介紹主管醫(yī)師、護士，介紹就診環(huán)境及設施的使用方法。介紹休息時間及 相關制度。2. 及時評估：包括基本情況、主要癥（征）狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。3. 急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用 氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極 術前準備等4. 臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰

3、幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜 床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設置備用狀態(tài)。5. 嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpQ、CVP末梢循 環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。（ 1）注意治療效果及藥物不良反應等，發(fā)現(xiàn)異常，緝私報告給醫(yī)師（ 2）保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止 逆行感染。隨時檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。（3）對診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物。（4）及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，采取相應的護理措施

4、6遵醫(yī)囑給藥：實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。7保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌 腸。8. 視病情予以飲食護理： 保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予 以外周靜脈營養(yǎng)。9. 基礎護理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手 足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護理每日 2次；尿道口護理每日 2次；氣管切開護理每日 2次；注意眼的保護。 保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。做好呼吸咳嗽訓練，每 2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助

5、分泌物排出。 加強皮膚護理，預防壓瘡。10. 情志護理： 及時巡視、關心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人 信任、家屬的配合和理解。、昏迷（神昏）患者護理常規(guī)因多種病癥引起心腦受邪，竅絡不通，神明被蒙所致。以神志不清、不省人事為 主要臨床表現(xiàn)神昏不使一個獨立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見的癥狀之 一。病位在腦。觀察要點1嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。2評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄 24h出入量，為指導補液提供依據(jù)。4注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。5. 心理社會狀況

6、6. 辯證：閉證（陽閉、陰閉） 、脫證護理要點呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。建立并保持呼吸道通暢：患者取仰臥位，去枕，舉頜仰額位。有嘔吐者頭偏向一側，以防窒 息。隨時吸出咽喉部分泌物及痰延。中暑昏迷患者，應將其放置在陰涼通風的病室；煩躁不安者，加床檔或用約束帶妥善約束， 防止發(fā)生意外；有義齒者應取下；4. 抽搐者用牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷。5. 四肢厥冷者，注意肢體的保暖，防止凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能位，定時翻身6. 保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量 ,注意治療效果及藥物不良反應等， 。7. 保持肢體功能位，定期給予肢體

7、被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。6維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促 進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。7維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清 潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。8注意安全：躁動者應加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。9預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時水溫不易超過 5

8、0 度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。10預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每12h翻身一次。11眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用 眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。（三）情志護理1. 患者若清醒時，易產(chǎn)生恐懼、緊張、求生等心理變化，2. 應為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的治療與康復氛圍，避免不良的精神刺激（四）臨證（癥）施護1. 氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應遵醫(yī)囑給與吸氧，隨時吸出氣道的分泌物2. 神昏高熱者，遵醫(yī)囑給與針刺治療3. 脫證亡陽者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖4。突然昏迷、口噤手握、牙關緊閉、

9、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴5. 譫語狂躁者、大便秘結者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時灌腸6. 尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導尿術（五）健康教育1根據(jù)自身的具體情況，采取適當?shù)捏w育鍛煉，取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意 識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。2心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信 心。3. 避免各種誘發(fā)因素，平素起居有常，作息定時，避免過勞4. 注意飲食調(diào)整， 做到飲食有節(jié)， 進食清淡， 營養(yǎng)豐富， 易消化之食物， 忌食肥甘、 油膩、 生冷、 煙酒之品。保持大便通暢5. 之際防治有關的感染性疾病； 加強原發(fā)性如高血壓、 動

10、脈粥樣化癥、 糖尿病等的治療； 避免藥 物中毒，預防中暑、燙傷等意外。4三、休克（脫證）患者護理常規(guī)因邪毒侵擾，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽互不維系所致。以突然汗出、目合口開、二便自 遺、脈微欲絕未主要臨床表現(xiàn)。病位在心、腦、經(jīng)絡、氣血。觀察要點1嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、 心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降 2030mmHg、氧飽 和度下降等表現(xiàn)。2嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。注意保暖患者取平臥位，

11、頭偏向一側， 保持氣道通暢。3密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。4觀察中心靜脈壓（CVP、的變化。5嚴密觀察每小時尿量，是否/30 ml / h;同時注意尿比重的變化，準確記錄出入量，患者 6 小時無尿，注意檢查是否尿潴留，尿閉著應及時報告醫(yī)師6注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7. 密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。護理要點取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。做好一

12、切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。4需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺 血及細胞代謝障礙。 當呼吸衰竭發(fā)生時， 應立即準備行氣管插管， 給予呼吸機輔助呼吸。 對 實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規(guī)護理。6. 嚴格按醫(yī)囑用藥，中藥湯劑宜溫服7. 留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h 出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄?；颊呙?24 小時尿量少于 500ml 時，立

13、即報告醫(yī)師，配合處理。8. 保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。9. 做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。10. 病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。11. 做好患者及家屬的心理疏導。12. 嚴格交接班制度： 交接班時要將患者的基礎疾病、診治經(jīng)過、 藥物準備情況、 患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。飲食護理1 飲食宜營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)2 病情好轉后，選擇營養(yǎng)豐富，以消化的流食或半流食5（四）情志護理1 患者元氣已弱，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)2 做好患者家屬的權威工作，關心患者（五）臨

14、證（癥）施護1. 四肢不溫，汗出者，可與四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑給與參附湯或艾灸2. 高熱，遵醫(yī)囑給與十宣放血或針刺退熱3. 喉中痰鳴，喘促痰厥者，即使吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧（六）健康指導1 注意保持心情舒暢，避免情志過激2 根據(jù)自身情況適當參加體育鍛煉3 久病初愈， 應注意生活起居有常， 避免過勞。 隨氣候變化增減衣被， 注意保暖， 防止正虛邪襲， 變生他證4 養(yǎng)成良好的飲食習慣，忌食生冷、油膩之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食5 積極治療原發(fā)病，按時服藥，定期復查。9四、腦疝護理常規(guī)在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱 骨的生理孔道，弓I起嵌頓時就叫做

15、腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、 海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。觀察要點1密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及 患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmHO持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀， 應警惕是腦疝前驅(qū)期。2意識觀察：評估 GLS意識障礙指數(shù)及反應程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。4生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，

16、呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。 護理要點急救護理立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫 水作用。協(xié)助做好手術準備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素： 迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎 等加重缺氧； 保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注； 保持良好的搶救環(huán)境， 解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當?shù)陌踩胧员ＷC搶救措施的落實； 高熱、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等

17、因素均可進一步促使顱內(nèi)壓升高，應予以重視。昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加 重顱內(nèi)壓增高。對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。 嚴格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。2術后護理與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記 錄，了解手術經(jīng)過。體位：術后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高1

18、530，每2 h更換體位1次。術后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響 腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。準確執(zhí)行脫水治療，記錄 24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。呼吸道護理： 保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異 昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸； 鼻飼者注射前抬高床頭 15,以防食物返流入氣管引起肺部感染； 常規(guī)氧氣吸入 35天，氧流量24 L/min。 人工氣道護理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開， 防止感染； 氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥

19、等。 加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，弓I流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組 織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 C35 C）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監(jiān)測體 溫，加強皮膚護

20、理。飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。3.大便護理：長期臥床、進流食者易致便秘。多喂水；腹部順時針環(huán)形按摩每日2次，以促進腸蠕動；3日以上未解大便者，可適當口服緩瀉劑，如番瀉葉或使用開塞露，或用肥皂液灌腸38C）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。十三、癲癇(巔疾)持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復者。屬內(nèi)經(jīng)的胎病” 巔疾” 癇厥”等。又有癇證”癲癇”癲癇”羊癇風”等別名。觀察要點1. 密切

21、觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。2. 監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3監(jiān)測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察 呼吸、心跳、血壓等情況。4觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。護理要點.了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2急性發(fā)作期護理保持呼吸道通暢，嚴防窒息：迅速使病人就地平臥，頭偏向一側，解開領扣、褲帶，取掉義齒，置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。(2

22、) 急刺或指掐人中、合谷、涌泉等穴，以醒神開竅。(3) 給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行 氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。()防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體，以免造成骨折、肌肉撕裂及關節(jié)脫位。抽搐停止前，護士應守護床邊觀察，并保護病人；按壓時注意力量強度，防止關節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。控制發(fā)作：配合醫(yī)生進行各種藥物治療。如實證者靜滴清開靈注射液；虛證者靜滴參附注射液等；或使用抗癲癇藥，如苯妥英鈉、苯巴比妥、麥蘇林等。密切觀察病人意識、呼吸、心 率、血壓的變化。嚴格記錄出入

23、量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫(yī)師。藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、 心力衰竭、急性肺水腫而死亡， 應嚴密監(jiān)護， 采取積極措施降溫。(8) 發(fā)作時禁止喂食、灌水，以防食物和水進入呼吸道引起吸入性肺炎。女口24小時不能進 食者，應插胃管鼻飼。(9) 發(fā)作持續(xù)不解者，?？梢驗楹粑⒀h(huán)衰竭和電解質(zhì)紊亂等而危及生命，故應高度重視， 積極配合醫(yī)生搶救。如按醫(yī)囑靜脈快速滴入脫水劑、給予氧氣吸入等。同時密切觀察病情變化，加強口腔、皮膚、大小便等基礎護理，防止繼發(fā)感染和發(fā)生褥瘡。(三)臨證護理(1) 病室內(nèi)保持安靜，物品擺設靠邊，光線不

24、宜太亮，保持適宜溫度，避免寒熱太過。床旁 備急救設備和藥物。(2) 保證充足睡眠和休息，避免勞累。尤其發(fā)作后，應臥床休息至體力完全恢復。臥床時應設 床欄保護，防止發(fā)作時追床損傷。床墊與枕頭不宜過軟、過大，防止發(fā)作時口鼻被堵和損傷腰椎。出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。( 3)保持情緒穩(wěn)定，避免七情所傷。病人因長期反復發(fā)作和恐懼、焦慮、悲觀、自卑，精神 負擔加重，故應加強情志護理，協(xié)同家屬做好鼓勵、疏導、勸說工作，使其消除思想顧慮。( 4)向病人及家屬介紹本病的有關知識，以使在發(fā)作間歇期知道如何避免誘因，減少發(fā)作。( 5)注意觀察病人神志、面色、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、發(fā)作程度、伴隨癥狀等，詳細記

25、錄。 癇癥發(fā)作前有先兆表現(xiàn)，應密切觀察，若病人出現(xiàn)眩暈、胸悶、嘆息時，應即安置臥床休息， 并報告醫(yī)生處理。(6) 心脾兩虛者，便溏時注意肛周皮膚護理。(7) 體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。(8) 服藥要求：按時服藥，不能間斷。(9) 口腔護理： 3 次/ 日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。(10) 留置胃管：第 2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38C流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應激性潰瘍的發(fā)生。(11 )預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。(四) 健康教育( 1 )患者生活要有規(guī)律，

26、按時作息，保證足夠的睡眠，保持二便通常，避免過度疲勞、便秘、 停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時， 隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。( 2 )患者和家屬都要正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀情緒，避免惱怒和情志 刺激，消除恐懼和自卑心理。( 3)飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化，多食蔬菜水果。忌生冷、辛辣、肥甘、炙之品，禁煙酒。( 4)定期復查。按醫(yī)囑堅持長期、按時用藥，告知長期服藥者按時服藥及復查，切勿自行停藥 或減量。并注意有無藥物不良反應，一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī)。( 7)積極治療各種原因引起的腦部疾病，如先天性腦疾或發(fā)育異常、顱腦

27、損傷、產(chǎn)傷、腦膜 實質(zhì)性炎癥、腦血循環(huán)障礙、寄生蟲腦病等。( 8)指導病人適當?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。十四、上消化道大出血（吐血證）護理常規(guī)吐血系胃絡受傷，絡傷血溢所致，以血從口中嘔吐而出，色紅或紫暗，以夾有食物殘渣為主要 臨床表現(xiàn)。病位在脾、胃。觀察要點1. 根據(jù)患者出血原因和出血量分別安置搶救室或觀察室，避免不必要的搬動和檢查， 并保持適宜體位2. 迅速建立有效的靜脈通路，為及時輸血、輸液做好準備3嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。做好護理記錄。4. 做好口腔護理，每日用鹽水或遵醫(yī)囑給與中藥液口腔護理5. 評估出血部位、色、質(zhì)、量及出血誘因和時間；估計出血量：大便潛

28、血試驗陽性，提示出血量 5ml以上。出現(xiàn)黑便，提示出血量在 50ml 70ml甚至更多。胃內(nèi)出血量達 250ml 300ml ，可引起嘔血。柏油便提示出血量為 500ml 1000m 。6注意患者神志、面色、唇甲、舌脈及汗出等情況7觀察生命體征的變化，如出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降時，立即報告醫(yī)師，并配合搶救8. 觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。9. 觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。臨證施護1肝火犯胃之嘔血多見暴吐如涌，遵醫(yī)囑采用三腔管壓迫止血，并做好三腔管護理2吐血后用鹽水漱口，保持口腔清潔3給藥護理服藥期間，飲食不宜過涼，可配合健脾開胃之藥膳，以

29、調(diào)理脾胃，提高藥效，胃火炙盛所致吐血，服藥時宜涼服。凡中西藥同用者，間隔服用，以利觀察4飲食護理（1 ）大量吐血者暫禁食。血止后宜給半流質(zhì)飲食，忌辛辣、煎炸等動火之品；恢復期應多食蔬 菜、水果等清淡而富有營養(yǎng)的食物（2）實熱證者，可給與清熱、涼血、止血的蔬菜和水果（3）虛證者，飲食應溫熱，但出血期仍不宜過熱，食物取平性為好，血止后在補益5 情志護理安慰患者，消除其恐懼和焦慮情緒，積極配合治療與護理（三）出血期的護理保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床 旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。體位：采用頭抬高 1530,下肢抬高3045臥位。遵醫(yī)囑置入胃管，

30、用溫鹽水洗胃后，在3060min內(nèi)，用14C冰鹽水沖洗胃。床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率 100 次 /min 以下，CVP0.8 1.2kPa,尿量 25ml/h。遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應用止 血藥、制酸劑、抗菌素等。做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監(jiān)測24h尿量。2. 并發(fā)癥期的護理肝昏迷的護理： 肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。 中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。 并發(fā)肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強調(diào)定時更換體位。健康教育1. 向患者講解吐血的誘發(fā)因素，以防復發(fā)。保持樂觀情緒，避免情志過激2. 生活起居有常，注意休息，避免過勞。保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。3. 生活要規(guī)律，養(yǎng)成良好的飲食習慣，平素飲食宜清淡，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。戒煙