華西醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

1、華西醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效 益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案， 以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診 醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作， 實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo) 責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化十三項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論

2、制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療 活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 科室醫(yī)療質(zhì) 量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、 醫(yī)療護理部負責(zé)人和科主任組成， 業(yè)務(wù)院長 任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。 醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制 常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心

3、全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改 善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲 制度。（ 3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時制定措施，不斷提 高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題， 提出整改要求。（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議， 提交院長辦公會義審議。2、醫(yī)療護理部職責(zé)（1）、醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī) 療質(zhì)量進行監(jiān)

4、控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科 室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（ 3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認 后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任 者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士

5、長和科室質(zhì)控人員組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使 用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出 整改措施。（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中， 醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人素質(zhì)、 醫(yī)療 技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點。 在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、 會診制度和病例討論等把關(guān)制度， 確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1

6、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議?？凭驮\； b. 請上級醫(yī)師 診視； c. 收住院。（ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 請科主任會診 b. 收住院； c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕?病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告

7、。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6小時內(nèi)完成；首 次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8 小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和 其它所需的專科檢查。未完成的病程錄中注明原因。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn) 入、特殊治療、 病人家屬談話和簽字、 出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng) 有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

8、（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科 主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3病房主治醫(yī)師（ 1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核， 對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。 （2）新入院的普通病人要在 48小時內(nèi)進行首次查房。 除對病史和查體的補充外， 查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治 中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在

9、病歷首 頁簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬 訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（ 10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，

10、 督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房； 危重病人至少每日查房1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 1 次。（ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外， 普通病人應(yīng)有： 診斷及其診斷依據(jù)； 鑒別診斷； 治療原則； 有關(guān)方面的新進展。 未確診病人應(yīng)有： 鑒別診斷； 明確的診斷思路和方法； 擬定相應(yīng)的治療措施。 危重病人應(yīng)有： 當(dāng)前的主 要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī) 務(wù)處申請院外會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?7）組織術(shù)前和重要

11、治療前病例討論， 指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、 術(shù)后醫(yī)療工作。 重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5醫(yī)患溝通 各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權(quán)意識， 重視患者知情同意權(quán)、 知情選擇 權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過程中落實談話、 簽字、記錄、報告、實物保存等有關(guān)工作制度。不停的工作 2007-11-16 22:03 三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、 病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。 其考核內(nèi)容按過程分為：(一) 門診醫(yī)療1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護士：

12、對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。 加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。 復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：(I )、首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做 出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建議?？崎T診就診。c.收 住院。( 2)、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者： 原接診醫(yī)師應(yīng)：a.應(yīng)提請上級醫(yī)師會診，b.建議專科就診；c.收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。( 3)、第三次就診： 仍未能確診， 接診醫(yī)師應(yīng)： a. 請科主任會診 b. 收住院，

13、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(二) 、病房醫(yī)療：I 、 24 小時內(nèi)( 1)、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。( 2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。( 3)、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(4) 、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)( 1)、確診者按診療常規(guī)進行。( 2)、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后 1 周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，可請市一院專家 會診，確診者按診療計劃實施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診。(特殊 專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。4、

14、治療措施(1) 藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強抗生素的 合理使用； 用藥后注意觀察療效； 根據(jù)病情、 療效及時更改、 調(diào)整用藥方案。 注意觀察藥物的不良作用， 注意藥物間的相互作用， 注意藥物對其它臟器及其 它疾病的影響。(2) 、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。( 3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：(1) 、治愈出院，?？崎T診隨訪。(2) 、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。( 3)、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。4）、死亡 24 小時內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交（三）出院1

15、、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意 事項，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出 院。4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結(jié)”。（ 四 ） 病案歸檔凡出院病歷應(yīng)于患者出院后 5 個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上 報醫(yī)務(wù)科。注： 1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人 須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護理部職能 處室負責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨 機抽查， 按考核表內(nèi)容逐點考核， 一般每個月對每個醫(yī)療組考核 1-2 次；終未質(zhì) 量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負責(zé)考評。2分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實 情況，按合格（V）、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分為四個 級別進行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評分要求如下：1. 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為