醫(yī)療質(zhì)量檢查情況的通報

1、WOR格式醫(yī)療質(zhì)量檢查情況的通報為加強醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，11月中旬至12月上旬，我院組織各科持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量工作情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報如下一、檢查依據(jù)及內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、四川省住院病歷評定標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 （試行）、國家衛(wèi)計委醫(yī)療核心制 度要點等為依據(jù)，檢查內(nèi)容主要包括醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量、醫(yī)療重點工作落實情 況、“三合理”規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理工作等。二、主要成績從檢查情況看，絕大多數(shù)科室對推進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動及醫(yī)療重點工作的積極性 明顯提升，針對前期明查暗訪中存在的問

2、題與不足，做到認真梳理、及時整改，醫(yī)療質(zhì)量和 安全意識明顯提高，醫(yī)療核心制度得到進一步落實，臨床路徑、處方點評等重點工作進一步 推進，醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高，真正做到持續(xù)改進。（一）醫(yī)療核心制度有力執(zhí)行各科醫(yī)務(wù)人員“持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”的意識明顯增強。各科針對前期檢查中部分核心制度執(zhí)行不力的問題，加強醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)考核工作，醫(yī)務(wù) 人員對醫(yī)療核心制度掌握與執(zhí)行度有了顯著提高。1、醫(yī)師值班與交接班制度所查科室都能實行24小時在崗的三級醫(yī)師負責(zé)制，住院醫(yī)師擔(dān)任第一線的具體工作，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、能切實履行各自的職責(zé)。部分科室努力克服值班人員不足的情況，醫(yī)務(wù)人員主動加班，杜絕了由值

3、班問題帶來的醫(yī)療隱患。專業(yè)資料整理值班醫(yī)師能認真履行職責(zé)，重點病人床前交接，急診病人及時診查，病區(qū)病房認真巡視，交班報告認真書寫等均基本到位。藥劑科、檢驗科、輸血科、B超室、影像科等科室均建立了24小時備班制度。2、三級醫(yī)師查房制度各科上級醫(yī)師能做到患者入院 48小時內(nèi)首次查房，病危病人 24小時查看，急、危搶救 病例隨到隨看；對于手術(shù)病人，大多數(shù)手術(shù)者能于手術(shù)前一天和手術(shù)后三天內(nèi)密切觀察病人 病情變化?？浦魅位蛑魅吾t(yī)師對新入院、重危病人的診斷和治療計劃能認真審查，由科主任或 審定，同時，科主任能認真檢查醫(yī)療、護理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況。主治醫(yī)師能做到每日查房一次，每周查房時間固定，對本

4、組重危疑難病人、新入院病人，診斷未明、治療效果不佳的病人，能做到重點檢查，及時制定，調(diào)整、完善治療方案。在查房中，能注 意檢查住院醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并及時修改病歷。住院醫(yī)師普遍做到巡視一般病人 的同時，重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，查看化驗報告單、分析檢 查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；絕大部分住院醫(yī)師能按照規(guī)定每天上午、下午各查房一次，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄，并向上級醫(yī)師匯報；對于新入院的一般病員能在 2小時內(nèi)查看病員；上級醫(yī)師認真修改下級醫(yī)師 書寫的病歷，并簽字。3、會診制度各科在本病區(qū)或本

5、科內(nèi)會診，能由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)、本科的醫(yī)護人員參加?？崎g會診做到由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或科主任同意后填送會診單。一般性科間會診，應(yīng)邀科室能在當(dāng)天內(nèi)派醫(yī)師前往會診，并及時將會診意見記錄在會診單上。檢查時，模擬急診科病人急會診，查閱重癥病人住院病歷急會診單，絕大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)邀醫(yī)師能在10分鐘內(nèi)到達會診科室。大部分會診能按規(guī)定，由申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右角寫明“全院會診”字樣，有醫(yī)務(wù)科牽頭負責(zé)組織，應(yīng)邀科室由高年資主治醫(yī)師以上參加，會診結(jié)束后能及時書寫全院會診意見。4、危重病人搶救制度各科對危重病人就診實行首診負責(zé)。醫(yī)護人員能比較

6、熟練地掌握各種急救設(shè)備使用及搶救常規(guī)，切實做到急病人所急。各種搶救、治療設(shè)備及基本設(shè)施基本齊全，實行專人保管、定期檢修，滿足搶救工作需要。急救藥品能定期檢查，及時補充更換。絕大部分搶救記錄在搶救后6小時內(nèi)完成。疑難危重病例討論基本規(guī)范，記錄完整。5、手術(shù)安全核查制度絕大部分科室均能由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士核查。能為手術(shù)患者配戴標(biāo)有患者身份識別信息的標(biāo)識。手術(shù)安全核查有手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共 同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表?；径寄馨匆髮嵤┦中g(shù)安全核查的內(nèi)容及流程， 麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前，按手術(shù)安全核查表依次核對。術(shù)中用藥、 輸血的核查，能由麻

7、醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護 士與麻醉醫(yī)師共同核查。各項核心制度執(zhí)行較好，管理較規(guī)范的科室是：外科、婦產(chǎn)科（二）病歷處方質(zhì)量顯著提高本次所查病歷均為手術(shù)等病例，并隨機抽取100張門診處方進行檢查。從檢查的情況來看，各科非常重視醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量，加強了病歷、處方質(zhì)量的管理。以提高病案質(zhì)量為切入點，明確責(zé)任，狠抓衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)與落實，加強了病歷書寫的質(zhì)量控制，醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷的自覺意識明顯加強。所查的大部分病歷書寫工整、無明顯涂改痕跡，格式規(guī)范、無漏項，上級醫(yī)師審核簽名及時準(zhǔn)確，三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論等核心制度在病

8、歷中得到較好的落實。檢查 過程中發(fā)現(xiàn)較多優(yōu)秀病歷，書寫規(guī)范、字體工整、項目填寫俱全、核心制度落實到 位，醫(yī)囑改變記錄及病情變化記錄完全、詳細，得到檢查專家的一致認可。病歷處 方質(zhì)量較好的有外科、婦產(chǎn)科。（三）醫(yī)院感染管理進一步加強自今年8月份縣衛(wèi)健局組織對全縣一級以上醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明查暗訪后，各 科針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，對照近期出臺的醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程等，認真梳理、落實整改。1、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，工作有序推進。醫(yī)院院長作為感染管理第一責(zé)任人，從全 國多起重大醫(yī)院感染事件中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，法律意識、責(zé)任意識明顯增強。主要體 現(xiàn)在日常會議上的反復(fù)強調(diào)、對醫(yī)院感染重點部門的加大投

9、入、將感染管理工作納 入全院醫(yī)療質(zhì)量管理及考核內(nèi)容等方面。我院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，感染管理職能部門考 核力度大，有效保證了感染管理工作質(zhì)量。2、重點部門、重點部位感染管理質(zhì)量持續(xù)提高。大部分感染管理重點部門流 程、布局、設(shè)施符合感染管理要求。3、隔離與防護工作得到了重點關(guān)注。絕大多數(shù)科室均能按相關(guān)規(guī)定配備防護 用品并正確使用。各科均制定職業(yè)暴露處理流程及報告制度，部分科室對發(fā)生職業(yè) 暴露的人員評估后免費注射乙肝高效價免疫球蛋白，并進行血液檢查隨訪，使職工 的健康安全得到保障。4、醫(yī)院感染管理知識與技能全員專業(yè)培訓(xùn)效果顯著。檢查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)科 室被考核的醫(yī)務(wù)員工職業(yè)安全防護、醫(yī)院感染暴發(fā)、衛(wèi)生洗手等

10、應(yīng)知應(yīng)會掌握情況 良好。知識與技能培訓(xùn)形式多樣、收效顯著，堅持每季一期醫(yī)院感染管理知識培 訓(xùn)，有效普及感染管理知識。（四）醫(yī)療重點工作進一步推進。所查科室針對前期明查暗訪中存在的不足，按照要求，加大各項醫(yī)療重點工作 的推進力度、積極實施臨床路徑管理工作，落實醫(yī)院投訴管理、處方點評工作等， 各項工作有序開展。1、關(guān)于臨床路徑管理試工作。所查科室均建立了臨床路徑、工作領(lǐng)導(dǎo)小組、 質(zhì)控管理組、科室實施小組等組織、，組織分工明確，職責(zé)清晰。結(jié)合本院實際， 科學(xué)編制試點病種的實施性臨床路徑，同時開展臨床路徑實施結(jié)果的評估和評價工 作。3、關(guān)于醫(yī)院投訴管理工作。我院能認真落實衛(wèi)生部醫(yī)院投訴管理辦法（試行）

11、和省衛(wèi)健委醫(yī)院投訴管理實施細則（試行），建立了醫(yī)療質(zhì)量安全管理相結(jié)合的管理責(zé)任制度，成立了醫(yī)患糾紛處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定了專門科室統(tǒng)一承 擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作，制訂并完善了重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，建立臨 床、護理、醫(yī)技、后勤等部門的溝通制度，加強了溝通協(xié)調(diào)，提高投訴處理工作效 率。嚴格落實“首訴負責(zé)制”，認真調(diào)查，及時將處理意見反饋給投訴人，并做好 投訴登記工作。執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故報告制度，及時上報。4、關(guān)于處方點評工作。衛(wèi)生部醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）轉(zhuǎn)發(fā)后，我院認真研究、建立了在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的處方點 評專家組和工作小組，在原有工作的基礎(chǔ)上結(jié)合

12、規(guī)范要求，積極開展處方點評工 作。四、主要存在問題（一）核心制度有待進一步落實雖然經(jīng)過整改與持續(xù)改進，核心制度執(zhí)行情況有了明顯的改善，但是檢查中仍 然存在不足之處，前期檢查中發(fā)現(xiàn)的一些問題依然存在。三級查房流于形式，上級 醫(yī)師查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導(dǎo)意義不大。對住院病人病史、病情、治療 情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡漠。交接班記錄不及時、不完整，過于簡單，流于形式。有會診醫(yī)囑卻無會診記錄單，部分醫(yī)院的全院會診例數(shù)偏少。急診室人力配備不到位、管理不嚴，急診救治能力有待提高。醫(yī)護人員“三基”訓(xùn)練需進一步強化，現(xiàn)場考核急救操作技能、急救儀器使用、常見急診的處置等，少數(shù)醫(yī)護

13、人員操作不熟練、應(yīng)急處置程序和方法不當(dāng)、基本救治知識回答不全面。（二）病歷處方質(zhì)量有待提高病歷處方質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)要求存在差距，主要表現(xiàn)為書寫不規(guī)范和醫(yī)療核心制度落 實不到位。1、對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。較多病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，部分缺少鑒別診斷內(nèi)容。2、核心制度的落實不夠到位，病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，主治以上醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導(dǎo)意義；部分危重及疑難病人缺少搶救或討論記錄，個別二級手術(shù)等缺 少審批單。3、此次檢查中發(fā)現(xiàn)較普遍存在的重度缺

14、陷現(xiàn)象，必須盡快加以改進和規(guī)范，上級醫(yī)生查房內(nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；應(yīng)以科室為單位的術(shù)前討論存在“組內(nèi)討論”或23人發(fā)言記錄，且討論內(nèi)容簡單，不合乎規(guī)范要求；非患者本人簽名的各類同意書缺少授權(quán)委托書或者受委托人員的身份證明。（三）醫(yī)院感染管理能力仍待提升。所查醫(yī)院對感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等執(zhí)行力度不一，落實情況不平衡。檢查中反映的部分問題，需進行有效督查并及時整改。1、醫(yī)院感染重點部門的投入和督查力度有待加。感染重點部門的醫(yī)務(wù)人員編制普遍不足，有的醫(yī)院差距較大。少數(shù)醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施與用品不能滿足實際需要。部分科室對衛(wèi)生部消毒供應(yīng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實不到位，如包布除

15、四邊外仍有縫線，閉合式包裝未使用U形架、籃框、專用膠帶，仍使用棉繩包扎等。部分重點科室的器具未實行集中清洗、包裝、消毒、滅菌，相關(guān)質(zhì)量不能有效保證。極少數(shù)科室感染管理不規(guī)范，基礎(chǔ)管理工作不到位，不能達到醫(yī)院感染管理的有效質(zhì)控。2、隔離與職業(yè)安全防護工作有待加強，未對重點部門或人群提供免費預(yù)防接種如乙肝疫苗。對職業(yè)暴露后員工未提供必要的免疫接種及跟蹤。少數(shù)科室隔離標(biāo)識不規(guī)范，隔離措施落實不到位。3、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的培訓(xùn)與落實有待強化。檢查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)科室未將江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)等作為今年醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)與工作落實的重點，存在滯后現(xiàn)象。部分被考

16、核的醫(yī)務(wù)員工對醫(yī)院感染管理基本知識與技能掌握不全。部分感染管理工作未參照省廳醫(yī)院感染管理SOP執(zhí)行。(四)醫(yī)療重點工作仍需進一步推進1、臨床路徑管理工作推進不深入。大部分科室雖然已經(jīng)按照要求制定了臨床路徑實施方案，但沒能結(jié)合各科的實際情況進行修改和細化，而且臨床科室積極性相對不高，很多病種并沒能得以實施或只開展了少數(shù)幾例。實施臨床路徑時，沒有按衛(wèi)生部的要求與患者簽署知情同意書，均沒有使用患者版臨床路徑。檢查中還發(fā)現(xiàn)少數(shù)試點科室尚未開展此項工作。2、處方點評管理工作有待加強。處方點評內(nèi)容局限于處方的書寫格式，缺少合理用藥評價內(nèi)容，未定期對點評內(nèi)容進行通報。多數(shù)科室尚未對住院病歷醫(yī)囑開展點評工作。五、下一步工作要求各科要充分認識到活動的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，落實相關(guān)舉措，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。1、各科要高度重視醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、“三合理” 規(guī)范，加強“三基三嚴”訓(xùn)練，強化醫(yī)學(xué)文件書寫規(guī)范的培訓(xùn)與落實，加大病歷、 處方質(zhì)量考核力度，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)