降階梯思維在急診中的運(yùn)用技巧

1、 急診的降階梯思維 常見急診設(shè)置常見急診設(shè)置2022-1-72觀察室?？撇》繐尵仁襂CUICU影影 像像檢檢 驗(yàn)驗(yàn)掛號 分診120 急診醫(yī)師必須具備的能力急診醫(yī)師必須具備的能力-全面分析能全面分析能力力 擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限 擺脫依賴性思維的局限擺脫依賴性思維的局限 擺脫單一醫(yī)學(xué)模式的思維局限擺脫單一醫(yī)學(xué)模式的思維局限l 打破科室界限打破科室界限l 采取否定式思維采取否定式思維l 廣泛考慮社會因素及心理因素廣泛考慮社會因素及心理因素2022-1-73 急診醫(yī)師必須具備的強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識急診醫(yī)師必須具備的強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識2022-1-74 急診醫(yī)師必須具備的能力急診醫(yī)

2、師必須具備的能力-敏銳的觀察敏銳的觀察力力 1、善于觀察病人的病情輕重 2、善于觀察病人的病情真?zhèn)?3、善于觀察病人及家屬的要求 4、善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度 5、善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度 6、善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)系2022-1-752022-1-76急診醫(yī)師必須掌握技能急診醫(yī)師必須掌握技能 急診的任務(wù)急診的任務(wù) 7急診科特點(diǎn) 急診科診斷和處理的順序不同于其他專科。 急診病人病情特點(diǎn)是： （1）發(fā)病急，變化快：無論是急性病還是慢性病急性發(fā)作，均以急為特點(diǎn)。急診醫(yī)生應(yīng)迅速判斷，及時救治，充分體現(xiàn)“時間就是生命”8 （2）隨機(jī)性和不可預(yù)測性強(qiáng)： 急診醫(yī)師不能預(yù)見下一位病人是哪

3、個系統(tǒng)或器官疾病以及其輕重程度；9 （3）病情復(fù)雜： 急診醫(yī)學(xué)包含了各醫(yī)學(xué)專業(yè)的急診傷病，病譜廣泛，這就要求急診醫(yī)師具有高超的專業(yè)技術(shù)，廣博的知識體系，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，才能判斷跨科的疑難急診，力求作到不誤診和少誤診；10 （4）病情輕重相差很大：從普通感冒發(fā)熱到 多器官衰竭、心跳呼吸驟停；11 （5）病人和家屬不理解： 步行而來，瞬間心跳驟停。 有的從輕癥到加重12要求急診醫(yī)生 1、不能按照常規(guī)程序； 2、不能按部就班地詳細(xì)詢問病史、 3、不可能全面查體和系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查， 4、應(yīng)迅速作出決策，給予病人恰當(dāng)處理。 這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維，在限定時間內(nèi)盡可能快速分析、綜合判斷，

4、有的放矢，救死扶傷。13所以說臨床醫(yī)生特別是急診醫(yī)生要想為病人正確診斷疾病，應(yīng)具備三個條件： 1、多學(xué)科的醫(yī)學(xué)理論知識；2、先進(jìn)的診斷儀器；3；科學(xué)的思維方法。14院內(nèi)急診的臨床工作還包括對有潛在致命危險疾病和迅速惡化疾病的識別與處理。及時正確的識別和救治可以給病人以生存的機(jī)會和最大限度器官功能的保護(hù)，所以說“時間就是生命”，“時間就是功能”。15162022-1-717 降階梯治療來源 降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴(yán)重細(xì)菌感染。如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 的新的治療策略。6該策略包括兩個階段:第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,避免產(chǎn)生細(xì)

5、菌耐藥性,防止器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù);2022-1-718第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益。2022-1-7192022-1-720降階梯治療- 療效 大量研究證實(shí)，采用“降階梯治療”方式可顯著降低患者死亡率 針對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者的一項(xiàng)研究表明，采用“降階梯治療”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%2022-1-782022-1-721降階梯治療 - 演進(jìn)2001 年7 月,在荷蘭阿姆斯特丹舉行的第22 屆國際化療會議, 首次提出對ICU 醫(yī)院獲得性感染的“降階梯治療”策略;2022-1-772022

6、-1-722隨后，在比利時布魯塞爾舉行的第23 23 屆國際重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)研討會上, ,再次肯定了降階梯治療在治療重癥感染中的地位。2022-1-723繼而，多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并繼而，多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受接受“降階梯治療降階梯治療”和和“降階梯思降階梯思維維”，結(jié)合疾病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于，結(jié)合疾病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療危急重癥患者的臨床治療2022-1-72410“急診降階梯思維”是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時一般疾病一般疾病嚴(yán)重疾病嚴(yán)重疾病從到進(jìn)展較慢疾病從到進(jìn)展較慢疾病迅速致命疾病迅速致命疾病2022-1-725“降階梯思維降階梯思維”完全不同于一般慢性病

7、完全不同于一般慢性病鑒別診斷的思維方式，鑒別診斷的思維方式，慢性病鑒別診斷慢性病鑒別診斷首先強(qiáng)調(diào)診斷的首先強(qiáng)調(diào)診斷的正確性正確性，不強(qiáng)調(diào)治療的，不強(qiáng)調(diào)治療的緊迫性緊迫性。急診急診診斷思路要從診斷思路要從重癥到輕癥重癥到輕癥，將，將致命致命性疾病放在首位性疾病放在首位，不要按概率排序。不要按概率排序。2022-1-726傳統(tǒng)?？圃\斷過程是根據(jù)病人臨床傳統(tǒng)?？圃\斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險性判斷，最后、病情嚴(yán)重程度和危險性判斷，最后作出處理。作出處理。在診斷過程中常遵循先常見病、多在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病，后少見

8、病、罕見??；先器質(zhì)性發(fā)病，后少見病、罕見??；先器質(zhì)性后功能性；后功能性；先可治性疾病后不治之癥和一元論先可治性疾病后不治之癥和一元論原則。原則。2022-1-727對于急診而言：對于急診而言：1 1、由于同一癥狀和體征可以是重癥和輕癥，由于同一癥狀和體征可以是重癥和輕癥，2 2、迅速惡化性疾病和短暫穩(wěn)定性疾病，迅速惡化性疾病和短暫穩(wěn)定性疾病，可以可以器質(zhì)性疾病和功能性疾病的共同表現(xiàn)，器質(zhì)性疾病和功能性疾病的共同表現(xiàn)，因此，為爭取時間，以便盡快給高?；家虼?，為爭取時間，以便盡快給高?；颊咭杂行Ь戎?，所以在癥狀鑒別診斷中就者以有效救治，所以在癥狀鑒別診斷中就必須依次從高危急癥到低危急癥，從器質(zhì)必須

9、依次從高危急癥到低危急癥，從器質(zhì)性疾病到功能性疾病加以鑒別，并給予相性疾病到功能性疾病加以鑒別，并給予相應(yīng)處理。應(yīng)處理。2022-1-729 內(nèi)科的思維方法重在全面，內(nèi)科的思維方法重在全面，外科的思維方法重在局部。外科的思維方法重在局部。這兩種思維方法都不適合急診這兩種思維方法都不適合急診醫(yī)生的工作。醫(yī)生的工作。2022-1-730 一一、確?；颊叩纳踩?。生確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時，要命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。清輕重緩急?！敖惦A梯”思維的意義： 二二、“降階梯降階梯”思維是一種科思維是一種科

10、學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。 三、三、患者病情急、重、險；資患者病情急、重、險；資料少、時間緊、風(fēng)險大，采用料少、時間緊、風(fēng)險大，采用“降降階梯思維階梯思維”來指導(dǎo)臨床工作，以利來指導(dǎo)臨床工作，以利于挽救患者生命，降低風(fēng)險于挽救患者生命，降低風(fēng)險。 1 1、搶救室搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出寬進(jìn)嚴(yán)出”原則原則 2、“特殊人群特殊人群”高危假定原則高危假定原則 3 3、及時及時“會診會診”原則原則 4 4、外出檢查外出檢查“病情評估病情評估”及預(yù)案原則及預(yù)案原則 5 5、醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通“充分充分”原則原則 6 6、診療

11、措施診療措施“到位到位”原則原則 7 7、主訴主訴“肯定肯定”原則（寧可信其有，原則（寧可信其有， 不可信其無）不可信其無） 8、“說、做、記說、做、記” 統(tǒng)一原則統(tǒng)一原則2022-1-733“降階梯降階梯”思維思維八個八個基本原則基本原則2022-1-734 “降階梯”思維的具體要求11 急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)新興醫(yī)學(xué)專業(yè)哇，明白啦! 2022-1-735降階梯思維與先救命后治病2022-1-7125-105-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施3030分鐘內(nèi)急診檢查

12、及急診處理分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理3030分鐘至分鐘至1 1小時予急診處理小時予急診處理 視當(dāng)時急診情視當(dāng)時急診情 況適當(dāng)延時診治況適當(dāng)延時診治刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險患者有潛在致命危險患者 暫無生命危險急癥者選用最快捷最有效最簡便的診斷治療手段2022-1-736快速檢測快速檢測快速干預(yù)快速干預(yù)觀念觀念更新更新血?dú)狻⒀?、血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)超聲、監(jiān)護(hù)儀、儀、 循環(huán)循環(huán)測定測定氣管插管、 深靜脈置管、溶栓、 急診介入、CRRTCRRT、 低溫所有可能的所有可能的技術(shù)盡量小技術(shù)盡量小型化型化BLSBLS、ALSA

13、LS、ACLSACLS、ATLSATLS、ABCABC均衡觀念均衡觀念“降階梯降階梯”思維必須遵循的流程思維必須遵循的流程2022-1-737判判 斷斷搶搶 救救再評估再評估 評估評估A A 氣道氣道B B 呼吸呼吸C C 循環(huán)循環(huán)如有生命危險立如有生命危險立即搶救即搶救無論是否能即無論是否能即刻做出臨床的刻做出臨床的診斷診斷最重要的是評最重要的是評估病情嚴(yán)重程估病情嚴(yán)重程度度根據(jù)病情采取根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措相應(yīng)的救治措施施救治中繼續(xù)觀救治中繼續(xù)觀察病情變化、察病情變化、重復(fù)評估和更重復(fù)評估和更改救治效果改救治效果 例如：胸痛和胸部不適 是多種疾病的共同癥狀： 1、危重的如ACS、主動脈夾

14、層； 2、嚴(yán)重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等； 3、一般的如胸部皮膚、肌肉、肋骨、胸膜及神經(jīng)等組織器官的炎癥、感染、腫瘤、畸形及血管病變以及精神心理異常等患者均可有此癥狀。2022-1-738 所以在ACS、肺炎、帶狀皰疹和精神心理疾病之間的鑒別診斷時，當(dāng)然首先應(yīng)想到ACS。2022-1-739昏迷：低血糖、肝性腦病、尿毒癥、嚴(yán)重感染以及其它代謝和中毒性腦病均可致昏迷，但低血糖持續(xù)存在所引起的神經(jīng)元損害是不可逆的，對生命的影響是按秒計算的，無疑，應(yīng)首先查血糖水平。2022-1-740睪丸和下腹痛是睪丸炎、腹股溝斜疝、精索鞘膜積液和睪丸扭轉(zhuǎn)的共同主訴；長時間睪丸扭轉(zhuǎn)的后果不言而喻，當(dāng)首先排除

15、。2022-1-741下肢疼痛見于肌痙攣、深靜脈血栓形成亦見于動脈栓塞，后者未得到及時救治，只能截肢，因此應(yīng)首先排查。2022-1-742常見癥狀的檢查手段對發(fā)熱、頭痛患者頸抵抗檢查；對發(fā)熱、頭痛患者頸抵抗檢查；下肢痛患者的足背動脈捫診；下肢痛患者的足背動脈捫診；昏迷患者的血糖檢查；昏迷患者的血糖檢查；胸痛、多汗患者的病史、心電圖和胸痛、多汗患者的病史、心電圖和心肌標(biāo)記物檢查；心肌標(biāo)記物檢查；2022-1-743例如：急性腹痛病人首先應(yīng)除外血管例如：急性腹痛病人首先應(yīng)除外血管/ /內(nèi)臟破內(nèi)臟破裂（宮外孕、胃穿孔和主動脈夾層等）、壞裂（宮外孕、胃穿孔和主動脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞

16、、急性心肌梗死性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞、急性心肌梗死，育齡期婦女應(yīng)注意宮外孕；死，育齡期婦女應(yīng)注意宮外孕；2022-1-744胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。這種診斷思路恰恰符合近年來抗生素應(yīng)用中這種診斷思路恰恰符合近年來抗生素應(yīng)用中提出的提出的“降階梯模式降階梯模式”。2022-1-745例證：患者，女，患者，女，4040歲，聾啞人，已婚，婚后未育。歲，聾啞人，已婚，婚后未育。腹痛、腹瀉、膿血便伴發(fā)熱腹痛、腹瀉、膿血便伴發(fā)熱3 3天于天于8 8月月1818日急日急診入院。當(dāng)

17、地醫(yī)院診斷為急性細(xì)菌性痢疾，診入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性細(xì)菌性痢疾，經(jīng)抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療兩經(jīng)抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療兩天不見好轉(zhuǎn)，反而血壓降低、病情惡化，隨天不見好轉(zhuǎn)，反而血壓降低、病情惡化，隨后轉(zhuǎn)院。后轉(zhuǎn)院。2022-1-746經(jīng)檢查，體溫經(jīng)檢查，體溫39 39 ，血壓，血壓85/60 mm 85/60 mm HgHg，心率，心率110110次次/ /分，呼吸分，呼吸2828次次/ /分，貧分，貧血貌，心肺未聞異常，腹軟，有不固定血貌，心肺未聞異常，腹軟，有不固定壓痛，肝脾未及，疑有移動性濁音。壓痛，肝脾未及，疑有移動性濁音。血常規(guī)：血常規(guī)：Hgb7.8 g/LHgb

18、7.8 g/L，WBC18.9WBC18.9109/L109/L，Pt80Pt80109/L109/L；糞常；糞常規(guī)：膿血便，鏡檢規(guī)：膿血便，鏡檢RBCWBCRBCWBC許多；血肌許多；血肌酐，尿素氮正常；心電圖：竇性心律，酐，尿素氮正常；心電圖：竇性心律，竇性心動過速；腹部竇性心動過速；腹部B B超：腹腔液性暗超：腹腔液性暗區(qū)區(qū)2022-1-747炎熱夏季，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，急炎熱夏季，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，急性菌痢診斷無可非議。血壓偏低可用血容量性菌痢診斷無可非議。血壓偏低可用血容量不足和感染性休克解釋。但是嚴(yán)重貧血和腹不足和感染性休克解釋。但是嚴(yán)重貧血和腹腔積液用目前診斷無法

19、解釋。腔積液用目前診斷無法解釋。2022-1-748啟迪醫(yī)生育齡婦女突發(fā)腹痛、血壓低和貧血啟迪醫(yī)生育齡婦女突發(fā)腹痛、血壓低和貧血應(yīng)想到宮外孕。后經(jīng)婦科手術(shù)證實(shí)。該例患應(yīng)想到宮外孕。后經(jīng)婦科手術(shù)證實(shí)。該例患者是急性菌痢合并宮外孕破裂出血。者是急性菌痢合并宮外孕破裂出血。2022-1-749“降階梯降階梯”思維模式就是首先要保證病人生命，思維模式就是首先要保證病人生命，生命是第一位的。在接診病人時要抓住威脅病生命是第一位的。在接診病人時要抓住威脅病人生命的主要矛盾，分清輕重緩急。人生命的主要矛盾，分清輕重緩急。 例如，接診一個車禍病人后，只注意病人例如，接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視

20、動態(tài)觀察病人情況和生命體征，外傷，而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征，那么在進(jìn)行外傷處理過程中就有可能失去治療那么在進(jìn)行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。威脅生命的內(nèi)臟出血。2022-1-750所以急診醫(yī)生要在病人生命體征平穩(wěn)前提下再進(jìn)行辨病施治，以免失去搶救時機(jī)。2022-1-751“降階梯”思維并不是要求給病人進(jìn)行最昂貴、最復(fù)雜的檢查，而是通過常用的手段了解有無直接威脅生命的情況。2022-1-752三大常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、肝腎功能、血清酶、心電圖、B超、胸腹X線等。 嚴(yán)重酸堿平衡 電解質(zhì)平衡失常、致命性心律失常、急性心肌梗死等2022-1-753有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根

21、據(jù)床旁查體就能作出初步診有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)床旁查體就能作出初步診斷，如根據(jù)昏迷病人呼吸頻率、節(jié)律和氣味，斷，如根據(jù)昏迷病人呼吸頻率、節(jié)律和氣味，心律心律/ /率，皮膚溫度、濕度和顏色，瞳孔大小，率，皮膚溫度、濕度和顏色，瞳孔大小，頸部有無抵抗可以判斷病人有無感染、代謝頸部有無抵抗可以判斷病人有無感染、代謝或中毒因素?；蛑卸疽蛩亍?022-1-75455 通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1 1、體溫（T）： 正常值為 36 36 3737； 體溫超過 3737稱為發(fā)熱， 低于 3535稱為低體溫。562 2、脈搏（P）： 正常 6

22、060100100次/ /分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3 3、呼吸（R）： 正常 1212 20次/ /分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。574 4、血壓（BP）： 正常收縮壓 90 90 mmHg 或平均動脈壓 65 65 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；快速判斷BPBP：橈A A：8080mmHg 股A：70mmHg 頸A: 60mmHg低BP時袖套式測血壓已沒有準(zhǔn)確性了 585 5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9 9分； 如果病人煩躁、緊張不安

23、，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。596、瞳孔（A）： 正常直徑 3 34毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7 7、尿量（U）： 如果小于17ml/ /h稱為少尿提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。608 8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障

24、礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。降階梯思維決不意味著動輒CT、磁共振、血管造影等高費(fèi)用檢查，事實(shí)上，病史、體檢、心電圖、普通胸片就可以解決大部分診斷問題。2022-1-761 如一位年輕的女病人出現(xiàn)心悸、低血壓，接診醫(yī)生首先考慮是出汗、虛脫，然而事實(shí)上病人患嚴(yán)重的心肌炎，最終不治身亡。2022-1-762 一個頭暈、站立不穩(wěn)的男性病人，被診斷為“美尼爾征”，結(jié)果死于腦干梗塞。諸如此類的教訓(xùn)不勝枚舉。在急診臨床思維中，推崇“降階梯”思維絕對不應(yīng)當(dāng)是為了“擺脫責(zé)任”，而是為了真正地保證病人的安全和醫(yī)生治療的有效性。2022-1-763 先穩(wěn)定生命體征后病因治療2022-1-764治

25、病”意味首先要明確病因 病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救命治病病情危急，重點(diǎn)在立即穩(wěn)定生命體征降階梯式的思維方式，我認(rèn)為在實(shí)際工作中，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）在病人就診過程中，應(yīng)不斷的對癥狀和生命體征進(jìn)行反復(fù)評估，這種評估應(yīng)貫徹在病人就診的整個過程2022-1-765 （2）、首先是判定病人的生命體征是否平穩(wěn) 病人的生命體征不平穩(wěn)2022-1-766那就首先要穩(wěn)定生命體征，挽救病人的生命是第一步，以癥狀為中心，對癥狀做出初步的評估和對生命危及的嚴(yán)重程度進(jìn)行鑒別診斷，病人的生命體征平穩(wěn)1 1、首先考慮危及生命的疾病，2 2、其次考慮危及器官功能的病，3 3、最后考慮一般性疾病。這就是一個典型的降

26、階梯式的思維方式將生命體征維持平穩(wěn)后，再進(jìn)行下一步的檢查、治療及病因分析 （3）、在降階梯的鑒別診斷過程中，有些病人就診時排除了危及生命的嚴(yán)重疾病，但在以后的治療過程中，又發(fā)生了嚴(yán)重的危及生命的疾病。 如：糖尿病酮癥酸中毒患者，來診時排除了急性心肌梗死和急性胰腺炎，在治療過程中，病人的酮癥、酸中毒都已糾正，但在恢復(fù)期病人又出現(xiàn)了急性心肌梗死或急性胰腺炎，因此，在這種情況下，危及病人生命的疾病有出現(xiàn)了，需要對病人再次進(jìn)行降階梯式的思維及鑒別2022-1-767 （4）、急診工作有許多不確定性，還有其特殊性。 急診醫(yī)生除了要進(jìn)行醫(yī)療工作外，還需要具備管理、組織及協(xié)調(diào)能力，還要面對許多社會問題，因此

27、，臨床醫(yī)生除了要掌握降階梯式的鑒別診斷思維方式，還要學(xué)習(xí)社會的、生理的及心理的許多知識，才能掌握正確的急診醫(yī)學(xué)思維方式。2022-1-768 其他特殊問題其他特殊問題2022-1-769Text“降階梯降階梯”思維思維-總結(jié)總結(jié)2022-1-770明確診斷病因治療穩(wěn)定生命體征，確定病因 搶 救黃金時間繁雜的檢查和繁雜的檢查和診斷過程是時診斷過程是時間的浪費(fèi)，要間的浪費(fèi)，要時時刻刻注意時時刻刻注意救命優(yōu)先原則救命優(yōu)先原則急診急診“降階梯降階梯”思維思維，是我們打開急診通道，是我們打開急診通道的有效手段。但是基本功是一個醫(yī)生必不可的有效手段。但是基本功是一個醫(yī)生必不可少的。少的。要求每一個醫(yī)護(hù)人員時刻做好應(yīng)急準(zhǔn)備，面要求每一個醫(yī)護(hù)人員時刻做好應(yīng)急準(zhǔn)備，面對急診做到忙而不亂，沉著應(yīng)對。對急診做到忙而不