單病種質(zhì)量管理實(shí)施解決方案

1、單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為 ，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì) 量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施 ，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量 評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開(kāi)展單病種質(zhì)量管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號(hào)）的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定 大姚縣人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案。一、目的進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì) 量,更好地保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：（二）單病種質(zhì)量管理專(zhuān)家組單病種名稱(chēng)專(zhuān)家組組長(zhǎng)專(zhuān)家組成員急性心肌梗死（AMI）心力衰竭（H

2、F）住院社區(qū)獲得性肺炎（CAP）（組長(zhǎng)）腦梗死（副組長(zhǎng)）虢、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（組長(zhǎng)）圍手術(shù)期抗生素預(yù)防感染各手術(shù)科室主任、麻醉科主任（副組長(zhǎng)）三、工作職責(zé)：（一） 單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和 解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過(guò)程中由現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題 ，決定改進(jìn)意 見(jiàn)及提由獎(jiǎng)勵(lì)建議。（二）單病種質(zhì)量管理專(zhuān)家組：根據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn) 題，向單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組提由改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、 制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（三）質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ，監(jiān)控臨 床醫(yī)療與服務(wù)過(guò)程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床

3、服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對(duì)照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比，進(jìn)行定期效果評(píng)估。（四）醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種 的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。（五）執(zhí)行科室職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)單 病種診斷和治療的隨意性，提高由院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記 錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整 性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。（六）護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。（七） 麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種

4、手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流 程，并保證落實(shí)到位。（八）藥學(xué)室：參與制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。（九）病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和 調(diào)閱工作。（十）信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問(wèn)題 ；統(tǒng) 一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或 HIS系統(tǒng)獲取單病 種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。（十一）單病種信息報(bào)送員職責(zé)：負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的 日常及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。四、工作目標(biāo)通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐六個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種

5、的臨床醫(yī)療行為，爭(zhēng)取1年內(nèi)六個(gè)單病種的過(guò)程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到 80%以上。五、考核標(biāo)準(zhǔn)以前3年平均數(shù)為考核標(biāo)準(zhǔn)。5.1 急性心肌梗死5.1.1 診斷符合率：5.1.2 治愈好轉(zhuǎn)率：5.1.3 死亡率；5.1.4 藥品比例：5.1.5 平均住院日：5.1.6 人均費(fèi)用：5.2 心力衰竭5.2.1 診斷符合率：5.2.2 治愈好轉(zhuǎn)率：5.2.3 死亡率：5.2.4 藥品比例：5.2.5 平均住院日：5.2.6 人均費(fèi)用：。5.3 社區(qū)獲得性肺炎5.3.1 診斷符合率：5.3.2 治愈率：5.3.3 好轉(zhuǎn)率：5.3.4 死亡率：、5.3.5 藥品比例：5.3.6 平均住院日：5.3.7

6、人均費(fèi)用：5.4 腦梗死5.4.1 診斷符合率：5.4.2 治愈好轉(zhuǎn)率：5.4.3 死亡率：5.4.4 藥品比例：5.4.5 平均住院日：5.4.6 人均費(fèi)用：5.5 虢關(guān)節(jié)置換術(shù)5.5.1 手術(shù)指征符合率：5.5.2 治愈好轉(zhuǎn)率：5.5.3 死亡率：5.5.4 藥品比例：5.5.5 平均住院日：5.5.6 人均費(fèi)用：5.5.7 單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。5.6 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)5.6.1 手術(shù)指征符合率：5.6.2 治愈好轉(zhuǎn)率：5.6.3 死亡率：5.6.4 藥品比例：5.6.5 平均住院日：5.6.6 人均費(fèi)用：5.6.7 單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。5.7 圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)

7、5.7.1 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；5.7.2 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用；5.7.3 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml, 術(shù)中可給予第二劑；5.7.4 擇期手術(shù)在結(jié)束后據(jù)手術(shù)情況24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間 ；六、單病種管理實(shí)施辦法(一)單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專(zhuān)業(yè)協(xié)作完 成的診療過(guò)程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的 順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的 六個(gè)單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特 別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門(mén)合作。尤其是 綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的

8、時(shí)限完成等， 需要建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各專(zhuān)科和相關(guān)的醫(yī)技輔助 科室在醫(yī)院總體要求下， 認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未 能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問(wèn)題 ，對(duì)照目前的工作需要，制定 單病種質(zhì)量管理的診療規(guī)范和方案，并落實(shí)執(zhí)行。2、逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系。(1)由醫(yī)務(wù)科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專(zhuān)家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查、例會(huì)通報(bào)、限期整改、納 入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為：六個(gè)單病種質(zhì)量的過(guò)程 (核心)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。(2)加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)

9、控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。 根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá) 到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。(3)各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟 ，建立信息報(bào)送工作 制度，完成單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫(xiě)單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人 保證單病種質(zhì)量控制管理工作順利開(kāi)展。3、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)(1)診斷質(zhì)量指標(biāo)：由入院診斷符合率。(2)治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥與合并癥發(fā) 生率、抗生素使用率、病死率、二周內(nèi)再住院率，30日內(nèi)再住院率，

10、再手術(shù)率。(3)住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。(4)費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用 (或藥品比例卜 檢查費(fèi)用。(二)實(shí)施流程1、患者入院時(shí)，接診醫(yī)師對(duì)照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù) 一旦明確診斷則納入單病種質(zhì)量管理，將“單病種表單”置于病 歷首頁(yè)前夾入病歷。2、主管醫(yī)師、護(hù)理單元在病歷書(shū)寫(xiě)同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī)范實(shí)施診療、護(hù)理，并填寫(xiě)“單病種表單”3、患者由院時(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)該患者的“單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表”（隨時(shí)總并填寫(xiě)“單病種質(zhì)量控制匯總表（附3），交科室單病種質(zhì)量監(jiān)督員。單病種質(zhì)量監(jiān)督員每個(gè)月5日將前上一月兩報(bào)表的紙質(zhì)版和電子版上報(bào)醫(yī)務(wù)科；患者病歷歸檔病案室，相關(guān)“單病種表

11、單”復(fù)印后由科室單病種質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)收集、整理、存檔 在本科室。4、確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專(zhuān)人，負(fù)責(zé)登錄“單病 種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)” （http: /上報(bào)相關(guān)病例信息。登錄后，做好密碼保護(hù)工作，確保系統(tǒng)安全。5、在完成單病種的每例診療后到下一月5日前報(bào)送相關(guān)病例信息。（三）單病種質(zhì)量控制的主要措施1、按照衛(wèi)生部制定的單病種質(zhì)量管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4、合理用藥、控制院內(nèi)感染；5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6、完善醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。 七、要求單病種質(zhì)量控制指標(biāo)是衛(wèi)生部2008

12、年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案四項(xiàng)重點(diǎn)、2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案八項(xiàng)重點(diǎn)工作 之一，也是三級(jí)醫(yī)院評(píng)審四項(xiàng)基本條件之一。單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)進(jìn)行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)的建立、質(zhì)量控制指標(biāo)的制定以及質(zhì)量指標(biāo)評(píng) 價(jià)與分析，并組織專(zhuān)家組對(duì)上報(bào)單位進(jìn)行定期或不定期的檢查 和指導(dǎo)。各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動(dòng)員，全員參加，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利完成。附件1：第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)附件2:單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表附件3:單病種質(zhì)量控制匯總表（月報(bào)）XXX醫(yī)院X年X月X日附件1:第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD- 10采用 疾病和

13、有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類(lèi)家族合作中心編譯）。一、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯叱格雷）。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。5.8 院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；5.9 院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；5.10 急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 B 受體阻滯齊（有適應(yīng)證，無(wú)禁 忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、B 受體阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI

14、）或血管緊張素n受體阻滯劑 （ARB）、他汀類(lèi)藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（六）有證據(jù)表明由院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、B受體阻滯齊ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。二、心力衰竭（ICD-10I50）（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 ACEI或ARB o（四）到達(dá)醫(yī)院后使用B受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（6） 有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、 ACEI 或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（7） 有證據(jù)表明由院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI 或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。三、社區(qū)獲得性肺炎 （ICD- 10 J13 - J15, J18）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。（三）病原學(xué)診斷。1 .在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培