骨髓的病理診斷精選幻燈片

1、1 1骨髓病理骨髓病理2 2血液病理的特點血液病理的特點多種檢測方法，分析不同數(shù)據(jù)，系統(tǒng)化的整合一個具有挑戰(zhàn)性但是也有成就感的病理專科大膽假設(shè)，小心求證3 3I. I. 骨髓病理的基本原則骨髓病理的基本原則骨髓是一個“液體”型的器官，沒有明顯的大體解剖的要求：大小，顏色，特征骨髓與其他造血器官處于一個動態(tài)平衡的過程中需要大量的輔助檢查4 4形態(tài)學(xué)特點形態(tài)學(xué)特點遺傳和分子生物學(xué)遺傳和分子生物學(xué)免疫分型免疫分型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血液病理的診斷要求：病史形態(tài)學(xué)： 結(jié)構(gòu)：骨髓活檢細胞學(xué)：骨髓涂片骨髓血凝塊免疫分型：流式細胞或免疫組化遺傳學(xué)和FISH分子生物學(xué)5 5免疫分型流式細胞學(xué)診斷性檢查急性白血病小

2、B細胞淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤微小殘留病變 (MRD)輔助性檢查DLBCLT細胞淋巴瘤MDS的異常表達免疫組化骨髓干抽，未提供流式樣品，特殊抗體(cyclin D1), 與形態(tài)學(xué)的相關(guān)性6 6遺傳學(xué)/分子病理檢查遺傳學(xué)檢查遺傳學(xué)可以提供克隆型的證據(jù) (MDS)影響疾病的分類分子病理可以驗證遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)比遺傳學(xué)和FISH更加敏感不能在脫鈣后的樣品上進行改變疾病的預(yù)后及分類 （尤其是2008WHO分類）7 7IIII 骨髓的結(jié)構(gòu)骨髓的結(jié)構(gòu)骨質(zhì)髓質(zhì)間充質(zhì)8 8骨髓：骨質(zhì)胚胎外的造血局限于骨髓：成年人的造血局限于中央位置的骨骼: 顱骨，椎骨，肋骨，鎖骨，胸骨，髂骨等骨的組成包括皮質(zhì)骨和小梁骨外圍的皮質(zhì)骨 (

3、cortical bone)內(nèi)部的小梁骨 (trabecular bone).組織學(xué)描述:Woven bone vs lamellar bone骨骼處于動態(tài)的再生過程中，尤其是小梁骨。9 9骨髓：髓質(zhì)紅骨髓：造血細胞黃骨髓：脂肪細胞骨髓的增生程度是與年齡相關(guān)的 成年人: 1-年齡% (10-20%)兒童:56015% 如何估算有大量假象的骨髓增生度:1 脂肪%避開皮質(zhì)骨下的位置.1010IIIIII 骨髓的病理分析骨髓的病理分析活檢:結(jié)構(gòu)骨髓凝血塊:無法取骨髓組織，如兒童骨髓涂片: 細胞學(xué)1111造血細胞的結(jié)構(gòu)增生程度 （Cellularity）造血成分的結(jié)構(gòu):幼稚粒細胞傾向聚集小梁骨周圍紅系

4、幼稚細胞傾向于成團而聚巨核細胞單個存在并表現(xiàn)為按順序成熟特殊染色:PAS網(wǎng)狀纖維鐵染色1212通過活檢檢查最準確具有主觀性表達方式：造血細胞/總細胞皮質(zhì)骨下的區(qū)域為低增生區(qū)，不宜于評價增生程度增生程度隨年齡遞降，并明顯表現(xiàn)在兒童期。在成年期相對穩(wěn)定，到老年期又有明顯減少增生程度1313紅系細胞占有核細胞的20-25%在低氧狀態(tài)下可增加到正常狀態(tài)的5-7倍紅系細胞聚集成團，遠離小梁骨，并具有特殊的形態(tài)學(xué)特點1414髓系細胞占有核細胞的50-70%在感染/炎癥等發(fā)生時，可以快速增生達10倍以上幼稚粒細胞聚集于血管周圍和小梁骨周圍，而成熟粒細胞位于中心區(qū)域ALIP1515巨核細胞占有核細胞的1%位于

5、髓竇附近2-4/高倍鏡下活檢上的評價最為準確，幼稚/小巨核細胞很難發(fā)現(xiàn)1616淋巴細胞淋巴細胞在兒童的骨髓中可占到30-60% ，有的具有原始細胞的特點，被稱作hematogones （成血細胞，B系祖細胞）成人中的淋巴細胞20%. 淋巴小結(jié)異常淋巴細胞的聚集，與良性淋巴結(jié)界區(qū)別 （部位，有無生發(fā)中心，免疫組化）1717骨髓纖維化 或 “骨髓的纖維化增加”描述性詞匯，定義為增加的網(wǎng)狀纖維 (可逆性改變) 或膠原纖維(不可逆改變) reticulin and trichrome 染色非常廣泛的鑒別診斷：任何髓系腫瘤淋巴瘤 (尤其是毛細胞性白血病)轉(zhuǎn)移腫瘤炎癥性疾病 (自我免疫性疾病，感染尤其是H

6、IV)MDSMPN原發(fā)性骨髓纖維化Primary myelofibrosis 1818造血細胞的細胞學(xué)三系造血成分的成熟計數(shù)及分類如果沒有活檢，可替代性用于增生程度的評估轉(zhuǎn)移性腫瘤的評估1919骨髓涂片：計數(shù)及分類各系分別計數(shù)，M:E 比率.百分比要與增生度相結(jié)合.要在不同區(qū)域甚至不同涂片來評估，才能具有代表性.2020成年人骨髓細胞的正常值細胞類型正常范圍 (%)原始粒細胞0-3早幼粒細胞2-8中幼粒細胞10-13晚幼粒細胞10-15桿狀核/中性粒25-40嗜酸性粒細胞及前體1-3嗜堿性粒細胞及前體0-1單核細胞0-1有核紅細胞15-25淋巴細胞10-15漿細胞0-12121正常骨髓細胞的形

7、態(tài)學(xué)2222MyeloblastLymphoblastMonoblastPromyelocyte23232424AML M5b原始單核細胞原始單核細胞幼稚單核細胞幼稚單核細胞2525骨髓中的其他細胞26262727IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性血細胞減少營養(yǎng)性貧血還是MDS血細胞增多副蛋白血癥腫瘤分期2828MPN VS. MDS骨髓增生活躍正常的細胞形態(tài)血細胞增多器官腫大骨髓增生活躍異常的細胞形態(tài)血細胞減少無器官腫大有效造血有效造血無效造血無效造血MPNMDSMDS/MPN2929MDS: 結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)異常3030紅系異常巨幼細胞性改變(核/漿發(fā)育失衡)空泡形成雙核仁，核出芽，核膜不

8、規(guī)則發(fā)芽酵母31假的Pelger-Huet核和分葉過多或者異常核形顆粒減少，增多，或異常顆粒正常中性粒正常中性粒Pince-nez3232細胞變小核形的簡單化核小葉之間的分離3333鐵粒幼細胞貧血SIDEROBLASTIC ANEMIA遺傳性鐵粒幼細胞性貧血 伴X染色體遺傳 (ALA合酶缺陷)常染色體遺傳線粒體損傷獲得性鐵粒幼細胞性貧血原發(fā)性: MDS 繼發(fā)性:有毒因素：酒精、鉛、鋅中毒 藥物因素：抗結(jié)核藥物（異煙肼，吡嗪酰胺， 環(huán)絲氨酸），氯霉素，青霉胺營養(yǎng)因素：維生素B6、銅缺乏慢性疾病：炎癥、感染、癌癥。低溫3434MDS的輔助檢查可以用于確診的異常遺傳學(xué)結(jié)果典型的如 -5, -7, d

9、el(5q), +8, del(20q), del(17q)有些只是具有輕度形態(tài)學(xué)改變的MDS病例無遺傳學(xué)異常不能排除MDS流式細胞學(xué)可以檢測MDS中髓系抗原的異常表達3535MDS分類難治性血細胞減少伴單系發(fā)育難治性血細胞減少伴單系發(fā)育異常（異常（RCUD）僅血細胞減少僅一個系列5%15%66難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞（RARS）僅貧血僅紅系15%72難治性血細胞減少伴多系發(fā)育難治性血細胞減少伴多系發(fā)育異常（異常（RCMD）兩系或全血細胞減少兩系或三系5%15%33難治性血細胞減少伴多系發(fā)育難治性血細胞減少伴多系發(fā)育異常和環(huán)形鐵粒幼細胞異常和環(huán)形鐵粒幼細胞兩系或全血

10、細胞減少兩系或三系15%33難治性貧血伴原始細胞過多難治性貧血伴原始細胞過多-1（RAEB-1）一系或多系血細胞減少一系或多系5-9% 骨髓5% 外周血有或無18難治性貧血伴原始細胞過多難治性貧血伴原始細胞過多-2（RAEB-2）一系或多系血細胞減少一系或多系10-19% 骨髓；5-19% 外周血有或無10MDS伴孤立性伴孤立性5q-貧血，血小板計數(shù)常增高巨核細胞顯著增多5%有或無 37+骨髓增生異常綜合征，不能分骨髓增生異常綜合征，不能分類（類（MDS-U）一系或多系血細胞減少單系列5%有或無未知3636容易誤診為MDS的幾種情況藥物有毒物質(zhì)接觸砷或重金屬酗酒維生素B12，葉酸，銅缺乏病毒感

11、染HIV, HCV自身免疫病血紅蛋白病腫瘤累及骨髓 (如骨髓瘤，毛細胞白血病)髓外其他部位實體瘤引起的骨髓MDS樣改變3737IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性血細胞減少血細胞增多MPN還是反應(yīng)性增多副蛋白血癥臨床分期所需3838MPN慢性粒細胞白血病 (CML)真性紅細胞增多癥 (P Vera)原發(fā)性血小板增多癥 (ET)原發(fā)性骨髓纖維化 (慢性特發(fā)性)少見病理類型慢性中性粒細胞白血病慢性嗜酸粒細胞白血病，非特指型 (高嗜酸粒細胞綜合征)肥大細胞增生癥骨髓增殖性腫瘤，不能分類3939血象增高的骨髓檢查白細胞增多CML僅能用分子學(xué)的方法診斷 (bcr/abl)紅細胞增多PV的診斷應(yīng)以臨床診

12、斷標準為基礎(chǔ)血小板增多需要鑒別 MPN, MPN/MDS 重疊綜合征, MDS (-5q綜合征), 反應(yīng)性血小板增多骨髓形態(tài)學(xué)對于巨核細胞的評估非常有幫助。4040IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性血細胞減少血細胞增多副蛋白血癥 又稱單克隆免疫球蛋白血癥臨床分期所需4141骨髓中副蛋白所見4242副蛋白的類型和水平提供了有用的線索副蛋白水平升高更可能見到骨髓有意義的改變副蛋白的類型與疾病類型相關(guān)IgM副蛋白淋巴漿細胞淋巴瘤或其他B細胞淋巴瘤, MM中少見IgG, IgA, IgD 副蛋白MM or B細胞淋巴瘤, 淋巴漿細胞淋巴瘤中少見434370例MM患者，腫瘤細胞在骨髓病理，涂片及流式

13、細胞檢測中的比較骨髓病理骨髓病理骨髓涂片骨髓涂片流式細胞流式細胞骨髓瘤細胞比例59.50%29.70%26.29%22.01%7.20% 10.92%4444免疫組化是免疫學(xué)與組織化學(xué)相結(jié)合的一個分支學(xué)科。特異性抗體（一抗）與組織中相應(yīng)抗原反應(yīng)后，加入酶標記的第二抗體，形成抗原-抗體-酶標抗體復(fù)合物，用所標記的酶的底物與酶反應(yīng)生成有色產(chǎn)物，產(chǎn)物生成的部位即抗原所在部位。在顯微鏡下，達到確定細胞成分，定位準確，定性可靠，定量可能的目的4545免疫組化標本的來源石蠟包埋組織切片 保存時間長，回顧性診斷細胞涂片 外周血，骨髓，胸水，腹水等 迅速，保存時間短4646結(jié)果判定對HE切片有初步認識，明確病

14、變區(qū)域及細胞形態(tài)特點陽性強弱陽性強弱 DAB強陽性為棕褐色，弱陽性為淡黃色陽性細胞分布陽性細胞分布 散在，灶性及彌漫性，可作為某些淋巴瘤分型的重要依據(jù)。4747散在陽性4848小片陽性4949灶性陽性5050彌漫陽性5151+5252免疫組化的應(yīng)用主要用于淋巴造血系統(tǒng)的診斷，鑒別診斷及免疫分型髓系腫瘤免疫表型分化階段不如淋系的明顯，所以髓系腫瘤主要依靠血象，骨髓象及遺傳檢查進行鑒別5353取材要求1.骨髓長度1.5CM及以上（2-2.5CM）2.取出后放置于裝有固定液的EP管內(nèi)送檢。54543137例骨髓活檢標本分析長度長度例數(shù)例數(shù)百分比百分比2.0cm280.9%1.5-2.0cm2347.

15、5%1-1.5cm123439.3%0.5-1cm129141.1%0.5cm35011.2%5555骨骨&骨髓活檢針骨髓活檢針BIOMID BM & BIOMID BM IIBIOMID BM & BIOMID BM II5656骨骨&骨髓活檢針骨髓活檢針BIOSYSTEM IIBIOSYSTEM II5757骨穿針產(chǎn)品機理骨穿針產(chǎn)品機理5858ISAN骨穿針臨床優(yōu)勢與傳統(tǒng)復(fù)用型骨穿包傳統(tǒng)復(fù)用型骨穿包比較一次性使用杜絕交叉感染防止?jié)撛诘牟《緜鞑ィ瑢?dǎo)致患者體質(zhì)下降而發(fā)生的并發(fā)癥，從而預(yù)防可能發(fā)生的高額診治費用減輕醫(yī)護人員的勞動強度，提高工作效率減少科室材料成本，平衡藥械費用比例59596060雙針技術(shù)與單針技術(shù)雙針技術(shù)與單針技術(shù)雙針技術(shù)雙針技術(shù): : 先用骨穿針抽取骨髓，供涂片做細胞學(xué)病理；再用骨先用骨穿針抽取骨髓，供涂片做細胞學(xué)病理；再用骨髓活