糖尿病周圍神經病變

1、糖尿病糖尿病(DM)周圍神經病及防治周圍神經病及防治上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院神經內科上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院神經內科 劉建榮劉建榮一、概述一、概述vDMDM患病率患病率 3.2% 3.2% v20-7520-75歲歲 5.4% 5.4%v神經系統(tǒng)損害有癥狀者神經系統(tǒng)損害有癥狀者 4-5% 4-5%v神經電生理檢查和神經活檢神經電生理檢查和神經活檢 周圍神經病變者周圍神經病變者 47-91%二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理1.1.缺血學說缺血學說 微血管病變微血管病變神經缺血缺氧神經缺血缺氧v 神經滋養(yǎng)血管神經滋養(yǎng)血管小動脈和毛細血管病變小動脈和毛細血管病變w 基底膜增厚基底膜增厚w 血管內

2、皮細胞增生血管內皮細胞增生 管腔狹窄管腔狹窄血流減少血流減少w 血管壁內脂肪和多糖類沉積血管壁內脂肪和多糖類沉積二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理v 血粘度增高血粘度增高 高血糖高血糖 血漿糖蛋白、補體、纖維蛋白、血漿糖蛋白、補體、纖維蛋白、銅蘭蛋白、銅蘭蛋白、C-反應蛋白增加反應蛋白增加 血粘度增高血粘度增高 神經滋養(yǎng)血管內神經滋養(yǎng)血管內血小板聚集、纖維蛋白增高血小板聚集、纖維蛋白增高 神經滋養(yǎng)血管血流下降神經滋養(yǎng)血管血流下降 神經營養(yǎng)障礙和變性神經營養(yǎng)障礙和變性二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理v 功能檢查異常功能檢查異常w氧張力測定證實氧張力測定證實 神經氧張力下降神經氧張力下降w熒

3、光素血管造影證實熒光素血管造影證實 神經血管受神經血管受損損二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理2. 代謝學說代謝學說v 神經組織內山梨醇和果糖增多神經組織內山梨醇和果糖增多 葡萄糖葡萄糖 醛糖還原酶醛糖還原酶 山梨醇和果糖山梨醇和果糖 沉積沉積 周圍神經組織周圍神經組織 組織細胞滲透壓增高組織細胞滲透壓增高 神經節(jié)段性脫髓鞘神經節(jié)段性脫髓鞘二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理v肌肌醇肌肌醇 、磷脂酰肌醇和神經肌醇脂代謝異常磷脂酰肌醇和神經肌醇脂代謝異常 代謝異常代謝異常 Na+-K+-ATP酶活性降低酶活性降低 Na+、K+代謝異常代謝異常 阻滯神經去極化阻滯神經去極化 軸索變性軸索變性二、

4、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理v 肌醇吸收利用受阻肌醇吸收利用受阻神經功能障礙神經功能障礙, 軸軸索變性索變性v 醛糖還原酶抑制劑應用醛糖還原酶抑制劑應用w 阻止山梨醇和果糖沉積阻止山梨醇和果糖沉積w 阻止神經組織內肌醇減少阻止神經組織內肌醇減少v 給予肌醇能糾正給予肌醇能糾正Na+-K+-ATP酶活性，改酶活性，改善神經功能善神經功能二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理 3免疫學說免疫學說v 免疫損害血管內皮免疫損害血管內皮v抗交感神經節(jié)抗體抗交感神經節(jié)抗體v淋巴細胞對中樞和周圍神經抗原致敏淋巴細胞對中樞和周圍神經抗原致敏v免疫治療有效免疫治療有效二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理4神經

5、營養(yǎng)因子缺乏神經營養(yǎng)因子缺乏v NGF和和IGF減少減少v胰島素減少胰島素減少5膽堿能系傳遞異常膽堿能系傳遞異常v高血糖抑制膽堿能系的傳遞高血糖抑制膽堿能系的傳遞v高血糖抑制乙酰膽堿脂酶和膽堿乙酰轉高血糖抑制乙酰膽堿脂酶和膽堿乙酰轉移酶移酶二、病因和發(fā)病機理二、病因和發(fā)病機理6其他其他v 高膽固醇和高脂血癥等代謝紊亂，高膽固醇和高脂血癥等代謝紊亂，v營養(yǎng)障礙和維生素缺乏營養(yǎng)障礙和維生素缺乏v內源性神經毒物質：二酮（內源性神經毒物質：二酮（diketone）v周圍神經對外界壓迫的異常敏感性周圍神經對外界壓迫的異常敏感性三、病理三、病理1.周圍神經變性周圍神經變性 感覺神經元最易受累感覺神經元最易

6、受累v神經纖維節(jié)段性脫髓鞘神經纖維節(jié)段性脫髓鞘v嚴重伴軸索變性、髓鞘再生嚴重伴軸索變性、髓鞘再生v神經束間滋養(yǎng)小動脈管壁增厚、透明變神經束間滋養(yǎng)小動脈管壁增厚、透明變性、管腔狹窄性、管腔狹窄v 糖原染色有陽性物質沉著糖原染色有陽性物質沉著2.植物神經系統(tǒng)植物神經系統(tǒng) v交感神經節(jié)細胞交感神經節(jié)細胞v內臟神經節(jié)內臟神經節(jié)四、糖尿病周圍神經病變的分類四、糖尿病周圍神經病變的分類對稱性多發(fā)性周圍神經病對稱性多發(fā)性周圍神經病 非對稱性單或多周圍神經病非對稱性單或多周圍神經病感覺性多發(fā)性神經病感覺性多發(fā)性神經病 肢體或軀干的單神經病肢體或軀干的單神經病 麻木型麻木型 顱神經病顱神經病 疼痛型疼痛型 神經

7、根?。?？）神經根?。ǎ浚?麻木麻木-疼痛型疼痛型 近端神經病近端神經病感覺運動性多發(fā)性神經病感覺運動性多發(fā)性神經病 植物神經病植物神經病急性或亞急性運動性神經病急性或亞急性運動性神經病五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)1對稱性多發(fā)性神經病對稱性多發(fā)性神經病v一般特征一般特征 w 發(fā)病年齡平均發(fā)病年齡平均 58.7歲歲w 女性多見女性多見w 多見于四肢遠端，尤其足下肢，從下肢遠端多見于四肢遠端，尤其足下肢，從下肢遠端向上發(fā)展向上發(fā)展五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)(1)感覺性多發(fā)性神經病感覺性多發(fā)性神經病v小纖維受累為主小纖維受累為主w 主觀感覺異常主觀感覺異常 麻木、蟻走感麻木、蟻走感w 感覺減退感覺減退 對稱

8、性末梢型分布對稱性末梢型分布w 疼痛疼痛 燒灼痛、閃電樣痛，約燒灼痛、閃電樣痛，約10%伴發(fā)伴發(fā)五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)v大纖維受累為主大纖維受累為主w 深感覺障礙深感覺障礙 振動覺減退（振動覺減退（2/3患者）患者） 位置覺減退位置覺減退w 對稱性腱反射改變對稱性腱反射改變 踝反射消失（多見）踝反射消失（多見） 膝反射消失或減退（膝反射消失或減退（1/2-1/41/2-1/4患者）患者） 上肢腱反射減弱或消失（少見）上肢腱反射減弱或消失（少見）五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)(2)感覺運動性多發(fā)性神經病感覺運動性多發(fā)性神經病v感覺障礙感覺障礙 同前同前v運動障礙運動障礙 w 四肢遠端為主的肌力減退四

9、肢遠端為主的肌力減退w 肌肉萎縮肌肉萎縮(3)急性或亞急性運動型多發(fā)性神經病急性或亞急性運動型多發(fā)性神經病v四肢遠端尤其下肢肌無力和肌萎縮四肢遠端尤其下肢肌無力和肌萎縮v可伴感覺性多發(fā)性神經病可伴感覺性多發(fā)性神經病五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)(4)近端運動性神經?。ㄌ悄虿⌒约∥s或近端運動性神經病（糖尿病性肌萎縮或不對稱運動神經?。┎粚ΨQ運動神經?。﹙特點：特點：w 多見于中老年，多見于中老年，型型DMw 急性或亞急性起病急性或亞急性起病w 對稱或非對稱性下肢肌無力和肌萎縮，上肢對稱或非對稱性下肢肌無力和肌萎縮，上肢近端肌萎縮少見近端肌萎縮少見w 少數(shù)少數(shù)CSF蛋白增高，肌電圖示失神經支配，蛋白增

10、高，肌電圖示失神經支配，股神經傳導速度延緩股神經傳導速度延緩五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)2局灶神經?。▎紊窠洸『投鄶?shù)單神經?。┚衷钌窠洸。▎紊窠洸『投鄶?shù)單神經病）v特點：特點：w 起病較急起病較急w 疼痛疼痛w 肌力減退肌力減退w 感覺障礙感覺障礙五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（1）肢體或軀干神經?。┲w或軀干神經病v下肢下肢 坐骨神經、股神經為主，其次腓坐骨神經、股神經為主，其次腓神經神經v上肢上肢 臂叢神經、正中神經為主，其次臂叢神經、正中神經為主，其次尺神經尺神經v軀干軀干 岡上神經、胸長神經、閉孔神經岡上神經、胸長神經、閉孔神經等等五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（2）顱神經?。╋B神經病 v 多見于老年

11、人約占多見于老年人約占0.4-19.7%(平均為平均為5%）v發(fā)病急驟發(fā)病急驟v單側動眼神經多見，眼內外肌麻痹分離單側動眼神經多見，眼內外肌麻痹分離v其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、 副副神經神經v少數(shù)為雙側或多發(fā)顱神經或多次復發(fā)少數(shù)為雙側或多發(fā)顱神經或多次復發(fā)五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（3）植物神經）植物神經 約占約占85%以上以上v瞳孔對光反應減慢變弱瞳孔對光反應減慢變弱v淚腺分泌異常淚腺分泌異常v心血管功能障礙：心血管功能障礙：w 四肢發(fā)冷四肢發(fā)冷 血管痙攣，血管痙攣，w 直立性低血壓、暈厥直立性低血壓、暈厥 廣泛的血管張力不全廣泛的血管張力不全五、臨床表現(xiàn)

12、五、臨床表現(xiàn)v胃腸道功能紊亂：胃腸道功能紊亂：w 輕度吞咽困難輕度吞咽困難w 腹脹、慢性腹瀉，夜間腹瀉腹脹、慢性腹瀉，夜間腹瀉w 頑固性便秘頑固性便秘v泌尿生殖系紊亂：泌尿生殖系紊亂：w 性功能減退性功能減退陽痿或月經異常陽痿或月經異常w 排尿障礙排尿障礙無張力型膀胱無張力型膀胱v汗液分泌障礙汗液分泌障礙v關節(jié)?。耗[脹關節(jié)?。耗[脹六、實驗室檢查六、實驗室檢查1. CSF：v細胞數(shù)正常細胞數(shù)正常v糖增高糖增高v蛋白增高蛋白增高 57-66%患者患者 50mg %，多數(shù)多數(shù)400 mg %v球蛋白增高球蛋白增高v 山梨醇增高，肌醇降低山梨醇增高，肌醇降低六、實驗室檢查六、實驗室檢查2. EMG：v

13、常早期發(fā)生變化，遠端多為神經原性改常早期發(fā)生變化，遠端多為神經原性改變，近端多為混合性改變變，近端多為混合性改變(神經源性神經源性+肌肌源性）源性）v神經傳導速度降低，對早期診斷有價值神經傳導速度降低，對早期診斷有價值七、診斷與鑒別診斷七、診斷與鑒別診斷 1診斷依據(jù)診斷依據(jù)v高血糖、糖尿病診斷高血糖、糖尿病診斷v四肢尤其下肢的對稱性感覺障礙、肌無力和四肢尤其下肢的對稱性感覺障礙、肌無力和肌萎縮肌萎縮v振動覺減退：第振動覺減退：第1趾音叉振動覺低于正常（趾音叉振動覺低于正常（8度分度音叉覺低于度分度音叉覺低于5.5）v雙踝反射消失雙踝反射消失v腓總神經感覺傳導速度低于正常值腓總神經感覺傳導速度低

14、于正常值51.32 m/s七、診斷與鑒別診斷七、診斷與鑒別診斷2鑒別診斷鑒別診斷 其他原因所致的多發(fā)性神經炎其他原因所致的多發(fā)性神經炎v急性感染性脫髓鞘性神經病（急性感染性脫髓鞘性神經?。ˋIDP或或GBS）v顱內動脈瘤或腫瘤顱內動脈瘤或腫瘤v運動神經元病運動神經元病v特發(fā)性面神經炎特發(fā)性面神經炎八、治療八、治療 1醛糖還原酶抑制劑醛糖還原酶抑制劑v作用機制：作用機制：w 使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉積糖的沉積w 阻止肌醇減少阻止肌醇減少v用法用法w epairestat 50mg 每日每日 三次三次 口服口服w tolrestat 200

15、mg/日日 口服口服八、治療八、治療2甲鈷胺（甲鈷胺（Vit B12）v機制機制w 蛋氨酸合成酶的輔酶蛋氨酸合成酶的輔酶w 促進卵磷脂的合成促進卵磷脂的合成v用法：用法：w Vit B12（彌可保）片彌可保）片0.5mg 每日三次每日三次 口服口服w Vit B12（彌可保）針彌可保）針0.5mg 每日一次每日一次 肌注肌注八、治療八、治療 3神經節(jié)苷酯（神經節(jié)苷酯（GA）v作用機制作用機制w 增強增強Na+-K+-ATP酶活性，提高依賴于酶活性，提高依賴于Na+的的肌醇攝入肌醇攝入w 增強腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神經增強腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神經的芽生，促進神經再生的芽生，促進

16、神經再生v用法用法w GM1 20mg 每日一次每日一次 肌注肌注八、治療八、治療4. 其他其他v免疫抑制劑免疫抑制劑 激素、免疫球蛋白激素、免疫球蛋白v乙酰左旋肉毒堿乙酰左旋肉毒堿 v改善微循環(huán)改善微循環(huán) 血管擴張劑（己酮可可堿、尼莫血管擴張劑（己酮可可堿、尼莫地平）、巴曲酶地平）、巴曲酶v神經營養(yǎng)劑神經營養(yǎng)劑 神經生長因子、神經生長因子、Vit B1、復合維生復合維生素、肌醇、素、肌醇、-脂肪酸、脂肪酸、-亞麻酸亞麻酸 v中醫(yī)中醫(yī) 活血化瘀活血化瘀 v 理療、按摩、針灸理療、按摩、針灸八、治療八、治療5癥狀治療癥狀治療 10% DM周圍神經病伴疼痛周圍神經病伴疼痛v止痛劑止痛劑v肢體在冰水

17、中浸泡肢體在冰水中浸泡v鎮(zhèn)靜安定藥：鎮(zhèn)靜安定藥： w 卡馬西平卡馬西平 0.1mg 每日三次口服每日三次口服w 苯妥英鈉苯妥英鈉 0.1mg 每日三次口服每日三次口服w 氯硝安定氯硝安定 1-2mg 每日二次口服每日二次口服八、治療八、治療v抗抑郁藥：阿米替林，奮乃靜抗抑郁藥：阿米替林，奮乃靜v防治外傷、凍傷和燙傷防治外傷、凍傷和燙傷w 足部注意保護和保暖足部注意保護和保暖w 勤修趾甲勤修趾甲w 穿寬大軟底鞋穿寬大軟底鞋九、預后九、預后v DM神經病診斷確立后，控制血糖是影神經病診斷確立后，控制血糖是影響預后的重要環(huán)節(jié)，某些早期癥狀經正響預后的重要環(huán)節(jié)，某些早期癥狀經正確治療糖尿病后，一般即可

18、恢復正常。確治療糖尿病后，一般即可恢復正常。v 肢體或軀干單神經病、動眼或外展神經肢體或軀干單神經病、動眼或外展神經麻痹經治療后，大多數(shù)患者癥狀可在麻痹經治療后，大多數(shù)患者癥狀可在3個個月左右緩解。月左右緩解。 病例討論（病例討論（1） ，男，男，64歲。因左側頭痛伴視物模糊、成歲。因左側頭痛伴視物模糊、成雙雙1周入院。頭痛以左側眼眶部持續(xù)性鈍痛，有時呈跳周入院。頭痛以左側眼眶部持續(xù)性鈍痛，有時呈跳痛伴視物模糊，有時視物成雙，無惡心、嘔吐。病程痛伴視物模糊，有時視物成雙，無惡心、嘔吐。病程中自覺兩下肢乏力，走路稍不穩(wěn)。中自覺兩下肢乏力，走路稍不穩(wěn)。15年前發(fā)現(xiàn)年前發(fā)現(xiàn)“高血高血壓壓”，2年前曾

19、患年前曾患“腦梗塞腦梗塞”左下肢輕癱未恢復正常，左下肢輕癱未恢復正常，1年前發(fā)現(xiàn)年前發(fā)現(xiàn)“糖尿病糖尿病”。 入院檢查：一般情況可，血壓入院檢查：一般情況可，血壓196/90，呼吸，呼吸20次次/分，脈搏分，脈搏68次次/分，心肺正常，肝脾未觸及。神經系統(tǒng)分，心肺正常，肝脾未觸及。神經系統(tǒng)檢查：意識清，左眼內斜，外展不能，左下肢肌力檢查：意識清，左眼內斜，外展不能，左下肢肌力3度，度，腱反射活躍，其他未見異常。腱反射活躍，其他未見異常。 實驗室檢查：血糖實驗室檢查：血糖200mg%，尿糖（尿糖（+）。）。 住院經過：入院后給予多種維生素、超聲降血糖住院經過：入院后給予多種維生素、超聲降血糖等治療，住院等治療，住院10天后血糖降至天后血糖降至150mg%，尿糖（尿糖（+），），左眼外展功能逐漸恢復正常。左眼外展功能逐漸恢復正常。 診斷：