內河船員職務適任證書申請表(示范文本)

1、1 / 5內河船員職務適任證書申請表（示范文本）姓名張三服務簿號碼XX XX XX X X XXX近期正面直邊$厘米免M白底彩色照片照片性別男身份證號碼X X:X X XX XX XX X X XX X出生日期XX年XX月文化程度大專聯(lián)系電話年年12345678聯(lián)系地址及郵政編碼XX市XX路XX號210000專業(yè)學歷校名：X X專業(yè)：X X畢業(yè)證編號：X X X畢業(yè)時間：X X0年水上資歷船名職務航區(qū)船舶總噸/主機功任解職日期（年、月、日）累計時間（月）長江01水手內河率98/1102002.2-2003.112江蘇07駕駛內河210/2102003.1-2004.214運河05駕駛內河197

2、/1102004.3-2005.414最近3年水上交通事故（海損或機損事故）記錄無申請發(fā)（換/驗/補）證或延伸航線現(xiàn)持 適任證書等級/職務：四等/駕駛員發(fā)證日期：2005.1航線（區(qū)）：江蘇內河發(fā)證機關：X X市地方海事局申請 適任證書等級/職務三等/駕駛航線（區(qū)） 大運河江蘇內河上海黃浦江再有知識更新培訓時間：X年X月X日培訓結果： 合格效提交 資料1、申請人的有效身份證明材料；2、十二個月內的體格檢查合格證明；3、相應的學歷證明；4、 船員服務簿 ；5、相應的船員適任培訓記錄的證明材料；6、適任考試的成績單；7、船員申請升等、升職、延伸航線的提供船員職務適任證書本人或單位對以上所填內容和提

3、交申報材料的真實性負責，沒有違反中華人民共和國內河船舶船員適 任考試發(fā)證規(guī)則及有關法律、法規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔相應的責任。申請人：張三（簽章）日期：XX年XX月XX日說 明1、 用黑色鋼筆填寫，字跡應清晰，如格內不夠填寫，請另附紙。2、 申請人聲明欄以個人名義申請者必須親筆簽名，以單位名義申請必須蓋單位公章。3、請冋時提供2張近期正面直邊5厘米免冠白底彩色照片，其中1張貼于本表。注：斜體字為申請人填制內容。2 / 5日期：XX年XX月XX日因XX工程建設需求，本公司所屬XX船舶裝載大型超長超寬設備，擬于X月X日X時，由京杭運河蘇州段望亭進入，經(jīng)蘇州市區(qū)至吳江平望。為確保航運安全，請海事管

4、理機構提供河船閘擴容工程需要，我公司擬在XX三線進行船閘土建工程，具體作業(yè)地點在XX市XX區(qū)XX河北約3公里處，計劃開工日期XX年XX月XX日,預期完工 日期XX年XX月XX日，為保證工程安全，申請作業(yè)許可。附1、申請人的有效身份證明材料；2、船舶、船員有效證書、證件；3、載運或拖帶安全技術方案文本；4、交通安全和防污染保障措施和應急預案文本。1、申請人的有效身份證明材料；2、施工作業(yè)項目的批準文件；3、委托施工作業(yè)的合同或協(xié)議書；4、施工作業(yè)船舶、船員的證書、證件；5、施工方案文本；6、交通安全和防污染保障措施和應急預案文本。備注 備注注：斜體字為申請人填制內容。通航水域水上水下施工作業(yè) 許

5、可申請表（示范文本）申請人：XX市建筑工程公司（簽章）日期：XX年XX月XX日注：斜體字為申請人填制內容。船舶過駁危險貨物作業(yè)許可申請表（示范文本）載運或拖帶超重、超長、超高、超寬、半潛物體 許可申請表（示范文本）申請人：XX航運公司（簽章）申請項目名稱申請人申請人申請事項情況事項情況申京航運河名XX地址法稱定姓名表地1負責人法委托代表載責拖帶受委托人 進出港、過建時間位施工地點三線船 口閘土建工程XX市XX路XX號XX市建筑丄程公司 張三市XX路XX號李四江蘇w具 李四zvzr12345677654361-載運/拖帶7654321況江蘇省日XX時航道局月X日施甲單位 擬通過航段郵政編碼情郵政

6、編碼拖帶大型200000200000超長超寬設200000口XX市XX區(qū)XX河北約3公里處，即XX船閘上下游引航道3 / 5申請人姓名張三地址XX市XX路XX號電話7654321郵政編碼200000申請 事項情況擬過駁作業(yè) 船名江蘇XX號/南京XX號過駁作業(yè)貨物石油過駁作業(yè)地點XX碼頭擬定過駁作業(yè)時間XX年XX月XX日XX時申 請 理 由江蘇XX號船舶擬在XX碼頭向南京XX號船舶進行石油過駁作業(yè)，特申請危險貨物水上過 駁作業(yè)許可，過駁作業(yè)時間為XX年XX月XX日XX時XX分。附 送 資料1、申請人的有效身份證明材料；2、擬進行過駁作業(yè)的貨物資料，卸、裝載船舶資料和船員資料；3、過駁作業(yè)所需配備

7、的有關設備、器材的清單和輔助船資料，按規(guī)定需經(jīng)檢驗的設 備需提交有關檢驗證明；4、過駁作業(yè)方案、保障措施和應急預案文本。備注申請人：張三 日期：XX年XX月XX日注：斜體字為申請人填制內容。船舶法定檢驗申請表（示范文本）申請人：XX船舶修造廠（簽章）日期：XX年XX月XX日申請人名稱/姓名XX船舶修造廠地址XX市XX路XX號法定代表人/負責人張三電話1234567郵政編碼200000證件名稱及號碼XXXXXX受委托人李四電話7654321郵政編碼200000證件名稱及號碼XXXXXX申請檢驗 類別初次檢驗：建造初次口營運中檢驗：特別/換證中間口年度口附加/（臨時檢驗）口船舶轉入口船舶轉出 口船

8、舶數(shù)據(jù)（擬改建 船舶數(shù)據(jù)）船名船籍港船舶所有人船舶經(jīng)營人船舶標識號船舶產權登記號船舶修造廠XX船舶修造廠船檢登記號船長56.5最大單機功率184主機總功率368電站總容量主機臺數(shù)2機械裝置總功率0輔機總功率131.1乘客定額0總噸位200電氣設備總功率300電機額定總功率200建造完工日期XX XX船舶分類 信息動力柴油發(fā)動機承載方式排水船質鋼質用途類別油船危險程度:油類（閃點60度）推進方式普通螺旋槳航區(qū)A級航段無傳動方式變速船殼結構單底單艙企業(yè)類型船舶圖紙 資料圖名XX XX圖號批準號XX XX批準單位XX XX:設計單位XX XX批準日期XX XX附送資料1、申請人的有效身份證明材料；2

9、、按照中華人民共和國船舶與海上設施法定檢驗規(guī)則 的內河船舶法疋檢驗技術規(guī)則及國內航仃海上船舶法疋檢驗技術規(guī)則對應章節(jié)所規(guī)疋的 圖紙和資料要求，向船舶檢驗機構提交船舶各類檢驗所需的圖紙、技術文件和有關資料。備注4 / 55 / 5注：斜體字為申請人填制內容。裝載油類、污染危害性貨物船艙的清洗作業(yè)許可申請表（示范文本）申請人：張三（簽章）日期：XX年XX月XX日注：斜體字為申請人填制內容。申請人名稱/姓名張三地址XX市XX路XX號電話7654321郵政編碼200000申請 事項 情況船名江蘇XX號船舶種類普通貨船貨物及特性XXX有毒，呈褐色產生清洗物數(shù)量XX升作業(yè)時間XX年XX月XX日XX時作業(yè)區(qū)域京航運河XX段申 請 理由為防止船舶作業(yè)污染水域，江蘇XX號擬在京航運河水域XX段對裝載XXX的船艙進行清洗作業(yè)，艙室貨物已經(jīng)進行掃艙處理，清洗作業(yè)可能產生清洗物數(shù)量大概為XX升，將排放到X