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文檔簡介

1、冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病簡稱冠心病。指山于脂質(zhì)代謝不正常,血液中的脂質(zhì)沉著 在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上,在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑 塊,稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄,使血流受阻,導(dǎo) 致心臟缺血,產(chǎn)生心絞痛。疾病簡介“冠心病”是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡稱。心臟是人體的重耍器官,它的作用就好比是個(gè)永不停止工作的泵,隨著心臟每次收縮將攜 帶氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的血流經(jīng)主動(dòng)脈輸送到全身,以供給各組織細(xì)胞代謝需要。心臟自身的氧氣和營養(yǎng)又如何得到呢?在主動(dòng)脈的根部分出兩條動(dòng)脈,負(fù)貴心臟本身的血液循環(huán),稱為冠狀動(dòng)脈。由于脂質(zhì)代謝不正常,血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)

2、膜上,在動(dòng)脈內(nèi)膜些類似粥 樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊,稱為動(dòng)脈粥樣便化病變。2】疾病分類一、隱匿型患者有冠狀動(dòng)脈駛化,但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán),或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。二、心絞痛型在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上,由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床 綜合征。三、心肌梗死型在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地 急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。四、心力衰竭型(缺血性心肌?。┬募±w維化,心肌的血供長期不足,心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮,或人而積心肌梗死后,以致纖維組織增生所致。五、猝死型分類標(biāo)準(zhǔn)患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,發(fā)

3、生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓 塞,導(dǎo)致心肌急性缺血,造成局部電生理紊亂,引起暫時(shí)的嚴(yán)重心彳巾失常所致。2致病原因冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣帔化,但動(dòng)脈粥樣駛化的原因尚不完全淸楚,可能是多 種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有:年齡和性別(45歲以上的男性,55歲以 上或者絕經(jīng)后的女性),家族史(父兄在55歲以前,母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?,血脂 異常(低密度脂蛋口膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低),崗血壓,尿糖 病,吸煙,超重,肥胖,痛風(fēng),不運(yùn)動(dòng),等。發(fā)病機(jī)制由于脂質(zhì)代謝異常,血液中的脂質(zhì)沉若在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上,在動(dòng)脈內(nèi)膜些類似粥樣 的脂類物質(zhì)堆積而成口色斑

4、塊,這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄,使血流受阻,導(dǎo)致心臟缺血, 產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂,就會(huì)形成血栓,使整個(gè)血管血流完全中斷, 發(fā)生急性心肌梗死,甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣(血管可以沒有粥樣硬化), 產(chǎn)生變異性心絞痛,如果痙攣超過30分鐘,也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死(甚至猝死)。臨床表現(xiàn)好發(fā)群體、45歲以上的男性,55歲以上或者絕經(jīng)后的女性:二、父兄在55歲以前,母親/姐妹在65歲前死于心臟?。喝?、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低的和伴有高血 壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。疾病癥狀臨床分為隱匿型、心絞

5、痛型、心肌梗死型、心力衰竭型(缺血性心肌病)、猝死型五個(gè)類 型。其中最常見的是心絞痛型,最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。心絞痛是組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群:(1)胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛,般疼痛持續(xù)1-5分鐘,偶有長達(dá)15分鐘,可自行緩解;(2)疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指:(3)疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重(例如體力活動(dòng)增加、過度的精神刺激和受寒)時(shí)出現(xiàn),在休息 或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失:(4)疼痛發(fā)作時(shí),可伴有(也可不伴有)虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或 頭暈癥狀。心肌梗塞是冠心病的危急癥候,通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ),

6、也有無心絞痛史 而突發(fā)心肌梗塞的病例(此種情況最危險(xiǎn),常因沒有防備而造成猝死。心肌梗塞的衣現(xiàn)為:(1)突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛,向左肩、左臂或他處放射,且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上, 經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解;(2)呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微:(3)皮膚濕冷、灰白、重病病容:(4)大約十分之的病人的唯農(nóng)現(xiàn)是暈厥或休克。疾病危害冠心病是動(dòng)脈粥樣破化導(dǎo)致器官病變的最常見類型,也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病I診斷鑒別典型癥狀冠心病的診斷主要靠臨床衣現(xiàn)(病人癥狀)。當(dāng)個(gè)具有冠心病發(fā)病基礎(chǔ)(年齡較大,多重 危險(xiǎn)因素)的患考出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時(shí),要高度懷疑冠心病。(1)疼痛部位:胸骨后:(2)放射

7、:向下頜、左上肢、左肩:(3)性質(zhì):壓榨性,燒灼樣:(4)持續(xù)時(shí)間:1-5分,不超過15分;(5)誘因:勞累、寒冷或飽餐:(6)緩解方式:休息、舌下含化硝酸酯類(1-3分。如衣1所示,當(dāng)位60歲的男性患者出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀時(shí),他被確診為冠心病的槪 率 是94%:如果是同年齡的女性,她彼確診為冠心病的槪率為90%。相反,如果位30多歲的女性,發(fā)生非心絞痛樣胸痛,她實(shí)際被確診為冠心病的概率不到1%。男(女)男(女)男(女)農(nóng)1:心絞痛癥狀在診斷冠心病方面的價(jià)值(可能性,%)30-3969.7 (25.8)21.8 (4.2)5.2 (0.8)40-4987.3 (55.2)46.1 (13.3)

8、14.1 (2.8)50-5992.0 (79.4)58.9 (32.4)21.5 (8.4)60-6994.3 (90.1)67.1 (5428.1 (18.6)5 2,典型心絞痛不典型心絞痛非心絞痛疼痛輔助檢査-、普通心電圖人部分冠心病病人,沒有癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖都是正常的,或基本正常。所以,心電圖正 常不能排除冠心病。那么,冠心病心絞痛的心電圖特點(diǎn)是什么呢?一當(dāng)出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí),發(fā) 生暫時(shí)的T波倒置,或ST段壓低(下移):當(dāng)癥狀消失后(經(jīng)過休息或含化俏酸甘油片),心 電圖恢復(fù)正常。當(dāng)然,少數(shù)情況下發(fā)生較嚴(yán)重的缺血(如時(shí)間超過十五分鐘),心電圖異??梢?持續(xù)較長時(shí)間(數(shù)天)。相反,病人沒有

9、明顯的癥狀,而心電圖長期的異常(多數(shù)為T波倒置,或伴ST段壓低), 多數(shù)不是冠心病,可能為心肌病,高血壓性心臟病,也常見于正常人。有些人心電圖T波倒置 30多年,也沒有發(fā)現(xiàn)什么器質(zhì)性的心臟疾病。-些基層醫(yī)院,把體檢發(fā)現(xiàn)的心電圖的輕微異常(T波的低平或倒置診斷為“心肌缺血“。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒有關(guān)聯(lián),般沒有臨床意義。千萬不能隨意扣帽 了“心肌缺血”。二、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))它診斷冠心病的準(zhǔn)確性在70%左右。當(dāng)然,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有定風(fēng)險(xiǎn),有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌 癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運(yùn) 動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌癥。三、心肌核素

10、灌注掃描(核醫(yī)學(xué))它診斷冠心病(心絞痛)的準(zhǔn)確性也是70%。但確診心肌梗死的準(zhǔn)確性接近100%o四、冠狀動(dòng)脈CTA它診斷冠心病的準(zhǔn)確性達(dá)90%以上,可以檢測(cè)出其他檢查無法發(fā)現(xiàn)的早期動(dòng)脈硬化癥。五、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)(1)記錄各種心律失常;(2)十二導(dǎo)聯(lián)HOLTER:記錄無痛性心肌缺血:比較胸痛時(shí)有無S-T段壓低,以明確胸痛 的性質(zhì):(3)胸痛時(shí)伴S-T段抬高,有助于確診冠狀動(dòng)脈痙拿(變異型心絞痛)。六、超聲心動(dòng)圖是診斷心臟疾病極其有價(jià)值的項(xiàng)檢查。(1)確診或扌|:除多種器質(zhì)性心臟?。ㄏ刃牟。L(fēng)心病,心肌?。?;(2)冠心病心絞痛:絕大多數(shù)病人超聲心動(dòng)圖是正常的:(3)急性心肌梗死、陳舊性

11、心肌梗死:有明確的室壁運(yùn)動(dòng)異常,超聲心動(dòng)圖可以確診這兩 類疾病。疾病鑒別心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、 急性肺栓塞及主動(dòng)脈夾層相鑒別。急救措施休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀,要立即休息,同時(shí)要舌下含化片硝 酸甘油,般經(jīng)休息或含化硝酸甘油,通常兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥 復(fù)方丹參滴丸或救心丸,但其緩解心絞痛需耍的時(shí)間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解, 可再含化-片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛,無論藥物能否緩解,均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī), 因?yàn)槌醮伟l(fā)生心絞痛,有發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性。疾病本質(zhì)患冠狀動(dòng)脈疾病的人,

12、人約99%是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的。所以,冠狀動(dòng)脈性心臟病實(shí) 際上就是指冠狀動(dòng)脈粥樣駛化性心臟病,簡稱冠心病。當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到定程度,而 導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的管腔嚴(yán)重狹窄、阻塞時(shí),即可造成心肌缺血、缺氧,從而發(fā)生系列的癥狀(如 .胸悶、心絞痛等),甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。 其實(shí)質(zhì)是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。正常動(dòng)脈血管壁船分三層:內(nèi)膜、中層和外膜。內(nèi)膜是層光滑的扁平上皮細(xì)胞,極為纖 薄而光滑,可保證血液在動(dòng)脈中的流動(dòng)暢通無阻;中層由平滑肌組成,有收縮和舒張功能:外膜 比較疏松,是層保護(hù)組織。正常的動(dòng)脈管壁相當(dāng)柔軟而富有彈性,能隨心臟有節(jié)動(dòng)地

13、舒張和收 縮。動(dòng)脈因各種原因失去彈性而變破,醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為動(dòng)膝心更化。動(dòng)脈硬化根據(jù)其原因、后果和病理形態(tài)的不同,人體上可分為3種類型:細(xì)小功脈硬。 的增厚變硬,主要發(fā)在高血壓病人的動(dòng)脈中層鈣化。多發(fā)生在四肢的中等人小的動(dòng)脈,膠不引 起管腔狹窄,不產(chǎn)生癥狀。動(dòng)脈粥樣%更化。常發(fā)生在大型動(dòng)脈,如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈 等重要部位的血管。動(dòng)脈粥樣硬化是種與脂質(zhì)代謝障礙,特別是與坦固醇代謝降礙有密切關(guān)系 的疾病。病變?cè)缙?,血液中的膽固醇及其他脂質(zhì)和復(fù)合糖類在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉淀下來,繼而引起內(nèi) 膜纖維組織增生,內(nèi)膜逐漸隆起、增厚,形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊;以后斑塊不斷擴(kuò)人, 中心部分因營養(yǎng)不足而發(fā)生軟化

14、、朋潰,可見黃色“粥樣”物質(zhì);再以后動(dòng)脈的中層也有脂質(zhì)沉淀 下來,而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂,血管內(nèi)膜下逐漸發(fā)生纖維組織增生,還有鈣質(zhì)沉 淀下來,結(jié)果,動(dòng)脈管壁就變脆、變駛,管腔變窄,這種病變稱為動(dòng)脈粥樣硬化。它是導(dǎo)致心肌 缺血、冠心病的最主要原因。疾病治療藥物治療硝酸酯類,如硝酸甘油,消心痛,欣康,長效心痛治。他汀類降血脂藥,如立普妥,舒降之,洛伐他丁,可延緩或阻止動(dòng)脈破化進(jìn)展??寡“逯苿⑺酒チ置咳?00-300mg,終生服用。過敬時(shí)可服用抵克立得或波立維。P-受體阻滯劑,常用的有倍他樂克,阿替樂爾,康可。鈣通道阻滯劑,冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選,如合心爽,拜心同。手術(shù)治療(冠狀動(dòng)

15、脈搭橋術(shù)v主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù))冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是從患考自身其他部位取段血管,然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠 狀動(dòng)脈的兩端,使血流可以通過“橋”繞道而行,從而使缺血的心肌得到氧供,而緩解心肌缺血的 癥狀。這手術(shù)屬心臟外科手術(shù),創(chuàng)傷較人,但療效確切。主耍用于不適合支架術(shù)的嚴(yán)重冠心病 患者(左主干病變,慢性閉塞性病變,糖尿病多支血管病變)。介入治療(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI):支架術(shù))介入治療不是外科手術(shù)而種心臟導(dǎo)管技術(shù),具體來講是通過人腿根部的股動(dòng)脈或手腕上的棧動(dòng)脈,經(jīng)過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動(dòng)脈里面,達(dá)到解除冠狀動(dòng)脈狹窄的目的。介入治療的創(chuàng)傷小,效果確切,風(fēng)險(xiǎn)小(V1%)

16、 O普通金屬裸支架的再狹窄率為15%- 30%。藥物涂層支架的應(yīng)用進(jìn)-步改善了支架術(shù)的長期療效,般人群再狹窄率3%,糖尿病/復(fù) 雜病變約為10%,其效果可與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相媲美。其他治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法謹(jǐn)慎安扌II:進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展,捉高體力潔動(dòng)的 耐受量而改善癥狀。疾病預(yù)后本病的預(yù)后隨病變的部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而 不同。疾病預(yù)防預(yù)防方法預(yù)防冠心病從日常生活做起(1) 起居有常。早睡早起,避免熬夜工作,臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視。(2) 身心愉快。忌暴怒、驚恐、過度思虎以及過喜。(3) 控制飲食。飲食且清淡,易消化,少食油膩、

17、脂肪、糖類。耍用足夠的蔬菜和水果,少食多餐,晚餐量少,為宜喝濃茶、咖啡。(4) 戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風(fēng)的重要因素,應(yīng)絕對(duì)戒煙。少量飲啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通,氣血調(diào)和,但不能喝烈性酒。(5) 勞逸結(jié)合。避免過重體力勞動(dòng)或突然用力,飽餐后不宜運(yùn)動(dòng)。(6) 體育鍛煉。運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛好選擇,如打太極拳、乒乓球、 健身操等。要量力而行,使全身氣血流通,減輕心臟負(fù)擔(dān)。預(yù)防藥物冠心病二級(jí)預(yù)防的ABCDE所謂一二級(jí)預(yù)防,指在有明確冠心病的患者(包括支架術(shù)后和搭橋術(shù)后),進(jìn)行藥物和非藥物 干預(yù),來延緩或阻止動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。英語國家總結(jié)為ABCDE五方面:A:血

18、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與阿司匹林(Aspirin) °B: 0 阻滯劑(pblocker)與控制血壓(Bloodpressurecontrol)。C:戒煙(Cigarettequitting)與降膽固醇(Cholesterollowering) D:合理飲食(Diet)與控制糖尿病(Diabetescontrol)。E:運(yùn)動(dòng)(Exercise)與教育(Education)。阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者,心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下 降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中,會(huì)出現(xiàn)1例嘔血的副作用,但每年可阻止95例嚴(yán)重 心血管事件發(fā)生。痛風(fēng)病人不宜使用阿司匹林,因阿司匹林會(huì)抑制尿酸扌II:池C對(duì)痛風(fēng)病人和其他各種原因確實(shí)不能耐受阿訶匹林者,改為波立維75mg每日次。阿司匹林每天服75150毫克用于冠心病二級(jí)預(yù)防:對(duì)急性心肌梗死、急性缺血性卒中和 不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期,可把劑量增至每日150300毫克。并發(fā)癥一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙,造成不同程度的二尖瓣

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