帶狀皰疹中西醫(yī)結(jié)合治療

1、帶狀皰疹的中西醫(yī)結(jié)合治療北京大學(xué)第一醫(yī)院王遠(yuǎn)征一、帶狀皰疹的概述一帶狀皰疹的定義由水痘-帶狀皰疹病毒Varicella- Zoster Virus, VZV侵犯神經(jīng)節(jié)及皮膚,以沿周?chē)窠?jīng)分布的群集皰疹及神經(jīng)痛為特征的 一種急性炎癥性病毒性皮膚病.二常見(jiàn)部位：多見(jiàn)于腰脅部、胸背部,面部次之,其他部位 常有發(fā)生.中醫(yī)稱為纏腰火丹、蛇串瘡、纏腰龍、蜘蛛瘡等.二、帶狀皰疹的病因發(fā)病機(jī)制一帶狀皰疹病因帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起,水痘-帶狀皰疹 病毒屬DNA病毒,呈長(zhǎng)方形,直徑在 210 - 250 nm 之間,有嗜神 經(jīng)和皮膚的特性.一般無(wú)傳染性.二帶狀皰疹發(fā)病機(jī)制1. 初次感染本病毒,水痘

2、或呈隱性感染,導(dǎo)致慢性潛伏性感染.2. 當(dāng)機(jī)體遇到某些誘因如外傷、勞累、感染和機(jī)體反抗力降 低等時(shí),可再激活,從而生長(zhǎng)繁殖,侵犯神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死,產(chǎn)生 神經(jīng)痛.3. 再次激活的病毒從一個(gè)或數(shù)個(gè)鄰近的神經(jīng)節(jié)沿相應(yīng)的感覺(jué)神 經(jīng)纖維播散到皮膚,在皮膚上產(chǎn)生帶狀皰疹所特有的節(jié)段性水皰疹.4偶爾病毒侵犯脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹.5.帶狀皰疹多發(fā)生在先前患過(guò)水痘的患者,過(guò)去認(rèn)為病愈后可 獲得終身免疫,但現(xiàn)在也有復(fù)發(fā)的報(bào)道.三、帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)一根本臨床表現(xiàn)：1好發(fā)春秋季節(jié).2. 發(fā)疹前：輕度發(fā)熱,疲倦無(wú)力、周身不適、食欲不振,局部 皮膚感覺(jué)過(guò)敏,燒灼感、神經(jīng)痛.天后出現(xiàn)局部皮損.亦有無(wú)前驅(qū)

3、病癥發(fā)疹.二皮損表現(xiàn)：1. 神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生不規(guī)那么紅斑,慢慢演變成多數(shù)簇性的丘皰 疹,以后演變成水皰,水泡大小是從粟粒到綠豆大小的不等.2. 皰液：從清楚透明演變成淺黃色半透明,再到渾濁、血性. 皰壁不易破裂.3. 約5-10d后皰疹干癟結(jié)痂脫落.4. 可留有暫時(shí)性淡紅色斑或色素沉著,不留瘢痕.三帶狀皰疹的分型：1. 無(wú)疹型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)神經(jīng)痛；2. 不全性或頓挫型帶狀皰疹 ：紅斑、丘疹,無(wú)水皰；3. 大皰型帶狀皰疹：大皰直徑1cm ;4. 出血皰型帶狀皰疹：皰內(nèi)容物呈血性者；5. 壞疽型帶狀皰疹：水皰基底部組織壞死,愈后遺留瘢痕者；6泛發(fā)性帶狀皰疹：惡性淋巴瘤或年老體弱者,發(fā)疹數(shù)日全身

4、出現(xiàn)水痘樣皮疹,伴有高熱及嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎、肝炎等,重者導(dǎo)致 死亡.四皮損分布：皮損分布可見(jiàn)于任何感覺(jué)神經(jīng)的分布區(qū). 可分布于肋間神經(jīng),臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)大約占 53% ;其次是頸部神經(jīng),大約占20% ；三叉神經(jīng)約：15% ；最后是腰骶部的神經(jīng)：11%幻燈12 圖片展示的是發(fā)生在胸背部、腰背部和頸部的帶狀 皰疹.皮疹多發(fā)生在身體的一側(cè),沿神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域分布,一般不超過(guò) 正中線,各群之間皮膚正常.重癥患者和免疫受損的患者常伴有多個(gè) 皮損區(qū).五神經(jīng)痛1. 神經(jīng)痛的同時(shí)或稍后即發(fā)生皮疹,亦有在神經(jīng)痛 4-5d后才 出現(xiàn)皮疹,易誤診為心絞痛、潰瘍病、膽道或腎絞痛、闌尾炎、肋肌 痛或早期青光眼等.2神經(jīng)痛程度

5、輕重不等,與皮疹嚴(yán)重程度亦無(wú)平行關(guān)系.患兒 常無(wú)疼痛或疼痛很輕,年老體弱者疼痛劇烈,甚至難以忍受.3. 治療后神經(jīng)痛在年輕病人中少見(jiàn),但 50歲以上病人,至少 有50%在皮損完全消退后仍遺留有神經(jīng)痛,此種后遺神經(jīng)痛可持續(xù) 數(shù)月之久.六病程：兒童及青年人 23周,老年人約34周,七特殊類(lèi)型帶狀皰疹1眼帶狀皰疹：三叉神經(jīng)眼支受累,角膜上出現(xiàn)水皰,水皰破 潰而形成潰瘍性角膜炎,可因瘢痕形成而失明.2. 耳帶狀皰疹：侵犯面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)所致.表現(xiàn)為外耳道或鼓 膜的水皰,患側(cè)面癱、耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、 舌前1/3處味覺(jué)消失、流淚等病癥.當(dāng)膝狀神經(jīng)節(jié)受累影響面神經(jīng) 的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維,產(chǎn)生

6、面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)癥,稱Ramsay- Hunt綜合征.3. 帶狀皰疹性腦膜炎：系病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所發(fā)生的變態(tài) 反響所致,表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、驚厥或其他進(jìn)行性感覺(jué)障礙、共濟(jì)失 調(diào)及其他小腦病癥等.4. 骶部帶狀皰疹：在S3神經(jīng)支配區(qū)的帶狀皰疹病人中有神經(jīng) 源性膀胱、排尿躊躇或尿潴留.5. 內(nèi)臟帶狀皰疹：侵犯交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維, 表現(xiàn)為胃腸道及泌尿道病癥.四、診斷與鑒別診斷一診斷1. 根據(jù)單側(cè)性發(fā)疹,簇集成群性水皰沿周?chē)窠?jīng)呈帶狀分布及 伴有神經(jīng)痛等特征進(jìn)行診斷.2. 對(duì)于前驅(qū)期及無(wú)疹性帶狀皰疹,易誤診為肋間神經(jīng)痛、胸膜 炎、闌尾炎,需注意.二鑒別診斷1. 單純皰疹：多

7、發(fā)生于皮膚黏膜交界處；皮疹為針頭大小到綠 豆大小的水皰,常為一群；1周左右痊愈,但易復(fù)發(fā).2. 接觸性皮炎：發(fā)病前有明確的接觸史,皮疹發(fā)生在接觸部位, 與神經(jīng)分布無(wú)關(guān).無(wú)疼痛,自覺(jué)灼熱、瘙癢.五、帶狀皰疹的西醫(yī)治療帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起,有其自限性.西 醫(yī)對(duì)于本病的治療原那么是止痛、抗病毒、消炎、保護(hù)瘡面及預(yù)防繼發(fā) 感染.一止痛：去痛片,吲哚美辛,布洛芬等；嚴(yán)重神經(jīng)痛給予可 待因、鹽酸奮乃靜.無(wú)效給予神經(jīng)阻滯.幻燈21 圖片顯示的是利用表情評(píng)價(jià)疼痛的等級(jí)的示意圖.二抗病毒：目前認(rèn)為抗病毒是治療帶狀皰疹的關(guān)鍵步驟,及時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物能有效阻止病毒對(duì)神經(jīng)的破壞, 在限制皮損和疼痛

8、病癥方面具有重要意義.1. 阿昔洛韋aciclovir, ACV1 阿昔洛韋是近20多年來(lái)首選的用于治療 VZV感染的抗 病毒藥物.2 阿昔洛韋是一種無(wú)環(huán)核苷類(lèi)似物,ACV在感染細(xì)胞內(nèi)病毒胸腺嘧啶核苷激酶和細(xì)胞激酶作用下逐步磷酸化,生成ACV三磷酸,干擾病毒DNA聚合酶,抑制病毒DNA復(fù)制；ACV還可在DNA聚 合酶作用下,中止病毒 DNA鏈延伸,從而發(fā)揮抗病毒活性.對(duì)宿主 的細(xì)胞毒性甚低.(3 )宜早期用藥,可減少新?lián)p害形成,減輕急性疼痛,制止病毒的播散和減少內(nèi)臟并發(fā)癥.(4 )靜脈注射.5 -10mg/kg .靜脈注射每日3次,持續(xù)給 藥7-10天.(5 ) 口服：ACV 800 mg,每

9、日5次,連用710 d ;(6 )不良反響有腎損害、胃腸道反響、輕度肝損害和皮疹,靜 脈滴注給藥可引起靜脈炎等.(7 )缺點(diǎn)：口服生物利用度僅為15%,每天口服達(dá)5次之 多.2. 鹽酸伐昔洛韋(valaciclovir ,VCV)(1 )阿昔洛韋的L-纈氨酸酯,為阿昔洛韋的前體藥物,口 服吸收良好,并在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化成阿昔洛韋,抗病毒譜及作用機(jī)制同 ACV.(2 )比口服阿昔洛韋產(chǎn)生的阿昔洛韋濃度高 35倍,顯 著提升了生物利用度,從而提升了療效.(3 ) 口服,一次,一日2次,飯前空腹服用.連續(xù)服藥10 日.(4 )不良反響有肝和腎功能異常、胃腸道反響、皮疹、神經(jīng) 毒性、貧血、白細(xì)胞減少等.3

10、. 噴昔洛韋(penciclovir, PCV)(1 )對(duì)VZV有較強(qiáng)的抑制作用.PCV在感染細(xì)胞內(nèi)病毒胸 腺嘧啶核苷激酶和細(xì)胞激酶作用下逐步磷酸化,生成 PCV三磷酸, 抑制病毒DNA聚合酶,為DNA鏈末端終止劑.(2 )用法與用量：可局部和靜脈給藥,1% PCV乳膏每2 h 外用1次,連用4 d ; PCV 5 mg/kg,每812 h靜脈滴注1 次,連用7 d .(3 )不良反響有頭痛、惡心、腹瀉,偶有局部灼熱、刺痛、 瘙癢及麻木.4. 泛昔洛韋(famciclovir, FCV)(1 )為噴昔洛韋的前藥,泛昔洛韋口服吸收后在腸壁和肝臟 迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋.抗病毒譜及作用機(jī)制同PCV.(

11、2 )泛昔洛韋的口服生物利用度高于阿昔洛韋,其口服生物 利用度為77%,比阿昔洛韋大4 -5 倍.泛昔洛韋對(duì)于帶狀皰疹也 有很好的療效,且具有較好的耐藥性.(3 ) 口服250500 mg,每天3次,治療7 d ,在發(fā)疹 后48 h內(nèi)開(kāi)始治療.(4 )不良反響有頭痛、嗜睡、感覺(jué)異常、惡心、腹瀉、便秘、 皮疹,偶可引起眩暈、發(fā)熱、鼻竇炎、咽炎等.(三) 干擾治療1. 干擾素：是細(xì)胞對(duì)病毒感染或一些非病毒誘導(dǎo)劑反響合成的糖蛋白.主要依賴與細(xì)胞外表的神經(jīng)節(jié)苷脂相結(jié)合2. 高劑量每日 x 105 u/kg 早期應(yīng)用可作為高危病人活 動(dòng)性感染的輔助治療.四消炎治療：皮質(zhì)激素1. 如無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或禁忌證如

12、肺結(jié)核、細(xì)菌感染、糖尿病、高 血壓、潰瘍病等,假設(shè)早期口服糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥過(guò)程和減輕背根 神經(jīng)節(jié)的炎癥后纖維化.2. 急性期用藥可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率,但有可能使疾病播 散.在免疫反響差的病人不能應(yīng)用.3. 對(duì)老年體健的患者為預(yù)防后遺神經(jīng)痛,以及嚴(yán)重患者如出血型、壞疽型、泛發(fā)型,更應(yīng)及早用藥,盡可能在起病 7天之內(nèi)應(yīng)用4. 口服強(qiáng)的松,每日30-60 mg ,療程7 10天.五營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：修復(fù)損傷的神經(jīng),營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),緩解疼痛、麻木和感覺(jué)異常.臨床常用 VitBI 、VitB12和甲鉆胺,口服或肌 肉注射.六局部治療：消炎、枯燥、收斂、預(yù)防繼發(fā)感染為原那么.可 外用2%甲紫溶液、阿昔洛韋霜

13、、爐甘石洗液、抗生素軟膏等外擦.六、帶狀皰疹的中醫(yī)治療一中醫(yī)病因病機(jī)本病初期以濕熱火毒為主,后期是正虛血瘀,兼夾濕邪為患.臨 床分為以下三型:1. 肝經(jīng)郁熱：多因情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),久而化火,肝經(jīng)火毒 蘊(yùn)積,或夾風(fēng)邪上竄頭面而發(fā)；或夾濕邪下注發(fā)于陰部及下肢；火毒 熾盛多發(fā)軀干.2脾虛濕蘊(yùn)：素體脾虛者,濕熱內(nèi)蘊(yùn),日久而化火,火毒熏蒸 肌膚而發(fā).3. 氣滯血瘀：年老體弱者,常因血虛肝旺,濕熱毒蘊(yùn),導(dǎo)致氣 血凝滯,經(jīng)絡(luò)阻塞不通,以致疼痛劇烈,病程遷延.二中醫(yī)辨證1. 肝經(jīng)郁熱證：皮膚潮紅,皰疹如粟,密集成片,皰壁緊張, 灼熱刺痛.伴口苦咽干,急躁易怒,大便干,小便黃.舌紅,苔薄黃 或黃膩,脈弦滑數(shù).

14、2脾虛濕蘊(yùn)證：皮損顏色較淡,皰如黃豆,皰液稍黃,皰壁松 弛,破后糜爛、滲出,疼痛輕.伴口不渴,納差或食后腹脹,大便時(shí) 溏.舌淡,苔白或白膩,脈沉、緩或滑.3. 氣滯血瘀證：患部皮損大局部消退,但疼痛不止或隱痛綿綿. 伴心煩,夜寐不寧,或咳嗽、動(dòng)那么加重.舌質(zhì)黯紫,苔白,脈細(xì)澀.三中醫(yī)治那么1. 肝經(jīng)郁熱證：清熱利濕解毒.2. 脾虛濕蘊(yùn)證：健脾利濕解毒.3. 氣滯血瘀證：活血行氣止痛.四中醫(yī)治療1. 內(nèi)服方藥1 肝經(jīng)郁熱證：龍膽瀉肝湯加減龍膽草9g,連翹15g , 生地15g、澤瀉9g,車(chē)前子12g,黃芩9g,梔子9g,丹皮9g , 木通9g,生甘草9g.2 脾虛濕蘊(yùn)證：除濕胃苓湯加減蒼術(shù) 6g

15、,厚樸6g, 陳皮9g ,白術(shù)12g,豬苓6g ,黃柏12g,枳殼9g ,澤瀉9g , 赤苓12g,滑石塊12 g 、炙甘草9g.3 氣滯血瘀證：方用活血定痛方化裁,藥用：秦艽 10g , 細(xì)辛1g,烏蛇15g,全蟲(chóng)10g,郁金10g,川芎10g,丹參30g, 雞血藤6g ,當(dāng)歸9g ,乳香6g ,沒(méi)藥6g ,元胡9g ,生甘草9g.2. 外治法1 抽皰液：水皰較大者用無(wú)菌注射器抽出皰液.2 中藥濕敷：紅斑、水皰、滲出皮疹給予清熱解毒中藥濕敷,如黃柏、馬齒莧等中藥加水煮沸后,濾出藥液,以6層8層紗布浸于藥液中,稍擰干至不滴水為度,濕敷患處,每隔10分鐘交替1次,共計(jì)濕敷30分鐘40分鐘.每日1

16、次2次.3 外搽 水皰如無(wú)潰破糜爛滲液者,用清熱解毒的中藥制劑,如三黃洗 劑、青黛散用水調(diào)至糊狀等外搽患處. 如水皰潰破、糜爛滲液者,在前述濕敷治療間歇期間可外搽紫 草油、甘草油等中藥油劑或加青黛、黃柏等清熱解毒之中藥粉劑. 水皰干斂結(jié)痂仍疼痛者用有清熱解毒、活血化瘀作用的中藥外 搽,如青黛膏、濕潤(rùn)燒傷膏等. 后期皮損痂皮多者,用植物油如紫草油、甘草油等中藥油軟化 去除痂皮.五針灸治療：臨床上針灸治療方法包括圍刺、電針、火針、 刺絡(luò)拔罐、鋪綿灸、穴位注射等.1. 圍刺+電針1 取穴：阿是穴病變皮損處、夾脊穴與皮損部位 相對(duì)應(yīng)的夾脊穴,只取患側(cè)、雙側(cè)支溝穴、雙側(cè)后溪穴.2 操作方法： 圍針刺：在

17、阿是穴邊緣處用30號(hào)2寸毫針進(jìn)針,針尖朝向皮損區(qū)中央,以15 °角,沿皮下圍刺,針距約為1 一 2cm.針 刺入后留針30分鐘,每天1次. 電針：夾脊穴：同一輸出的負(fù)、正兩個(gè)電極分別接到病變對(duì)應(yīng) 神經(jīng)節(jié)段上下各一節(jié)段的兩處夾脊穴.電針同側(cè)支溝穴、后溪穴：疏 密波,頻率為2/IOOHz ,通電30分鐘后出針.每天1次.2. 火針療法：患者取臥位,在已選阿是穴上用活力碘消毒,點(diǎn)燃酒精燈,左手 持酒精燈,右手持中粗火針在酒精燈的外焰加熱針體, 直至將針尖燒 至紅白后,迅速準(zhǔn)確地刺入皰疹中央約,根據(jù)皰疹數(shù)量的多少,先刺早發(fā)的皰疹,每次選擇3 5個(gè),每個(gè)皰疹針刺2下,術(shù)畢擠 出皰液,按壓約30S,涂上一層萬(wàn)花油,每天1次.3叩刺拔罐療法:患者取臥位,充分暴露患處,局部常規(guī)消毒,再以一次性梅花針 叩刺阿是穴各簇水皰群間皮膚,以局部微滲血為度,然后選擇 大小適宜的玻璃罐,迅速拔按在刺絡(luò)部位及病兩端.留罐約5 10 分鐘,出血3 5ml,取罐后用活力碘消毒患處,每天 1次.六針灸方案篩選