健康評(píng)估記錄

1、會(huì)計(jì)學(xué)1健康評(píng)估記錄健康評(píng)估記錄第1頁/共27頁1.掌握健康評(píng)估記錄書寫的意義與基本要求2.掌握健康評(píng)估記錄的格式與內(nèi)容3.能夠獨(dú)立書寫健康評(píng)估記錄 學(xué)習(xí)目標(biāo)第1頁/共27頁第2頁/共27頁第2頁/共27頁第3頁/共27頁 健康評(píng)估記錄是有關(guān)病人的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施及其效果評(píng)價(jià)等護(hù)理活動(dòng)的系統(tǒng)記錄，是護(hù)士為病人解決健康問題、提供護(hù)理服務(wù)全過程的記錄 健康評(píng)估記錄對(duì)病人的信息進(jìn)行保存，為教學(xué)和科研提供資料 健康評(píng)估記錄也是重要的法律依據(jù)之一健康評(píng)估記錄第3頁/共27頁第4頁/共27頁1.指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐 2.評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量 3.促進(jìn)教學(xué)與研究 4.提供法律依據(jù) 一、健康評(píng)估

2、記錄書寫的意義第4頁/共27頁第5頁/共27頁1.內(nèi)容要真實(shí)、全面 2.描述要精練，用詞要準(zhǔn)確 3.按規(guī)定格式及時(shí)書寫 4.手寫記錄要工整二、健康評(píng)估記錄書寫的基本要求第5頁/共27頁第6頁/共27頁第6頁/共27頁第7頁/共27頁 健康評(píng)估記錄包括健康評(píng)估記錄首頁、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄和健康教育計(jì)劃 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)以后主要書寫一般病人護(hù)理記錄、危重病人護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄健康評(píng)估記錄第7頁/共27頁第8頁/共27頁健康評(píng)估記錄首頁又稱入院評(píng)估表，是病人入院后首次進(jìn)行的系統(tǒng)健康評(píng)估記錄，其內(nèi)容包括健康史、身體評(píng)估及診斷性檢查結(jié)果、醫(yī)療診斷等。一般要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成 以人的生理

3、-心理-社會(huì)模式 功能性健康型態(tài)模式 奧瑞姆（Orem）的自理模式 馬斯洛（Maslow）的人類基本需要層次論 人類健康反應(yīng)型態(tài)一、健康評(píng)估記錄首頁第8頁/共27頁第9頁/共27頁 護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)士為病人住院期間所制訂的個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)的全面記錄 其內(nèi)容包括確立護(hù)理診斷/合作性問題的時(shí)間、名稱、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、停止時(shí)間、效果評(píng)價(jià)和護(hù)士簽名 為了減輕書寫負(fù)擔(dān)、節(jié)約書寫時(shí)間，將每種疾病最常見的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)等進(jìn)行綜合，形成了“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃” 二、護(hù)理計(jì)劃單第9頁/共27頁第10頁/共27頁 優(yōu)點(diǎn)（1）標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃的使用不僅減輕了護(hù)士書寫護(hù)理計(jì)劃的負(fù)擔(dān)（2）有利于護(hù)士

4、將更多時(shí)間和精力用于分析與判斷病人的健康狀況、制訂護(hù)理計(jì)劃和提供直接的護(hù)理措施（3）為初學(xué)者提供了一個(gè)學(xué)習(xí)、逐漸熟練掌握系統(tǒng)化整體護(hù)理的機(jī)會(huì) 缺點(diǎn)：可能會(huì)阻礙護(hù)士主動(dòng)思考以及為病人提供個(gè)體化護(hù)理的積極性二、護(hù)理計(jì)劃單第10頁/共27頁第11頁/共27頁護(hù)理記錄是指病人在整個(gè)住院期間健康狀況及護(hù)理過程的全面記錄包括病人的主觀感受、生命體征、意識(shí)、瞳孔、排泄物、出入液量、病情動(dòng)態(tài)變化、有關(guān)診斷性檢查的結(jié)果、主要護(hù)理診斷、實(shí)施的治療和護(hù)理措施及其效果等三、護(hù)理記錄第11頁/共27頁第12頁/共27頁三、護(hù)理記錄第12頁/共27頁第13頁/共27頁（一）病人評(píng)估表和PIO護(hù)理記錄 住院病人評(píng)估表、出院

5、病人評(píng)估表和PIO護(hù)理記錄單 P為problem（問題）：是指護(hù)理診斷或合作性問題 I為intervention（措施）：是指所執(zhí)行的護(hù)理措施 O為outcome（結(jié)果）：是指措施實(shí)施后對(duì)病人的效果評(píng)價(jià) 三、護(hù)理記錄第13頁/共27頁第14頁/共27頁（二）一般病人、危重病人護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄1.一般病人護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般情況下每周至少記錄1次，手術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)天要有記錄，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄三、護(hù)理記錄第14頁/共27頁第15頁/共27頁2.危重病人護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過

6、程的客觀記錄危重病人護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。詳細(xì)記錄出入量，準(zhǔn)確記錄生命體征一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，病情變化要隨時(shí)記錄。手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房情況、傷口、引流情況等三、護(hù)理記錄第15頁/共27頁第16頁/共27頁3.手術(shù)護(hù)理記錄 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄的背面三、護(hù)理記錄第16頁/共27頁第17頁/共27頁三、護(hù)理記錄第17頁/共27頁第18頁/共27頁健康教育是促進(jìn)病人健康恢復(fù)、提高病

7、人自我保健意識(shí)、恢復(fù)其最佳健康水平的重要環(huán)節(jié) 四、健康教育計(jì)劃第18頁/共27頁第19頁/共27頁 健康教育的內(nèi)容與方式應(yīng)根據(jù)病人的文化層次、認(rèn)知能力等具體情況而定 采用講解、示范、模擬、提供書面或視聽材料以及病人之間的經(jīng)驗(yàn)交流等方式，進(jìn)行1次或多次的教育 出院計(jì)劃單可根據(jù)住院期間病人對(duì)有關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況，重點(diǎn)填寫出院后的康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，預(yù)防復(fù)發(fā) 四、健康教育計(jì)劃第19頁/共27頁第20頁/共27頁第20頁/共27頁第21頁/共27頁第21頁/共27頁第22頁/共27頁護(hù)理記錄是指病人在整個(gè)住院期間健康狀況及護(hù)理過程的全面記錄包括病人的主觀感受、生命體征、意識(shí)、瞳孔、排泄物、出入液量、病

8、情動(dòng)態(tài)變化、有關(guān)診斷性檢查的結(jié)果、主要護(hù)理診斷、實(shí)施的治療和護(hù)理措施及其效果等三、護(hù)理記錄第22頁/共27頁第23頁/共27頁（一）病人評(píng)估表和PIO護(hù)理記錄 住院病人評(píng)估表、出院病人評(píng)估表和PIO護(hù)理記錄單 P為problem（問題）：是指護(hù)理診斷或合作性問題 I為intervention（措施）：是指所執(zhí)行的護(hù)理措施 O為outcome（結(jié)果）：是指措施實(shí)施后對(duì)病人的效果評(píng)價(jià) 三、護(hù)理記錄第23頁/共27頁第24頁/共27頁（一）病人評(píng)估表和PIO護(hù)理記錄 住院病人評(píng)估表、出院病人評(píng)估表和PIO護(hù)理記錄單 P為problem（問題）：是指護(hù)理診斷或合作性問題 I為intervention（措施）：是指所執(zhí)行的護(hù)理措施 O為outcome（結(jié)果）：是指措施實(shí)施后對(duì)病人的效果評(píng)價(jià) 三、護(hù)理記錄第24頁/共27頁第25頁/共27頁（一）病人評(píng)估表和PIO護(hù)理記錄 住院病人評(píng)估表、出院病人評(píng)估表和PIO護(hù)理記