8D培訓資料2(5Why分析-1)學習資料

1、著作：鄒志宇著作：鄒志宇5Why分析法分析法 1 NCCP MF1D 1 1、5Why5Why分析法簡介分析法簡介2 2、5Why5Why解決問題的方式和步驟解決問題的方式和步驟3 3、5Why5Why的應用原則和要點的應用原則和要點目錄目錄25Why的起源：的起源： 5Why首創(chuàng)自豐田公司的大野耐一，源于一次新聞發(fā)布會，有人問：“豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？”他回答說：“我碰到問題至少要問我碰到問題至少要問5個為什么。個為什么?！?大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復地就一個問題，問“為什么為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止這就是著名的“五個為什么”

2、的起源。所以，所以，5Why也被稱為：豐田也被稱為：豐田5問法。問法。310個錢去哪里了？個錢去哪里了？ 從前有三個書生進京趕考，離開考還有十日，他們相約一起找了一家客棧備考。老板收了他們300個錢，可是覺得這幾個書生不容易，就對店小二說：“這是50個錢，把它給那三個書生，看了他們挺不容易的！”店小二接過那50個錢，心想：“三個人分50個錢，怎么分？”這時店小二想到了一個好辦法：自己拿走20個錢，一人分10個錢正好。分了錢以后，等于每個人交了90個錢，可是3乘以90等于270，加上店小二的20個錢才290個錢。那么，丟失的丟失的10個錢去哪里了個錢去哪里了？店小二怎么也想不明白？你能幫他想明白

3、嗎？你能幫他想明白嗎？45Why分析法簡介分析法簡介55Why簡介：簡介： 5Why分析法分析法，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈，它的根源會引起恰當?shù)囟x問題。也被稱作：為什么為什么為什么分析為什么分析、5個為什么分析個為什么分析。 通過不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問。解決根本原因以防止問題重演。文件中所有帶有“為什么”的語句都會定義真正的根源（通常需要至少5個“為什么”，但5個Why不是說一定就是5個，可能是1個，也可能是連問10個都沒有抓到根源）。 65Why的關鍵：的關鍵： 鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或

4、自負的假設和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因。75Why簡介：簡介： 用中國古代的成語來說就是：“打破沙鍋問到底打破沙鍋問到底”的習慣，包含了鍥而不舍、不斷探索、追本溯源的精神。 85Why的應用：的應用：n 5Why分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的問題。n 5Why分析被用作一個解決實際問題過程的一部分，即根本原因分析和調(diào)查。9過度夜班過度夜班現(xiàn)象現(xiàn)象( (可感覺，可衡量可感覺，可衡量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )問題表象問題表象直接原因直接原因中間原因中間原因根本原因根本原因為什么要

5、學習和使用為什么要學習和使用5why：問題的冰山性101、不是所有人都、不是所有人都十分精通六西格瑪十分精通六西格瑪術語術語2、使將來的參考、使將來的參考書和問題指南更容書和問題指南更容易理解易理解3、既考慮顧客的、既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商滿意度又兼顧廠商的發(fā)展的發(fā)展1、5Why圖表會把圖表會把因果路徑簡單地呈因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來現(xiàn)出來2、因果會被概括、因果會被概括成摘要而不需要技成摘要而不需要技術細節(jié)術細節(jié)1、對已確定的問、對已確定的問題根源做清晰的溝題根源做清晰的溝通通2、對缺乏的能力、對缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題問題3、重視潛在的系、重視潛在的系統(tǒng)性問題統(tǒng)性問題

6、為什么要學習和使用為什么要學習和使用5why：顧客需求大眾語言格式易懂5why5why分析法的優(yōu)點分析法的優(yōu)點11為什么要學習和使用為什么要學習和使用5why： 系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。 傳統(tǒng)的方法傳統(tǒng)的方法 系統(tǒng)的方法系統(tǒng)的方法問題問題問題問題解決方法解決方法 （一勞永逸一勞永逸）解決方法解決方法（“快速解決快速解決“）Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why D8D8D7D7D6D6D5D5D4D4D3D3D2D2D1D1D0D0采用采用不采用不采用12為什么要學習和使用為什么要學習和使用5why： 系統(tǒng)

7、的問題解決方法和傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具均有助于改善業(yè)績，但并非唯一的途徑。問題比率問題比率50100樹立習慣和紀律采取簡單方法應用高級工具 5why 5why 3 C 3 C（問題（問題/ /原因原因/ /對策）對策） 系統(tǒng)的問題解決方法系統(tǒng)的問題解決方法 傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具 試驗設計試驗設計 田口法田口法經(jīng)驗證明，多數(shù)工作經(jīng)驗證明，多數(shù)工作問題可用簡單的方法問題可用簡單的方法予以解決。關鍵在于予以解決。關鍵在于紀律性和實施。紀律性和實施。135Why解決解決問題的方式和步驟問題的方式和步驟14過度夜班過度夜班5Why問題解決方式：問題解決方式：把問題想像成一座冰山 現(xiàn)在現(xiàn)在問題

8、問題緊急處理緊急處理測量測量/ /觀察觀察現(xiàn)象現(xiàn)象whywhy真因真因真因真因真因真因真因真因真因真因whywhywhywhywhywhywhywhy過去過去一次因一次因（近因）（近因）治標對策治標對策（暫時）（暫時）改善行動改善行動防呆防呆/ /防錯設計防錯設計n n次因次因（遠因）（遠因）治本對策治本對策（永久）（永久）155Why漏斗：漏斗：了解情況了解情況抓住形勢抓住形勢問題鑒別問題鑒別闡明問題闡明問題原因點原因點（POC）原因原因根本原因根本原因問題發(fā)生在哪塊？問題發(fā)生在哪塊？“去看去看“問題問題基本情況調(diào)查基本情況調(diào)查 5WHY5WHY根本原因調(diào)查分析根本原因調(diào)查分析原原因因調(diào)調(diào)查

9、查為什么？為什么？1（大、模糊、復雜的問題）（大、模糊、復雜的問題）已定位的原因區(qū)已定位的原因區(qū)原因原因為什么？為什么？2原因原因為什么？為什么？3原因原因為什么？為什么？4為什么？為什么？5對策對策/糾正措施糾正措施流程標準化流程標準化/吸取教訓吸取教訓評估對策成效評估對策成效為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？5W2H5W2H5M1E5M1E5Why5Why問題糾正問題糾正預防措施預防措施Error proof Error proof FMEAFMEA165Why解決問題方式：解決問題方式：問題點識別（大的、模糊的、復雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原

10、因點Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？ 4原因4Why？ 5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？ 4原因4Why？ 5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復雜的）闡明問題已定位原因區(qū)原因點Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？ 4原因4Why？ 5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點 系統(tǒng)解決問題系統(tǒng)解決問題 5WHY為什么會發(fā)生為什么會發(fā)生（失效鏈/技術層面）為什么體系允許為什么體系允許(過程/

11、流程/職責/資源)為什么會流出為什么會流出（檢驗/試驗/抽檢）了解情況抓住形勢 原因調(diào)查 問題糾正 預防措施 17為什么為什么ma制造？制造？1W1Wmb引起引起2W2W為什么為什么mbmb？mc引起引起md引起引起Root case 真因引起真因引起3W3W為什么為什么mc？4W4W為什么為什么md？me引起引起5W5W為什么為什么me？1W1W1W1W不正常現(xiàn)象a為什么為什么oa流出？流出？ob引起引起2W2W為什么為什么obob？oc引起引起od引起引起Root case 真因引起真因引起3W3W為什么為什么oc？4W4W為什么為什么od？oe引起引起5W5W為什么為什么oe？為什么系統(tǒng)

12、允許為什么系統(tǒng)允許sa？sb引起引起2W2W為什么為什么sbsb？sc引起引起sd引起引起Root case 真因引起真因引起3W3W為什么為什么sc？4W4W為什么為什么sd？se引起引起5W5W為什么為什么se？M： 如何發(fā)生？如何發(fā)生？O：為何流出？：為何流出？S：為何系統(tǒng)允許？：為何系統(tǒng)允許？真因真因糾正措施糾正措施M真因糾正措施：真因糾正措施：O真因真因2糾正措施：糾正措施：S真因真因3糾正措施：糾正措施：5Why解決問題方式：解決問題方式：185Why解決問題方式：解決問題方式：透過5M1E作系統(tǒng)分析為什么該特定問題會發(fā)生？為什么該特定問題會發(fā)生？人、機、料為什么該問題沒有被檢查、

13、檢驗到？為什么該問題沒有被檢查、檢驗到？方法為什么管理體系、流程會允許該問題發(fā)生？為什么管理體系、流程會允許該問題發(fā)生？環(huán)境19 若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。5Why解決問題方式：解決問題方式：對原因的細分發(fā)現(xiàn)的問題直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因205Why應用步驟：應用步驟：4個大的步驟：1、說明問題并描述相關信息。2、問“為什么”直到找出根本原因。3、制定對策并執(zhí)行。4、執(zhí)行后，驗證有效性；如：有效進行定置/標準化/經(jīng)驗總結(jié)。21 準確的認識問題，是解決問題的前提。 我們失敗的原因多半是因為嘗試用正確的方法我們失敗的原因多半是因為

14、嘗試用正確的方法解決錯誤的問題。解決錯誤的問題。 阿可夫5Why應用步驟：應用步驟：225Why應用步驟：應用步驟：千萬別忽視第一步：千萬別忽視第一步： 要向有關人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關信息，做到讓所有相關人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。如果不想如果不想這樣這樣！千萬千萬別別忘忘記記第一步第一步23第一部分第一部分 把握現(xiàn)狀：把握現(xiàn)狀：第一步：識別問題第一步：識別問題 在過程的第一步，你可以意識到問題可能是大的、含糊的或是復雜的，你有一些信息，但沒有詳細事實。問： 我了解什么？24第一部分第一部分 把握現(xiàn)狀：把握現(xiàn)狀：第二步：闡明問題第二步：闡明問題 過程的下一步

15、是闡明問題，為了得到一個更清楚的認識。問： 實際發(fā)生了什么？ 什么應發(fā)生？25第一部分第一部分 把握現(xiàn)狀：把握現(xiàn)狀：第三步：分解問題第三步：分解問題 在這一點，如有必要，把問題分解成更小的單個元素。問： 我還要對問題了解什么？ 那里還有其它問題嗎？26第一部分第一部分 把握現(xiàn)狀：把握現(xiàn)狀：第四步第四步：查找原因要點：查找原因要點 (PoC) 現(xiàn)在，焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來了解第一手的原因要點。問： 我們需要去哪里？ 我們需要了解什么？ 誰可能會有有關此問題的信息？27第一部分第一部分 把握現(xiàn)狀：把握現(xiàn)狀：第五步：掌握問題傾向第五步：掌握問題傾向 為了掌握問題傾向，問：

16、誰？ 那一個？ 什么時間？ 多少頻次？ 多大量？28第二部分第二部分 原因調(diào)查：原因調(diào)查：第六步：識別和確認異常事件的直接原因第六步：識別和確認異常事件的直接原因 如果原因明顯，驗證它。如果原因不明顯，考慮潛在的原因和檢查類似事故，以事實為基礎確認直接原因。問： 問題為什么發(fā)生？ 我能看到問題的直接原因嗎？ 如果不能，我猜想潛在原因是什么？ 我怎么核實最可能的潛在的原因？ 我怎么確認直接原因？29第二部分第二部分 原因調(diào)查：原因調(diào)查：第七步：使用第七步：使用“5Why”調(diào)查方法來建立一個通向根本原因的調(diào)查方法來建立一個通向根本原因的原因原因/效果關系鏈。效果關系鏈。問： 處理直接原因會防止再發(fā)

17、生嗎？ 如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級原因嗎？ 如果不能，我懷疑什么是下一級原因呢？ 我怎么才能核實和確認下一級有原因呢？ 處理這一級原因會防止再發(fā)生嗎？30第二部分第二部分 原因調(diào)查：原因調(diào)查：第七步：如果不能，繼續(xù)問第七步：如果不能，繼續(xù)問“為什么為什么”直到找到根本原因。直到找到根本原因。 在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問： 我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？ 我能通過處理這個原因來防止再發(fā)生嗎？ 這個原因能通過以事實為依據(jù)的原因/效果關系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？ 這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎？ 如果我再問“為什么”會進入另一個問題嗎？31第二部分第二部分 原因調(diào)查：原因調(diào)查：第七步：確認你已經(jīng)

18、使用第七步：確認你已經(jīng)使用“Why”調(diào)查方法來回答這些問調(diào)查方法來回答這些問題。題。 問： 為什么我們有了這個問題？ 為什么問題會到達顧客處？ 為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？32CCCCCCCCCCCCCCC異常的發(fā)生異常的發(fā)生(原因原因/后果后果 關系關系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因原因xxx根本原因根本原因為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？CC(原因原因/后果后果 關系關系)(原因原因/后果后果 關系關系)(原因原因/后果后果 關系關系)(原因原因/后果后果 關系關系)“因此因此”驗證驗證第二部分第二部分 原因調(diào)查：原因調(diào)查：5

19、Why剝筍法33第三部分第三部分 問題糾正：問題糾正：第八步：采取明確的措施來處理問題第八步：采取明確的措施來處理問題 使用臨時措施來去除異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問： 臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎？34第三部分第三部分 問題糾正：問題糾正：第八步：采取明確的措施來處理問題第八步：采取明確的措施來處理問題 實施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問： 糾正措施會防止問題發(fā)生嗎？ 35第三部分第三部分 問題糾正：問題糾正：第八步：采取明確的措施來處理問題第八步：采取明確的措施來處理問題 跟蹤并核實結(jié)果。問： 解決方案有效嗎？ 我如何確認？ 使用5Why分析法檢查清單365

20、Why分析法檢查清單：分析法檢查清單： 把握現(xiàn)狀 _提取問題 _澄清問題 _遏止問題 _想找原因要點（PoC） _把握問題趨勢 原因調(diào)查 _識別/確認直接原因 _問 5 個為什么以識別根本原因 _問 5 個為什么以查找為什么問題沒有發(fā)現(xiàn)并流出到顧客處 _問 5 個為什么以想找為什么系統(tǒng)會允許問題發(fā)生 問題糾正 _實施糾正措施，至少，實施臨時措施 預防 _杜絕根本原因 _吸取接受的教訓 375Why的的應用應用原則和要點原則和要點385Why的指導原則：的指導原則：1、總的指導方針：、總的指導方針：n 用創(chuàng)新性思維思考，可以天真、可以異想天開的去分析；n 要絕對的客觀，確認所描述的狀態(tài)為事實，而

21、非推斷、猜測，可以的話，使用數(shù)據(jù)進行說明；n 不要認為答案是顯而易見的；n 如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個相關部門組成的小組來完成分析； 395Why應用指導原則：應用指導原則：2、原因能夠被、原因能夠被“因為我們能行因為我們能行”所代替嗎？所代替嗎？ （當決定糾正措施時這個很有用）3、原因容易被理解嗎？、原因容易被理解嗎？4、在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？、在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？（豁然開朗的感覺）5、愚公移山的精神。、愚公移山的精神。（深挖“冰山”）40五個為什么五個為什么 問五次為什么問五次為什么415Why應用要點：應用要點：注意-避免不自然的推論千萬不能用類似借口的內(nèi)容回

22、答所提出的為什么：作業(yè)方法沒有明確很少進行該作業(yè)WHY？沒有修理設備設備全負荷運作生產(chǎn)量多接了很多定單公司要賺錢推論要理性、客觀，千萬要避免借口類答案推論要理性、客觀，千萬要避免借口類答案425Why應用要點：應用要點：避免對原因的追求牽涉到了人的心理1、牽涉到了人的心理面，往往就導不出再發(fā)防止對策。n 擔當者很忙n 作業(yè)者心情煩躁n 檢查人員在檢查的時候想著其他的事情2、為什么的矛頭要指向能夠由此導出再發(fā)防止對策的設備面，管理的制度面等等。要做的事情太多了沒有及時進行儀器矯正435Why應用要點：應用要點：避免圍繞問題本身，避免責任推卸XXXX問題發(fā)生了問題發(fā)生了為什么？為什么？XXXXXX部品部品XXXXXX了了試制階段的研討不充分試制階段的研討不充分開發(fā)階段人員不夠開發(fā)階段人員不夠為什么？為什么？為什么？為什么？XXXXXX部門沒有預算部門沒有預算社長小氣社長小氣! !為什么？為什么？為什么？為什么？445Why應用要點：應用要點：注意層和層間的相關性每個為什么的問題和答案間必須有必然關系。觀光纜車的玻璃窗由于水