肺結(jié)核業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、肺結(jié)核業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間：地點(diǎn)：主講人：參加人員：內(nèi)容：肺結(jié)核概念肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵入肺部引起的感染性疾病，約占全身肺結(jié)核病的 90%。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、午后低熱、夜間盜汗、 乏力。原因客觀原因： HIV 感染的流行、多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口 增長(zhǎng)、移民。主觀原因：缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。 松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌 種屬：放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬 分類：人型、牛型、非洲型和鼠型4類。生物學(xué)特性1 多形性：細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈 T、V、Y形，及絲狀、球狀、 棒狀

2、。2 .抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。3 生長(zhǎng)緩慢：增代時(shí)間為1420小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間28周。4. 抵抗力強(qiáng)：對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)。濕熱 80度 5分鐘、 95度 1 分鐘 或煮沸 100度 5分鐘可殺死；5%石炭酸需 24小時(shí)， 1.5%煤皂酚溶液需較長(zhǎng)時(shí)間； 70%酒精最佳，需 2分鐘；對(duì)紫外線較敏感，太陽直射下 27小時(shí)， 10W 紫外 線燈距照射物0.5 1cm30分鐘。5 .菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜類脂質(zhì)：占 5060%，蠟質(zhì)占其總量 50%，與組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生及 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)蛋白質(zhì)：誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)流行病學(xué)我國(guó)疫情：高感染率、高

3、肺結(jié)核患病率、高耐藥率、死亡人數(shù)多、遞降率低、中 青年患病多、地區(qū)患病率差異大、實(shí)施 DOTS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低。1. 傳染源：繼發(fā)性肺結(jié)核、大量排菌（直接涂片法查出） 、微量排菌（直接涂片 法陰性，培養(yǎng)陽性） 。2. 傳播途徑：飛沫傳播，通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中 傳播。3. 易感人群：自然抵抗力與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。嬰 幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特 異性抵抗力來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。4. 影響傳染性的因素：與排除菌量多少、空間微滴密度、通風(fēng)、接觸的密切程度 和時(shí)間長(zhǎng)短、 個(gè)體免

4、疫力有關(guān)。 通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播 的有效措施。臨床表現(xiàn)癥狀1. 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血（ 1/31/2 患者）、胸痛（胸膜性疼痛） 、呼 吸困難（干酪性肺炎和大量胸腔積液） 。2. 全身癥狀：午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng) 不調(diào)。體征：病變范圍較小時(shí)可沒有任何體征。 滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時(shí)， 肺 實(shí)變體征。較大空洞性病變，支氣管呼吸音。較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管 向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音。結(jié)核 性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。肺結(jié)核診斷一診斷方法1. 病史和癥狀體

5、征2. 影像學(xué)診斷3. 痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核4. 痰標(biāo)本的收集： 多次查痰，初診患者送 3 份標(biāo)本，即清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰。 復(fù)診患者每次送 2，份痰標(biāo)本，無痰應(yīng)用痰誘導(dǎo)技術(shù)。5. 纖維支氣管鏡檢查6. 結(jié)核菌素試驗(yàn)方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23）左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處,0.1ml（51U） 皮內(nèi)注射，26號(hào)10cm 一次性短斜面針頭和和1cm注射器。48 72小時(shí)觀察及 判斷結(jié)果。測(cè)量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑 +縱徑）/2。 4mm為陰性； 59mm弱陽性；10 19mm陽性； 20mm或雖v 20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋 巴管炎為強(qiáng)陽性。陰性反應(yīng)結(jié)果的

6、兒童，一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染， 可除外結(jié)核病。以下情況不能排除結(jié)核病：感染后 48周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性。營(yíng)養(yǎng)不良、 HIV 感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如 粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為 10mm 以內(nèi)。二、肺結(jié)核的診斷程序1. 可疑癥狀患者的篩選2. 是否為肺結(jié)核3. 有無活動(dòng)性活動(dòng)性病變： 胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影， 可有中心溶解及空洞， 或出 現(xiàn)播散病灶。無活動(dòng)型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。4. 是否排菌三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)1. 原發(fā)型肺結(jié)核2. 血行播散型肺結(jié)核3. 繼發(fā)型肺結(jié)核4

7、. 結(jié)核性胸膜炎5. 其他肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)灶吸收較快可不留痕跡。X線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫 大，診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：腫瘤型（團(tuán)塊狀、邊緣清晰、密 度高）炎癥型（邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)） 。（二）血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核：起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重。約一半以上的小兒和 成人和并結(jié)核性腦膜炎，極少有呼吸困難、全身淺表淋巴結(jié)腫大肝、脾腫大，有 時(shí)有皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直等腦膜刺激征，眼底檢查約 1/3 患者可發(fā) 現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，部分患者 ppD 陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核：多有支氣管播散，臨床癥狀多，發(fā)熱、咳

8、嗽、咳痰和咯血化學(xué)治療的原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。護(hù)理問題、措施1.活動(dòng)無耐力：與疾病有關(guān)預(yù)期目標(biāo) :病人虛弱，疲乏癥狀消失護(hù)理措施： 鼓勵(lì)患者充分臥床休息。 根據(jù)病人的需要把常用生活用品及常用物品 （如床頭鈴） 放在病人容易拿到的位置。 根據(jù)病情或病人的需要提供便盆， 減少 能量消耗。 責(zé)任護(hù)士多與病人接觸， 了解其生活習(xí)慣和自理能力， 給予適當(dāng)?shù)膸?助。在病人休息時(shí)間避免不必要的操作和探視。2.焦慮：與健康狀態(tài)及環(huán)境改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮減輕 護(hù)理措施： 認(rèn)識(shí)到病人的焦慮， 告之患者合理的化學(xué)藥物治療可使病灶內(nèi)的細(xì)菌 消失，最終達(dá)到治愈目的。 耐心向病人解釋病情， 消除緊張

9、心理使其能積極配合 治療。解釋輸液、吸氧、監(jiān)護(hù)的作用。向病人介紹住院環(huán)境，消除病人的陌生和 緊張感。經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題。如果病人由于呼 吸困難，可以使用其他非語言交流如手勢(shì)交流的方法。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)：如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等。3. 知識(shí)的缺乏：患者歲數(shù)較大，對(duì)疾病及治療方法不熟悉有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人了解疾病的癥狀，能配合治療。護(hù)理措施： 指導(dǎo)病人及家屬呼吸道隔離（嚴(yán)禁隨地吐痰，床旁可放置餐巾紙及 塑料袋，患者打噴嚏、 咳嗽時(shí)要用多層餐巾紙捂住口鼻， 然后將紙放入醫(yī)療廢物 桶；接觸痰液后須用流動(dòng)水徹底清洗雙手； 病房紫外線消毒每天兩次； 護(hù)理病人 的家屬須

10、戴口罩 ）。 指導(dǎo)病人及家屬以下內(nèi)容： 結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和傳染途徑； 結(jié)核病持續(xù)用藥時(shí)間；配合治療的重要性；定期復(fù)診、按時(shí)服藥。鼓勵(lì)病 人提出問題，耐心給予解答。4. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病引起的代謝需要量增加有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體重相應(yīng)增加 護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人進(jìn)食，飲食應(yīng)補(bǔ)充肉、蛋、奶等富含動(dòng)、植物蛋白的食物， 每天攝入適量的新鮮蔬菜和水果， 以補(bǔ)充維生素。 給病人講解攝取充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 對(duì)保持和恢復(fù)身體健康的重要意義。5. 潛在并發(fā)癥：咯血 預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生咯血護(hù)理措施：安慰患者，避免情緒緊張。告知患者咯血時(shí)勿屏氣， 以免誘發(fā)喉頭痙攣， 血液引流不暢形成血塊， 導(dǎo)致窒息。 及時(shí)備好搶救藥品及器械。 協(xié)助患者采取舒適的患側(cè)臥位或半臥位， 保持呼吸道 通暢，囑患者輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。 密切觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、 憋氣、 口唇發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安等窒息表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即取頭低 足高體位， 輕拍背部，迅速排出氣道和口咽部血塊， 清除和吸引咽部及氣管內(nèi)積 血，必