老年人護(hù)理記錄內(nèi)容表格

1、老年人護(hù)理記錄內(nèi)容表格標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號(hào)：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII二、老年人護(hù)理記錄內(nèi)容1. 老年人健康情況評(píng)估表老年人健康情況評(píng)估表用于老年人入院評(píng)估和階段評(píng)估，見(jiàn)表4-1表4-1老年人健康情況評(píng)估表姓名性別年齡房間床號(hào)序號(hào)項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容1體溫正常咼低溫2脈搏匸常過(guò)速過(guò)緩不齊3呼吸正常急速緩慢不規(guī)則4血壓正常咼低5發(fā)育良好中等不良6意識(shí)模糊昏睡昏迷7面容急性慢性貧血甲亢水腫面具病危8營(yíng)養(yǎng)良好中等不良9視力-正常降低失明10聽(tīng)力正常降低失聰11語(yǔ)言匸常不清失語(yǔ)12體位自上仰臥位俯臥位側(cè)臥位坐位變換位13姿勢(shì)彎背捧腹14步態(tài)正常蹣跚醉酒慌張跨域失調(diào)

2、15皮膚正常脫屑抓痕皮疹水腫紫瘢壓瘡16四肢正常偏癱全癱截癱震顫強(qiáng)直骨折17體位正常酒味爛蘋(píng)果屎味備注及其他：主任簽字：年月 日家屬簽字：年月 日2. 老年人閱歷情況評(píng)估表老年人閱歷情況評(píng)估表用于老年人入院時(shí)填寫(xiě)，見(jiàn)表4-2表4-2老年人閱歷情況評(píng)估表姓名性別年齡房間床號(hào)序號(hào)項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容1家庭出身干部軍人工人農(nóng)民2教育程度大學(xué)以上大專(zhuān)高中初中小學(xué)無(wú)3職業(yè)干部軍人工人農(nóng)民自由無(wú)4婚姻已婚喪偶再婚獨(dú)居5個(gè)人愛(ài)好音樂(lè)繪畫(huà)讀書(shū)球類(lèi)旅游其他6子女情況多子女獨(dú)子女無(wú)子女常探視不常探視7經(jīng)濟(jì)狀況良好一般困難8家庭氛圍融洽一般對(duì)抗4備注及其他:3. 老年人心理活動(dòng)評(píng)估表老年人心理活動(dòng)評(píng)估表用于入院評(píng)估和階段評(píng)

3、估，見(jiàn)表4-3o表43老年人心理活動(dòng)評(píng)估表姓名性別年齡房間床號(hào)項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容心理狀態(tài)正常失落孤獨(dú)抑郁焦慮恐懼?jǐn)硨?duì)健忘癡呆備注及其他：主任簽字：家屬簽字：年年月 日月 日4. 老年人生活能力評(píng)估表老年人生活能力評(píng)估表用于老年人入院評(píng)估和階段評(píng)估填寫(xiě)，見(jiàn)表4-4表4-4老年人生活能力評(píng)估表姓名性別年齡房間床號(hào)序號(hào)項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容能自主協(xié)助不自主1飲食2睡眠3行走4穿衣5梳洗6如廁7洗澡8鋪床9服藥10打電話(huà)11上下樓12戶(hù)外活動(dòng)13購(gòu)物14會(huì)客備注及其他：主任簽字:家屬簽字：月 日年月 日年5. 老年人生活護(hù)理計(jì)劃該計(jì)劃是老年人入院時(shí)根據(jù)其身體狀況制定的護(hù)理計(jì)劃。住院期間，可以根據(jù)其具體需求進(jìn)行重新修訂

4、，見(jiàn)表45o表45老年人生活護(hù)理計(jì)劃姓名性別年齡房間床號(hào)序號(hào)項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容1飲食普食軟食半流質(zhì)流質(zhì)送床刖喂飯鼻飼餐次2睡眠自主協(xié)助床擋輔助安全帶輔助3行動(dòng)自主攙扶依靠拐杖助行器2小時(shí)翻身4換洗衣服自主協(xié)助幫助換衣服，清洗內(nèi)衣5洗漱自主協(xié)助面部清潔手腳清潔口腔清潔會(huì)陰清潔6大便自主協(xié)助用尿墊用尿布人工排便7小便自主協(xié)助用尿墊月j尿布用尿袋導(dǎo)尿8洗澡自主協(xié)助床上擦澡洗澡間洗澡9床單位衛(wèi)生自主協(xié)助依靠他人整理床鋪、床頭柜、更衣櫥10服藥自主協(xié)助床邊幫助服藥研磨后鼻飼11打電話(huà)自主協(xié)助幫助打電話(huà)進(jìn)行外界聯(lián)系12上下樓自主協(xié)助不能上下樓必要時(shí)用擔(dān)架13戶(hù)外活動(dòng)自主協(xié)助不能進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)必要時(shí)用輪椅14購(gòu)物自

5、主協(xié)助家屬購(gòu)物代替家屬購(gòu)物15會(huì)客自主協(xié)助家屬會(huì)客代替家屬會(huì)客16輸液自主協(xié)助家屬陪床養(yǎng)老護(hù)理員陪床備注及其他：主任簽字家屬簽字：年年月 日月 日&老年人日常護(hù)理記錄(1) 飲食護(hù)理記錄飲食護(hù)理記錄是老年人入院時(shí)，根據(jù)其進(jìn)食狀況制定的護(hù)理訃劃。在住院期間，可以根據(jù)其具體需 求，進(jìn)行重新修訂，見(jiàn)表46。表4-6飲食護(hù)理記錄姓名性別年齡房間床號(hào)飲食種類(lèi)：普食軟食半流質(zhì)流質(zhì)進(jìn)餐次數(shù)：345678日期進(jìn)餐數(shù)量早餐( )加餐( )午餐( )加餐( )晚餐( )加餐( )加餐( )12345主任簽字：責(zé)任人簽字：（2）翻身護(hù)理記錄翻身護(hù)理記錄適用于癱瘓老年人的護(hù)理記錄，見(jiàn)表47表47翻身護(hù)理記錄姓

6、名性別年齡房間床號(hào)日期1點(diǎn)左3點(diǎn)右5點(diǎn)平7點(diǎn)左9點(diǎn)右11點(diǎn)平13點(diǎn)左15點(diǎn)左17點(diǎn)平】9點(diǎn)左21點(diǎn)右23點(diǎn)平1234主任簽字：責(zé)任人簽字：（3）大便護(hù)理記錄大便護(hù)理記錄是老年人日常大便排泄情況的記錄，每人每月一張，見(jiàn)表48。表4-8大便護(hù)理記錄Oj日期正常稀便失禁干結(jié)人工排便次數(shù)1234主任簽字：責(zé)任人簽字：(4) 小便護(hù)理記錄小便護(hù)理記錄是老年人的日常衛(wèi)生護(hù)理記錄，每人每月一張，見(jiàn)表49。表4-9小便護(hù)理記錄姓名性別年齡房間床號(hào)日期正常渾濁濃尿血尿?qū)虬茨ε拍虼螖?shù)1234主任簽字：責(zé)任人簽字：（5）個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理記錄個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理記錄是老年人的日常衛(wèi)生護(hù)理記錄，每人每月一張，見(jiàn)表410表41個(gè)人

7、衛(wèi)生護(hù)理記錄姓名性別年齡房間床號(hào)日期洗頭洗臉洗手洗腳口腔腋窩會(huì)陰擦澡洗澡洗衣枕套被罩床單曬被1234主任簽字：責(zé)任人簽字：（6）特殊護(hù)理記錄特殊護(hù)理記錄是需要特殊護(hù)理老年人的護(hù)理記錄，每人每月一張，見(jiàn)表411。表411特殊護(hù)理記錄姓名性別年齡房間床號(hào)日期吸氧吸痰鼻飼換尿管壓瘡護(hù)理?yè)Q藥輸液陪護(hù)其他1234主任簽字：責(zé)任人簽字：（7）交接班護(hù)理記錄交接班護(hù)理記錄是養(yǎng)老護(hù)理員的日常交接班記錄，每區(qū)域每天一張，見(jiàn)表412表412交接班護(hù)理記錄日期項(xiàng)LI完成情況異常情況備注1飲食正常異常2服藥正常異常3睡眠正常異常4大小便止常異常5洗發(fā)正常異常6洗澡正常異常7顏面部衛(wèi)生止常異常8腋窩衛(wèi)生正常異常9會(huì)陰衛(wèi)

8、生正常異常10四肢衛(wèi)生正常異常11壓瘡正常異常12床鋪衛(wèi)生-正常異常13床頭柜衛(wèi)生正常異常14更衣櫥衛(wèi)生正常異常1715房間衛(wèi)生正常異常16衛(wèi)生間衛(wèi)生正常異常17洗碗間衛(wèi)生正常異常18環(huán)境衛(wèi)生-正常異常19打電話(huà)聯(lián)系家屬正常異常20老年人購(gòu)物匸常異常21老年人請(qǐng)假其他注意事項(xiàng)：交班人簽字：接班人簽字：（8）家屬知情告知護(hù)理記錄家屬知情告知護(hù)理記錄記錄老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表現(xiàn)，需要通知家屬的，需要填寫(xiě) 本知情告知記錄，例如：老年人近期想要的東西、想見(jiàn)的人，老年人近期的生理變化、心里變化、 表情變化等，需要家屬怎樣配合等，見(jiàn)表413表413家屬知情告知記錄存根聯(lián)姓名性別年齡房間及床號(hào)老年人近期特殊要求：希望家屬