神經(jīng)外科顱腦損傷幻燈

1、第十九章 顱內(nèi)壓增高increased intracranial pressure（248-256） 教學大綱教學大綱1.了解顱內(nèi)壓增高的機理和原因。了解顱內(nèi)壓增高的機理和原因。2.熟悉顱內(nèi)壓增高的病理生理、腦疝熟悉顱內(nèi)壓增高的病理生理、腦疝形成的機理形成的機理3.掌握顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)掌握顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)第一節(jié) 概述顱內(nèi)壓增高(increased intracranial pressure) 定義：是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi) 炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)物體積增加，導致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kpa(200mmh2o)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓(

2、intracranial pressure icp)是由腦、腦脊液、血液三種內(nèi)容物對顱腔形成的壓力。5顱腔內(nèi)容物顱腔內(nèi)容物l腦組織腦組織：85% 神經(jīng)元神經(jīng)元500-700ml 膠質(zhì)細胞膠質(zhì)細胞700-900ml 細胞外液細胞外液100-150ml l腦脊液腦脊液 10% 100-150mll腦血流腦血流 2-7% 70-100ml腦組織：神腦脊液顱內(nèi)壓的正常值顱內(nèi)壓的正常值l成人：成人：0.7-2.0kpa或（或（70-200mmh2o) l兒童：兒童：0.5-1.0 kpa或或 (50-100mmh2o )icp的調(diào)節(jié)與代償?shù)恼{(diào)節(jié)與代償l正常生理情況下顱內(nèi)壓有小范圍的波動：正常生理情況下顱

3、內(nèi)壓有小范圍的波動：l與血壓的關(guān)系：與血壓的關(guān)系： 收縮期時收縮期時icpicp增高。增高。 l 舒張期時舒張期時icpicp下降。下降。l與呼吸的關(guān)系：與呼吸的關(guān)系： 呼氣時，呼氣時，icpicp增高。增高。l 吸氣時，吸氣時，icpicp下降。下降。icp的調(diào)節(jié)與代償?shù)恼{(diào)節(jié)與代償l調(diào)節(jié)機制：調(diào)節(jié)機制： 主要依靠：腦脊液（主要依靠：腦脊液（csf）量的增減來）量的增減來 調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。 l icp增高時，增高時，csf分泌減少，吸收增加。分泌減少，吸收增加。 l icp降低時，降低時，csf分泌增加，吸收減少。分泌增加，吸收減少。 部分依靠：顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)部分依靠：顱內(nèi)的靜脈

4、血被排擠到顱外血液循環(huán)中去。中去。 顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的原因l l 1）顱腔內(nèi)容物的體積增大。）顱腔內(nèi)容物的體積增大。 l 2）顱內(nèi)占位性病變。）顱內(nèi)占位性病變。 l 3）先天性畸形使顱腔容積變小。）先天性畸形使顱腔容積變小。顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的病理生理l1.年齡年齡l2.病變部位病變部位 l3.伴發(fā)腦水腫的程度伴發(fā)腦水腫的程度l4.全身系統(tǒng)性疾病全身系統(tǒng)性疾病 l5.病變的擴張速度病變的擴張速度 體積/壓力關(guān)系曲線：顱腔內(nèi)容物的體積增加與顱內(nèi)壓的關(guān)系，可以解釋一些臨床現(xiàn)象。 體積壓力反應(yīng)體積壓力反應(yīng)(vpr)顱內(nèi)壓增高的后果： 1 腦血流量的降低，腦缺血甚至死亡 2 腦移

5、位和腦疝 3 腦水腫 4 cushing(cushing reaction)反應(yīng) 5 胃腸功能紊亂及消化道出血 6 神經(jīng)源性肺水腫 腦水腫腦水腫l血管源性腦水腫血管源性腦水腫：顱腦損傷和腦腫瘤的：顱腦損傷和腦腫瘤的l 早期早期,血管通透性增加，血管通透性增加，細胞外水腫細胞外水腫。 中毒性腦水腫中毒性腦水腫：腦細胞缺氧、缺血性改變：腦細胞缺氧、缺血性改變 l 時。細胞代謝功能障礙，時。細胞代謝功能障礙，細胞內(nèi)水腫細胞內(nèi)水腫。庫欣（庫欣（cushing reaction）反應(yīng)）反應(yīng)定義：顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓定義：顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂升高、心跳

6、和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項及體溫升高等各項 生命體征發(fā)生變化，生命體征發(fā)生變化，這種變化稱為庫欣反應(yīng)。這種變化稱為庫欣反應(yīng)。顱內(nèi)壓增高的類型顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因不同可分為：根據(jù)病因不同可分為： l 1.彌漫性顱內(nèi)壓增高彌漫性顱內(nèi)壓增高 l 2.局灶性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同可分為：根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同可分為： l 1.急性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高 l 2.亞急性顱內(nèi)壓增高亞急性顱內(nèi)壓增高 l 3.慢性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高引起顱內(nèi)壓增高的疾病引起顱內(nèi)壓增高的疾病l1.顱腦損傷顱腦損傷 2.顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤 3.顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染 4.腦血管疾病腦血管

7、疾病 5.腦寄生蟲病腦寄生蟲病 6.顱腦先天性疾病顱腦先天性疾病l7.良性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)壓增高 8.腦缺氧腦缺氧腦挫裂傷、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血出血 頂葉頂葉腦膜瘤腦膜瘤 右額葉膠質(zhì)瘤右額葉膠質(zhì)瘤 腦積水腦積水icp的臨床表現(xiàn)、頭痛：早晨或晚間加重、頭痛：早晨或晚間加重 進行性加重進行性加重 額顳部或向眶部放射額顳部或向眶部放射、嘔吐、嘔吐 呈噴射狀呈噴射狀、視乳頭水腫、視乳頭水腫- - 最重要客觀體征之一最重要客觀體征之一 以上三者是顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)，稱以上三者是顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)，稱“三主征三主征” ” 、意識障礙，及生命體征變化、意識障礙，及生命體征變化 5、小兒頭顱增

8、大，顱縫增寬，前囟飽滿、小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟飽滿 視乳頭正常和水腫對照視乳頭正常和水腫對照診斷對顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個問題：1.定征：有無三主征，是否有顱內(nèi)壓增高2.定性：何種性質(zhì)的病變3.定位：病變位于何處結(jié)合詳細病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學檢查。結(jié)合詳細病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學檢查。治療原則1 一般處理2 病因治療3 降低顱內(nèi)壓4 冬眠或亞低溫治療5 腦脊液體外引流6 輔助過度通氣第三節(jié) 急性腦疝當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導致腦組織

9、、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓位，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，和移位，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。稱為腦疝。腦疝(brain hernia)的定義腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴重情況，腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時，可引起嚴重后果或死亡。因現(xiàn)或救治不及時，可引起嚴重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。 腦疝的分類腦疝的分類 l按疝出的解剖部位名稱分類：按疝出的解剖部位名稱

10、分類： l 1.小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 l 2.枕骨大孔疝枕骨大孔疝l 3.大腦鐮下疝大腦鐮下疝l按疝出的組織名稱分類：按疝出的組織名稱分類： l 1. 顳葉疝顳葉疝l 2.小腦扁桃體疝小腦扁桃體疝l 3. 扣帶回疝扣帶回疝 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀 ：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。2.典型瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)散大，對光反典型瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)散大，對光反 射遲鈍或消失。上瞼下垂、眼球外斜。射遲鈍或消失。上瞼下垂、眼球外斜。 3.運動障礙：對側(cè)肢體肌力減弱或消失、病理征陽性。運動障礙：對側(cè)肢體肌力減弱或消失

11、、病理征陽性。4.意識障礙進行性加重：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷、昏迷。意識障礙進行性加重：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷、昏迷。 5.生命體征紊亂：表現(xiàn)為心率、血壓、呼吸、體溫的不生命體征紊亂：表現(xiàn)為心率、血壓、呼吸、體溫的不 穩(wěn)定，最終呼吸循環(huán)衰竭死亡。穩(wěn)定，最終呼吸循環(huán)衰竭死亡。 兩側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)散大兩側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)散大兩種腦疝的鑒別診斷 病 因：幕上病變 幕上或幕下病變病 程：較長，進展較慢 較短，進程較快意識障礙：有 急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無瞳 孔：先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大 雙側(cè)先縮小，晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深晚期不規(guī)律至停止 常突然停止小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的主要區(qū)別：小腦

12、幕切跡疝與枕骨大孔疝的主要區(qū)別： l 枕骨大孔疝無典型的意識和瞳孔改變枕骨大孔疝無典型的意識和瞳孔改變 腦疝的處理、快速靜脈或靜脈推注20%甘露醇和速尿、已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)、姑息性手術(shù)：姑息性手術(shù)： 1）側(cè)腦室外引流術(shù)）側(cè)腦室外引流術(shù) l 2）腦脊液分流術(shù)）腦脊液分流術(shù) l 3）外減壓術(shù)及內(nèi)減壓術(shù)。）外減壓術(shù)及內(nèi)減壓術(shù)。 思考題思考題l1. 顱內(nèi)壓增高的概念？顱內(nèi)壓增高的概念？l2. 顱內(nèi)壓增高的三主征？顱內(nèi)壓增高的三主征？l3. 腦疝的鑒別診斷？腦疝的鑒別診斷？ 教學大綱教學大綱l1熟悉顱骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。熟悉顱骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。l2掌握顱腦損傷的病

13、因生理及臨床分型掌握顱腦損傷的病因生理及臨床分型l3. 熟悉顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、鑒別熟悉顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷的診斷方法、治療原則診斷的診斷方法、治療原則 第二十章第二十章 顱顱 腦腦 損損 傷傷(craniocerebral trauma)（257-273）頭皮的解剖頭皮的解剖1.皮膚層；皮膚層； 2.皮下層；皮下層； 3.帽狀腱膜層；帽狀腱膜層； 4.帽狀腱膜下層；帽狀腱膜下層； 5.骨膜層骨膜層帽狀腱膜下血腫頭皮裂傷頭皮裂傷 特點：特點：1.處理時應(yīng)注意傷口深處有無骨折及碎處理時應(yīng)注意傷口深處有無骨折及碎 骨片。骨片。 l 2.頭皮血供豐富，抗感染能力強

14、，清頭皮血供豐富，抗感染能力強，清l 創(chuàng)縫合時間允許放寬至創(chuàng)縫合時間允許放寬至24小時。小時。頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷特點：出血量大、疼痛劇烈，易導致失血性休特點：出血量大、疼痛劇烈，易導致失血性休 克和疼痛性休克?？撕吞弁葱孕菘恕?急救處理：壓迫止血、輸血擴容抗休克，清急救處理：壓迫止血、輸血擴容抗休克，清 創(chuàng)、抗感染、保護好撕脫的頭皮。創(chuàng)、抗感染、保護好撕脫的頭皮。頭頭皮皮部部分分撕撕脫脫傷傷顱骨損傷顱骨損傷l1.顱骨骨折：指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)顱骨骨折：指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)l 構(gòu)改變。構(gòu)改變。 2.分類：分類： 按骨折部位分：顱蓋骨折；顱底骨折按骨折部位分：顱蓋骨折；顱底骨折 l按

15、骨折形態(tài)分：線形骨折；凹陷性骨折按骨折形態(tài)分：線形骨折；凹陷性骨折 l按骨折與外界是否相通分：開放性骨折；閉合性骨折按骨折與外界是否相通分：開放性骨折；閉合性骨折顱蓋骨折顱蓋骨折l線形骨折線形骨折l單純線形骨折不需要特殊處理。骨折線通過腦膜中單純線形骨折不需要特殊處理。骨折線通過腦膜中動脈溝時，應(yīng)小心硬膜外血腫的發(fā)生。動脈溝時，應(yīng)小心硬膜外血腫的發(fā)生。顱蓋骨折顱蓋骨折l凹陷性骨折凹陷性骨折l特點：成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折；特點：成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折； l 嬰幼兒骨折多為嬰幼兒骨折多為“乒乓球乒乓球”樣凹陷性骨折。樣凹陷性骨折。凹陷性粉碎性骨折凹陷性粉碎性骨折顱蓋骨折顱蓋骨折l凹陷性

16、骨折凹陷性骨折 的手術(shù)指征：的手術(shù)指征：l1）.大面積骨折片凹陷，引起顱內(nèi)壓增高、中線移位、有腦大面積骨折片凹陷，引起顱內(nèi)壓增高、中線移位、有腦 l 疝可者。疝可者。 l2）.骨折片壓迫重要部位引起神經(jīng)功能障礙。骨折片壓迫重要部位引起神經(jīng)功能障礙。 l3）.位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，手術(shù)要慎重。位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，手術(shù)要慎重。l4）.在非功能區(qū)的的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度在非功能區(qū)的的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度 l 超過超過1cm者，為相對適應(yīng)癥，可考慮擇期手術(shù)。者，為相對適應(yīng)癥，可考慮擇期手術(shù)。 l5）.開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部去除。開放性骨折的碎骨片易

17、致感染，須全部去除。 顱蓋骨折顱蓋骨折l診斷依據(jù)：主要依靠診斷依據(jù)：主要依靠x線攝片確診。線攝片確診。顱顱底底內(nèi)內(nèi)面面觀觀顱底骨折顱底骨折l診斷依據(jù)：主要依靠臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)：主要依靠臨床表現(xiàn) l 來確定。來確定。l顱底骨折本身無需特別治療。顱底骨折本身無需特別治療。l著重于觀察：有無腦損傷及處理腦脊液著重于觀察：有無腦損傷及處理腦脊液 l 漏等情況。漏等情況。顱底骨折合并腦脊液漏時：顱底骨折合并腦脊液漏時：la.禁忌鼻腔或外耳道沖洗、填塞、滴藥。禁忌鼻腔或外耳道沖洗、填塞、滴藥。 lb.禁忌腰穿。禁忌腰穿。 lc.避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻。避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻。 ld.頭高位臥向患側(cè)

18、。頭高位臥向患側(cè)。le. 大劑量抗生素應(yīng)用，預(yù)防感染。大劑量抗生素應(yīng)用，預(yù)防感染。 絕大多數(shù)漏口會在傷后絕大多數(shù)漏口會在傷后1-2周內(nèi)自行愈合，如超過周內(nèi)自行愈合，如超過1個月仍未愈個月仍未愈合，可考慮手術(shù)修補硬腦膜。合，可考慮手術(shù)修補硬腦膜。腦損傷腦損傷l分類分類 按腦組織與外界是否相通分為：按腦組織與外界是否相通分為：l開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。腦損傷腦損傷l開放性顱腦損傷的定義：開放性顱腦損傷的定義：l當銳器或火器傷時，如頭皮裂傷、當銳器或火器傷時，如頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂三者同時存顱骨骨折和硬腦膜破裂三者同時存在時，稱為開放性顱腦損傷。在時

19、，稱為開放性顱腦損傷。開開放放性性顱顱腦腦損損傷傷閉合性腦損傷的機制閉合性腦損傷的機制（1）加速性損傷：）加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止運動的物體撞擊于靜止的頭部，腦傷多發(fā)生在直接受力部位。的頭部，腦傷多發(fā)生在直接受力部位。（2）減速性損傷：）減速性損傷：運動的頭撞于靜止的物運動的頭撞于靜止的物體，又叫體，又叫對沖性損傷，對沖性損傷，腦傷多發(fā)生在撞腦傷多發(fā)生在撞擊處的對側(cè)。擊處的對側(cè)。腦損傷腦損傷l分型：分型：l 原發(fā)性腦損傷（原發(fā)性腦損傷（primary brain injury）：）：l 受傷當時即出現(xiàn)的病理改變?nèi)缒X震蕩、腦受傷當時即出現(xiàn)的病理改變?nèi)缒X震蕩、腦l 挫裂傷。癥狀和體征傷后即

20、出現(xiàn)且不再繼挫裂傷。癥狀和體征傷后即出現(xiàn)且不再繼l 續(xù)加重，無需手術(shù)；續(xù)加重，無需手術(shù)；l 繼發(fā)性腦損傷（繼發(fā)性腦損傷（secondary brain injury）：）：l 顱內(nèi)血腫、腦水腫。癥狀和體征傷后一段顱內(nèi)血腫、腦水腫。癥狀和體征傷后一段l 時間內(nèi)出現(xiàn)且進行性加重，常需手術(shù)。時間內(nèi)出現(xiàn)且進行性加重，常需手術(shù)。 腦震蕩腦震蕩lcerebral concussion 頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚蒼白、出汗頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚蒼白、出汗 等植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀。等植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀。 ct無異常，腰穿無異常，腰穿csf無紅細胞無紅細胞出現(xiàn)局灶癥狀與體征，如偏癱、失語等。出現(xiàn)局灶癥

21、狀與體征，如偏癱、失語等。出現(xiàn)高顱壓癥狀。出現(xiàn)高顱壓癥狀。4 4、腦腦挫挫裂裂傷傷腦挫裂傷的治療腦挫裂傷的治療intracranial hematomal按血腫引起顱內(nèi)壓增高或按血腫引起顱內(nèi)壓增高或 早期腦疝癥狀所需時間分早期腦疝癥狀所需時間分; l急性型（急性型（3天天,3周）。周）。epidural hematoma典型癥狀：典型癥狀：急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫ctct掃描掃描急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫subdural hematomasubdural hematoma急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫intracerebral hematoma腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 （對沖傷）（對沖傷）急性腦內(nèi)血腫急性腦內(nèi)血腫ctct掃描掃描硬硬膜膜外外血血腫腫硬硬膜膜下下血血腫腫腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫腦損傷的處理重點腦損傷的處理