病歷過程質控交流

1、病歷過程質控交流病歷過程質控交流玉溪市第三人民醫(yī)院 張晉吉醫(yī)療活動是一種 面對無數未知領域 的 高風險高風險 服務。 病歷病歷 病歷書寫基本規(guī)范明確界定：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 從深層意義上講：病歷是醫(yī)生從事臨床活動的客觀記錄，是醫(yī)生診斷、治療、病程觀察能級的文字表達，反映著醫(yī)療活動的質量。 對病歷的考核實質上是對醫(yī)療質量的考核！ 病歷是醫(yī)院最寶貴的財富之一。 擁有一個由大批高質量病歷所組成的病案庫和相應的檢索系統，是醫(yī)院的重要優(yōu)勢。 書寫病歷又是年輕醫(yī)師提高自己的重要方法。 采集和書寫病歷是一件很看似繁瑣

2、的工作。 這是一個醫(yī)師學會臨床思維和診病技術的必經之路。 病歷是住院醫(yī)師應該最重視的書寫任務，是培養(yǎng)鍛煉醫(yī)生診治疾病的基本功最正規(guī)的方式。 從主觀方面來說，是自己將采集到的情況進行綜合分析，條理化，通過臨床思維，做出合理的診斷，并通過書面表達進一步熟悉病情； 從客觀方面來說，又是展示自己臨床診斷分析能力和書面系統表達能力的機會。 DRGs付費方式改革 提高醫(yī)療機構科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平 加強醫(yī)療質量管理與控制工作 完善病案管理 DRGs的基礎：病案首頁質量 疾病編碼質量現狀 和 困擾 現狀（一） 1.行管部門：病歷質量=醫(yī)療質量； 2.患方：造假、貓膩多多； 3.鑒定/檢、法機

3、構；“檔案、憑據、證據、法律文書”； 4.某些人群“淘金”的“礦點”； 5.社會/媒體：行風不正，炒作焦點； 現狀（二） 臨床作為漏寫、誤寫、編寫。 做科研、寫文章沒有多少底氣； 打“官司”，隨處找得著敗訴依據。現狀現狀（三）督查、監(jiān)控力度強大，自赳、自檢功夫不小，“懲罰”扣得人心痛，學習、研討鑼敲鼓響，“詮釋”、“宏論”五花八門；收效敗訴的依舊敗訴、寫“天書”的依舊改不到實處。醫(yī)院領導-(老大難) 高度重視，醫(yī)院工作重點 逐級強調 績效考核 強調：（1）付費的憑證 （2）自我保護的工具 （3）法庭上的證據 （4）行政指標體現 管理部門-(無力) （1）評價標準不統一，格式不規(guī)范 （2）培訓教

4、育方法單一（會議式培訓） （3）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠 （4）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范 （5）配套政策不落實， 造成檢查效果不理想 （6）以罰代管督查、監(jiān)控力度強大，自赳 、自檢功夫不小，收效敗訴的依舊敗訴、寫“天書”的依舊改不到實處醫(yī)務人員-（繁瑣，累） （1）醫(yī)務人員重視不夠，認識不清 （2）病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差 （3）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠負荷重、人手緊，疲于“奔命”；你說我做，你查我改；窮于應付，寫完了事。醫(yī)院領導 “質量是生命”、議題經常化； 落實：督/檢查抓一頭，確保甲級率達標。醫(yī)務科（質量辦公室） 查終末、查環(huán)節(jié)；罰“回修”、扣

5、獎金。 下回再查，依然老樣。醫(yī)護人員 負荷重、人手緊，疲于“奔命”； 你說我做，你查我改；窮于應付，寫完了事。結果結果目前病歷質控工作中存在的問題培訓難培訓難 病歷書寫基本規(guī)范等病歷質控標準項目眾多，傳統培訓方式往往流于形式，難以達到實際效果。檢查難檢查難 缺乏有效的工具檢查病歷質量，一份病歷需要數個小時進行檢查！并且檢查的結果還難以統計。考核難考核難 缺乏科學客觀、統一的病歷質量評估依據，檢查人員的檢查標準不一致，考核結果難以讓人信服。改進難改進難 對于檢查出的病歷書寫問題，缺乏有效手段持續(xù)整改，并追蹤改進結果。統計難統計難 缺乏高效的統計方法和工具，客觀體現病歷質量狀況及持續(xù)改進情況。領導

6、重視 工作重點 重點建設 親自參與 多手段，多方法管理 病案管理建設- 病歷過程質量管控系統病歷過程質量管控系統病歷過程質量管控系統病歷過程質量管控系統復雜問題簡單化簡單問題具體化具體問題數據化病歷過程質量管控系統病歷過程質量管控系統 全程監(jiān)控監(jiān)控 接診診斷治療病程觀察療效判定轉歸檢查難考核難改進難統計難培訓難實操型的病歷質控培訓方式信息化病歷質量檢查工具統一的質量評價數據模型靈活的病歷質控套餐功能高效的病歷質控信息統計質控標準體系病歷過程質量持續(xù)改進病歷質量檢查錄入=學習，發(fā)現不足，自覺整改。培訓難，改進難培訓難，改進難全員培訓組織人員，面對面培訓，潛入臨床一線，開展訓練、教化活動，幫助科室

7、質控醫(yī)生掌握系統各個位點。進行進行全院病歷質控點的概念培訓及上全院病歷質控點的概念培訓及上機實操，對全院病歷質控人員以及病歷機實操，對全院病歷質控人員以及病歷書寫人員，進行病歷質控信息（書寫人員，進行病歷質控信息（3939個組個組點，點，118118個項目，個項目，425425個要素）的培訓，個要素）的培訓，讓全院相關人員深刻理解系統中的質控讓全院相關人員深刻理解系統中的質控信息的內涵，便于實操中的靈活運用。信息的內涵，便于實操中的靈活運用。實際操作實際操作- -人人操作，人人過關，通過人人操作，人人過關，通過實際錄入進一步熟悉位點，發(fā)現不足，實際錄入進一步熟悉位點，發(fā)現不足，自覺整改。自覺整

8、改。 系統提供的信息化病歷質量檢查工具，讓病歷檢查工作更加高效便捷，熟練掌握系統后，平均10分鐘可以檢查一份病歷。檢查難檢查難 考核難考核難系統緊扣病歷書寫基本規(guī)范，在系統中內置26個時間組點和13個行為組點， 118個項目，425個要素點；統一全院病歷考核標準，公正客觀考核病歷。運用統一標準，統一尺度進行質控，杜絕不規(guī)范（人情化)質控。整個考核方案的設置合理，具有切實可考性，擺脫了病歷考核整個考核方案的設置合理，具有切實可考性，擺脫了病歷考核監(jiān)控長期以來監(jiān)無眼，控無點，人為因素多的被動局面。監(jiān)控長期以來監(jiān)無眼，控無點，人為因素多的被動局面。通過位點控制實現過程控制，實現病歷生成的“過程”控制

9、，有利于過程質量的確保；經由病歷實施對臨床活動過程監(jiān)控，讓病歷的真實、客觀、及時、完整性落地！ 信息化的統計方式，使我們更加高效的進行病歷質控信息整理、歸納和分析，用數據化的方式體現全院病歷的缺陷全院病歷的缺陷以及改進趨改進趨勢勢 。改進難改進難集中錄入集中錄入保證質量，摸清病歷問題統計難 基于理論模型的實踐經驗，及數據模基于理論模型的實踐經驗，及數據模型的完善，當前通過信息化的手段，實型的完善，當前通過信息化的手段，實現以時間現以時間- -行為對病歷質量進行管控；行為對病歷質量進行管控； 在系統中錄入病歷質控信息，系統在系統中錄入病歷質控信息，系統將根據質量評價數據模型，自動評估病將根據質量評價數據模型，自動評估病歷質量，并輸出質控報告。歷質量，并輸出質控報告。具體問題數字化（一）梳理缺陷明細，搞清“狀態(tài)”（二）信息手段處理“大數據”（三）發(fā)現病歷問題，管理死角,逐一整改 數據說話質量反饋 病歷質量改進病歷質量改進 根據檢查出的病歷質控問題，設置持續(xù)改進方案，通過質控套餐功能，將病歷質控中問題分批解決，并追蹤持續(xù)改進情況。 擺數據，講事實擺數據，講事實 每月召開醫(yī)療質量反饋會議，分析數據，尋找原因，提出整改方案，部署實施，次月再次重點督查反饋。多角度質控病歷多角度質控病歷 時點監(jiān)控時點監(jiān)控：在規(guī)定時限內完成病歷書寫和審簽 行為監(jiān)控行為監(jiān)控：病歷書寫規(guī)范、合理