可視化技術(shù)的應(yīng)用

1、可視化技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)可視化技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用用濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 趙文香趙文香文獻(xiàn)表明現(xiàn)代可視化技術(shù)已在發(fā)達(dá)國(guó)家成為臨床麻醉的基本技文獻(xiàn)表明現(xiàn)代可視化技術(shù)已在發(fā)達(dá)國(guó)家成為臨床麻醉的基本技術(shù)。術(shù)。在過(guò)去的在過(guò)去的20年，可視化技術(shù)的成功應(yīng)用是全球麻醉學(xué)最重要的年，可視化技術(shù)的成功應(yīng)用是全球麻醉學(xué)最重要的進(jìn)步之一，可視化技術(shù)已成為發(fā)達(dá)國(guó)家麻醉醫(yī)師必須掌握的進(jìn)步之一，可視化技術(shù)已成為發(fā)達(dá)國(guó)家麻醉醫(yī)師必須掌握的基本技術(shù)?？梢灶A(yù)言，在今后的基本技術(shù)。可以預(yù)言，在今后的20年，現(xiàn)代可視化技術(shù)也將年，現(xiàn)代可視化技術(shù)也將成為中國(guó)每位麻醉醫(yī)師都必須掌握的基本技術(shù)。也將在全

2、球成為中國(guó)每位麻醉醫(yī)師都必須掌握的基本技術(shù)。也將在全球繼續(xù)成為臨床麻醉領(lǐng)域的重要發(fā)展方向之一繼續(xù)成為臨床麻醉領(lǐng)域的重要發(fā)展方向之一。1、臨床麻醉的許多操作都是針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)臨床麻醉的許多操作都是針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行的；進(jìn)行的；2、傳統(tǒng)的臨床麻醉主要是對(duì)基本生命功能監(jiān)測(cè)和調(diào)、傳統(tǒng)的臨床麻醉主要是對(duì)基本生命功能監(jiān)測(cè)和調(diào)控，但不直接治療疾??；控，但不直接治療疾??；3、接受麻醉的病人轉(zhuǎn)運(yùn)不安全。故麻醉科醫(yī)師能在、接受麻醉的病人轉(zhuǎn)運(yùn)不安全。故麻醉科醫(yī)師能在床邊可視的條件下對(duì)病人進(jìn)行安全有效的診療操作床邊可視的條件下對(duì)病人進(jìn)行安全有效的診療操作尤為重要。但是受人類(lèi)肉眼只能直視和不能尤為重要。

3、但是受人類(lèi)肉眼只能直視和不能*的的限制，在中國(guó)許多臨床麻醉操作仍然是限制，在中國(guó)許多臨床麻醉操作仍然是“盲目盲目”的。的。 這嚴(yán)重影響了我們的臨床麻醉的安全性和有效性。這嚴(yán)重影響了我們的臨床麻醉的安全性和有效性。現(xiàn)代可視化技術(shù)的重大進(jìn)步和應(yīng)用在很大的程度上現(xiàn)代可視化技術(shù)的重大進(jìn)步和應(yīng)用在很大的程度上使我們?cè)谶@方面已有重要突破。使我們?cè)谶@方面已有重要突破。例如，光導(dǎo)纖維和微攝像技術(shù)突例如，光導(dǎo)纖維和微攝像技術(shù)突 破了人眼只能直視的破了人眼只能直視的限制。在困難氣道患者建立人工氣道中發(fā)揮了至關(guān)限制。在困難氣道患者建立人工氣道中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用：而超聲技術(shù)則克服了人眼看不見(jiàn)的限重要的作用：而超聲

4、技術(shù)則克服了人眼看不見(jiàn)的限制，在神經(jīng)阻滯、動(dòng)靜脈穿刺置管中制，在神經(jīng)阻滯、動(dòng)靜脈穿刺置管中 大大提高了操大大提高了操作的準(zhǔn)確性：術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（作的準(zhǔn)確性：術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）還將）還將手術(shù)中的一些關(guān)鍵診斷工作（如心臟術(shù)前診斷的核手術(shù)中的一些關(guān)鍵診斷工作（如心臟術(shù)前診斷的核實(shí)，手術(shù)方案的確定和手術(shù)效果的評(píng)價(jià)）交付于麻實(shí)，手術(shù)方案的確定和手術(shù)效果的評(píng)價(jià)）交付于麻醉科醫(yī)師。這些技術(shù)把我們麻醉醫(yī)師的眼睛直接安醉科醫(yī)師。這些技術(shù)把我們麻醉醫(yī)師的眼睛直接安在了我們天天在病人身體上使用的刀尖、針尖和管在了我們天天在病人身體上使用的刀尖、針尖和管尖上。避免了尖上。避免了“盲目盲目”的診療操作

5、，進(jìn)而大大提高的診療操作，進(jìn)而大大提高了我們醫(yī)療的安全性和有效性。并會(huì)繼臨床麻醉之了我們醫(yī)療的安全性和有效性。并會(huì)繼臨床麻醉之后在疼痛診療，危重和急救醫(yī)學(xué)中得到迅速的普及。后在疼痛診療，危重和急救醫(yī)學(xué)中得到迅速的普及。l可視化技術(shù)在困難氣道中的應(yīng)用可視化技術(shù)在困難氣道中的應(yīng)用l超聲引導(dǎo)下在神經(jīng)阻滯及血管穿刺中的應(yīng)用超聲引導(dǎo)下在神經(jīng)阻滯及血管穿刺中的應(yīng)用l經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用傳統(tǒng)喉鏡傳統(tǒng)喉鏡缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：受張口受限、上門(mén)齒前突、高喉頭、巨大受張口受限、上門(mén)齒前突、高喉頭、巨大會(huì)厭的影響會(huì)厭的影響出現(xiàn)了很多改良出現(xiàn)了很多改良l可視喉鏡可視喉鏡l纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡

6、利用各種發(fā)射和折射鏡、光導(dǎo)纖維、微攝像制造的喉鏡或支氣管鏡；光的傳導(dǎo)技術(shù)克服眼光只能直視的局限；先進(jìn)工具的使用減少了困難氣道的發(fā)生率。視頻喉鏡的優(yōu)勢(shì)視頻喉鏡的優(yōu)勢(shì)視頻喉鏡的優(yōu)點(diǎn)：視頻喉鏡的優(yōu)點(diǎn)：避免醫(yī)源性交叉感染。避免醫(yī)源性交叉感染。傳統(tǒng)喉鏡傳統(tǒng)喉鏡-距離太近距離太近視頻喉鏡視頻喉鏡-有一定距離有一定距離 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡困難插管困難插管雙腔管定位雙腔管定位術(shù)中應(yīng)用：術(shù)中應(yīng)用：氣管腫瘤：氣管腫瘤：氣管食管瘺氣管食管瘺超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯血管穿刺中的應(yīng)用超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯血管穿刺中的應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯血管穿刺優(yōu)缺點(diǎn)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯血管穿刺優(yōu)缺點(diǎn): 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、便攜、無(wú)輻射經(jīng)濟(jì)、

7、便攜、無(wú)輻射 ； 避免神經(jīng)損傷和局麻藥誤注避免神經(jīng)損傷和局麻藥誤注 ； 可觀察到局麻藥擴(kuò)散；可觀察到局麻藥擴(kuò)散；實(shí)時(shí)圖像易于鑒別血管神經(jīng)；實(shí)時(shí)圖像易于鑒別血管神經(jīng)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥；及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥；明確定位避免不良感受；明確定位避免不良感受；及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管變異；及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管變異； 對(duì)于穿刺困難者如小兒、肥胖、水腫、低血壓、對(duì)于穿刺困難者如小兒、肥胖、水腫、低血壓、脫水等尤為重要。脫水等尤為重要。阜外醫(yī)院曾用二維超聲儀對(duì)一組阜外醫(yī)院曾用二維超聲儀對(duì)一組5月月-5歲小兒頸歲小兒頸部大血管進(jìn)行了觀察。發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈位置關(guān)系：部大血管進(jìn)行了觀察。發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈位置關(guān)系：靜脈位于前、外側(cè)者靜脈位于前、外側(cè)者89%，

8、部分患兒靜脈與動(dòng)，部分患兒靜脈與動(dòng)脈完全分離，靜脈位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)者脈完全分離，靜脈位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)者3%，位于動(dòng)，位于動(dòng)脈前側(cè)者脈前側(cè)者8%。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：需要全面的解剖知識(shí)；需要全面的解剖知識(shí)；設(shè)備價(jià)格昂貴；設(shè)備價(jià)格昂貴；盲法的缺點(diǎn)盲法的缺點(diǎn)局麻藥毒性反應(yīng)；局麻藥毒性反應(yīng)；神經(jīng)血管損傷、氣胸；神經(jīng)血管損傷、氣胸；反復(fù)穿刺病人不適；反復(fù)穿刺病人不適；阻滯或穿刺失??；阻滯或穿刺失??；誤傷動(dòng)脈出現(xiàn)血腫、感染、栓塞誤傷動(dòng)脈出現(xiàn)血腫、感染、栓塞不同組織超聲成像特點(diǎn)不同組織超聲成像特點(diǎn)動(dòng)脈動(dòng)脈 無(wú)回聲無(wú)回聲 有波動(dòng)有波動(dòng)靜脈靜脈 無(wú)回聲可壓縮無(wú)回聲可壓縮肌肉肌肉 筋膜高回聲筋膜高回聲 肌肉低回聲肌肉低回聲肌腱肌

9、腱 管狀高回聲線(xiàn)條（纖維狀）管狀高回聲線(xiàn)條（纖維狀）神經(jīng)神經(jīng) 橫向橫向-高回聲暈包繞的多個(gè)園或橢圓低回高回聲暈包繞的多個(gè)園或橢圓低回 聲區(qū)聲區(qū) 縱向縱向-管狀非連續(xù)低回聲線(xiàn)條，高回聲線(xiàn)管狀非連續(xù)低回聲線(xiàn)條，高回聲線(xiàn) 條分條分 隔隔 骨骼骨骼 明亮高回聲骨膜，后方有黑色陰影明亮高回聲骨膜，后方有黑色陰影經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）自自1971年以來(lái)，經(jīng)多位學(xué)者對(duì)經(jīng)食管超聲心動(dòng)年以來(lái)，經(jīng)多位學(xué)者對(duì)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖圖(TEE)的工具和技術(shù)等方面不斷改進(jìn)。目前的工具和技術(shù)等方面不斷改進(jìn)。目前TEE探頭在技術(shù)上已經(jīng)和常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)探頭在技術(shù)上已經(jīng)和常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖圖(TTE)探頭完全

10、同步，具備了探頭完全同步，具備了M型、二維、型、二維、脈沖和連續(xù)多普勒和彩色多普勒等基本功能；脈沖和連續(xù)多普勒和彩色多普勒等基本功能；且其它新的技術(shù)也都能在且其它新的技術(shù)也都能在TEE探頭上顯示，探頭上顯示，包括變頻技術(shù)、二次諧波技術(shù)等。同時(shí)，包括變頻技術(shù)、二次諧波技術(shù)等。同時(shí)，TEE探頭也由單平面、雙平面發(fā)展到今天的探頭也由單平面、雙平面發(fā)展到今天的多平面探頭，使其在技術(shù)上日趨成熟，臨床多平面探頭，使其在技術(shù)上日趨成熟，臨床應(yīng)用更加方便應(yīng)用更加方便TEE應(yīng)用應(yīng)用多用于術(shù)中監(jiān)護(hù)；不影響術(shù)者操作，能定位定多用于術(shù)中監(jiān)護(hù)；不影響術(shù)者操作，能定位定量的評(píng)估病變，能及時(shí)觀察手術(shù)治療后的療量的評(píng)估病變，

11、能及時(shí)觀察手術(shù)治療后的療效，減少并及時(shí)糾正并發(fā)癥。效，減少并及時(shí)糾正并發(fā)癥。在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用在危重病醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用在危重病醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用（一）舒張功能：（一）舒張功能：近年來(lái)，對(duì)舒張功能的重要性認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，近年來(lái)，對(duì)舒張功能的重要性認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，舒張功能異常是心衰的主要原因之一，而且舒張功能異常是心衰的主要原因之一，而且舒張功能的異常常早于收縮功能的改變，及舒張功能的異常常早于收縮功能的改變，及早發(fā)現(xiàn)舒張功能的異常變化對(duì)于心臟病患者早發(fā)現(xiàn)舒張功能的異常變化對(duì)于心臟病患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有著重要意義。舒張功能的異的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有著重要意義。舒張功能的異常主要表現(xiàn)在左室舒張末壓

12、的升高，麻醉監(jiān)常主要表現(xiàn)在左室舒張末壓的升高，麻醉監(jiān)測(cè)主要通過(guò)測(cè)主要通過(guò)PAWP的增高來(lái)反映。但漂浮導(dǎo)的增高來(lái)反映。但漂浮導(dǎo)管存在的缺陷限制了它的使用，而且影響因管存在的缺陷限制了它的使用，而且影響因素多，可靠性降低。素多，可靠性降低。經(jīng)食道超聲主要通過(guò)測(cè)量二尖瓣、肺靜經(jīng)食道超聲主要通過(guò)測(cè)量二尖瓣、肺靜脈的血流頻譜來(lái)反映舒張功能的變化，脈的血流頻譜來(lái)反映舒張功能的變化，與核素檢查等相關(guān)性良好。舒張功能的與核素檢查等相關(guān)性良好。舒張功能的異常在血流頻譜上主要表現(xiàn)為舒緩的減異常在血流頻譜上主要表現(xiàn)為舒緩的減慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的限制階段。血流頻譜的不同

13、變化不僅可限制階段。血流頻譜的不同變化不僅可反映心肌缺血、心衰而且其中的二尖瓣反映心肌缺血、心衰而且其中的二尖瓣E峰減速時(shí)間在眾多獨(dú)立的致死影響因峰減速時(shí)間在眾多獨(dú)立的致死影響因素中是最好的預(yù)后指標(biāo)。素中是最好的預(yù)后指標(biāo)。 (二二)前后負(fù)荷前后負(fù)荷 前負(fù)荷的定義為心肌收縮之前遇到的負(fù)荷，對(duì)前負(fù)荷的定義為心肌收縮之前遇到的負(fù)荷，對(duì)左室而言即左室舒張末期容積左室而言即左室舒張末期容積(LVEDV)，心，心室舒張時(shí)的容積在心腔內(nèi)形成一定的壓力即室舒張時(shí)的容積在心腔內(nèi)形成一定的壓力即左室舒張末壓左室舒張末壓(LVEDP)。麻醉中應(yīng)用。麻醉中應(yīng)用PCWP反映左室充盈即緣于此。但當(dāng)左室順應(yīng)性下反映左室充盈

14、即緣于此。但當(dāng)左室順應(yīng)性下降或存在二尖瓣返流時(shí)降或存在二尖瓣返流時(shí)PCWP就不能反映真就不能反映真正的前負(fù)荷。正的前負(fù)荷。TEE取胃底乳頭肌短軸切面可取胃底乳頭肌短軸切面可以準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷，并能及時(shí)反映藥物、以準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷，并能及時(shí)反映藥物、體位改變對(duì)前負(fù)荷的影響。體位改變對(duì)前負(fù)荷的影響。后負(fù)荷指心室射血時(shí)所面對(duì)的阻抗，即心室壁后負(fù)荷指心室射血時(shí)所面對(duì)的阻抗，即心室壁的張力，的張力，TEE可通過(guò)計(jì)算左室壁的應(yīng)力來(lái)反可通過(guò)計(jì)算左室壁的應(yīng)力來(lái)反映后負(fù)荷，但此法較復(fù)雜且未見(jiàn)與漂浮導(dǎo)管映后負(fù)荷，但此法較復(fù)雜且未見(jiàn)與漂浮導(dǎo)管測(cè)量的外周血管阻力相關(guān)。測(cè)量的外周血管阻力相關(guān)。(三三)心肌缺血監(jiān)測(cè)心肌缺

15、血監(jiān)測(cè)大量實(shí)驗(yàn)和臨床資料表明，心電圖檢測(cè)心大量實(shí)驗(yàn)和臨床資料表明，心電圖檢測(cè)心肌缺血的敏感性并不高。而心肌缺血時(shí)肌缺血的敏感性并不高。而心肌缺血時(shí)TEE所顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的發(fā)生所顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的發(fā)生早于心電圖改變。經(jīng)食道超聲主要通過(guò)早于心電圖改變。經(jīng)食道超聲主要通過(guò)觀察心室壁的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常觀察心室壁的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(SWMA)來(lái)反映心肌缺血。來(lái)反映心肌缺血。（連續(xù)監(jiān)測(cè)）（連續(xù)監(jiān)測(cè)）（四）手術(shù)效果即刻評(píng)價(jià)：四）手術(shù)效果即刻評(píng)價(jià)： (一一)瓣膜成形術(shù)：瓣膜成形術(shù)： 可清楚的顯示二尖瓣可清楚的顯示二尖瓣啟閉，主動(dòng)脈瓣啟閉。啟閉，主動(dòng)脈瓣啟閉。1）人工瓣功能，人工瓣結(jié)構(gòu)是否完整、）人工瓣功能，人工瓣結(jié)構(gòu)是否完整、位置是否正常；位置是否正常；2）人工瓣上是否有異常結(jié)構(gòu)附著；）人工瓣上是否有異常結(jié)構(gòu)附著；3）人工瓣有無(wú)狹窄，有無(wú)反流；）人工瓣有無(wú)狹窄，有無(wú)反流；（五）冠脈搭橋手術(shù)：（五）冠脈搭橋手術(shù)：術(shù)中術(shù)中TEE在冠心病外科治療中的應(yīng)用價(jià)值在冠心病外科治療中的應(yīng)用價(jià)值即刻探查冠脈旁路術(shù)后是否有新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，從即刻探查冠脈旁路術(shù)后是否有新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，從而間接推斷血管橋是否通暢；而間接推斷血管橋是否通暢；2) 術(shù)中術(shù)中TEE能在體外循環(huán)前及時(shí)探查患者是否合并其它心能在體外循環(huán)前及時(shí)探查患者是否合并其它心內(nèi)病變