APACHE評分系統(tǒng)PPT課件

1、2021/7/241 APACHE APACHE評分系統(tǒng)評分系統(tǒng) 2021/7/2422021/7/243 APACHE-的改進(jìn)、應(yīng)用和局限 APACHE-的產(chǎn)生和局限 PACHE-的主要變化內(nèi)容 APACHE-的主要改動2021/7/244急性生理和慢性健康評分 急性生理學(xué)評分(acute physiology core，APS)，反映急性疾病嚴(yán)重程度,它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗為基礎(chǔ) 慢性健康評分(chronic health score, CHS)患病前的慢性健康狀況 2021/7/245 為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需

2、一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法 2021/7/246 1978年在美國健康治療財政署的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進(jìn)行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-) 2021/7/2472021/7/2482021/7/249 Knaus等將APACHE-用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn) APACHE-分值與病死率及每一組患者接受治療 的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測個體患者存活率 或治療需求時，其誤差可高達(dá)11% APACHE-適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，

3、而 不宜用于個體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的 預(yù)測 數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，項目太多，不易推廣，且某些項 目記分欠明確或權(quán)重欠妥 2021/7/2410 Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使APCHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實用。Knaus小組對全美13個ICU的5030份病例確認(rèn) 數(shù)據(jù)庫的研究，經(jīng)過4年的修改，對APACHE-刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE-。PACHE-公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值2021/7/2411 將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測 有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、 白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來的34 項

4、變成12項，更方便實用 對急性腎衰竭和昏迷給予更高的分值 APS 記錄患者入ICU 后前24小時內(nèi)最差值，縮短 檢測時間，減少評分結(jié)果受治療的影響 根據(jù)ICU最初24小時的指標(biāo)按公式計算患者的預(yù)后 CHS也進(jìn)行了相應(yīng)改動，將年齡和既往健康狀況換 算成具體的分值,取消了AD的等級；反映年齡、 免疫缺陷以及慢性心、肺、腎或肝臟疾病的影響 加入了手術(shù)狀況如急診手術(shù)的評分2021/7/2412 APACHE-要求12項APS必須全部獲得 ,以排除因?qū)⑺眳?shù)項視為正常所帶來的誤差。APACHE-簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評分系統(tǒng) 2021/7/24132021/7

5、/24142021/7/2415 中國病理生理學(xué)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 http:/ 16013015911012970109556949心率（bpm）180140179110139701095569405439呼吸（bpm）503549253412241011695A-ADO2（mmHg）FiO2 500350499200349706170556097.57.597.337.497.257.35血清鈉(mol/L)180160179155159150154130149120129111119110血清鉀(mol/L)73.55.43

6、2.5血清肌酐（mol/l）309.4176.830113316853124605059.94649.93045.92029.920WBC（以1000計）402039.91519.9314.912.9524151.93240.92231.91821.91517.915格拉斯哥昏迷評分 （GCS） 中國病理生理學(xué)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 http:/ 評分 睜眼（E） 自己睜眼 4 呼叫時睜眼 3 疼痛刺激時睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 言語反應(yīng)（V） 正常 5 有錯語 4 詞不達(dá)意 3 不能理解 2 無語言 1 非偏癱側(cè)運(yùn)動反應(yīng)（M） 正常（服從命令） 6 疼痛時能撥開醫(yī)生的手

7、5 疼痛時逃避反應(yīng) 4 疼痛時呈屈曲狀態(tài) 3 疼痛時呈伸展?fàn)顟B(tài) 2 無運(yùn)動 1 Glasgow評分Glasgow積分E十V十MAPS部分=11項生理評分總和 +（15-GCS）2021/7/24182021/7/24192021/7/24202021/7/2421項目 評分 睜眼（E） 自己睜眼 4 呼叫時睜眼 3 疼痛刺激時睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 插管患者“語言 ”（V） 定向力好5 介于兩者之間3 無反應(yīng)1 非偏癱側(cè)運(yùn)動反應(yīng)（M） 正常（服從命令） 6 疼痛時能撥開醫(yī)生的手 5 疼痛時逃避反應(yīng) 4 疼痛時呈屈曲狀態(tài) 3 疼痛時呈伸展?fàn)顟B(tài) 2 無運(yùn)動 1 2021/7/24222021

8、/7/24232021/7/24242021/7/24252021/7/24262021/7/24272021/7/24282021/7/2429 2021/7/24302021/7/2431ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II 評分 x 0.146) + (0.603, 若為急診手術(shù)) + 2021/7/24322021/7/2433 病 種 風(fēng)險系數(shù) 下列原因所致呼吸功能不全或呼吸衰竭： 哮喘或過敏 2.108 COPD 0.367 非心源性肺水腫 0.251 呼吸驟停以后 0.168 誤吸或中毒 0.142 肺栓塞 0.128 感染 0 腫瘤 0.891 202

9、1/7/2434主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 下列原因所致心血管功能不全或衰竭： 高血壓 1.798 心率紊亂 1.368 充血性心力衰竭 0.424 失血性或低容量性休克 0.493 冠狀動脈疾患 0.191 敗血癥 0.113 心跳驟停以后 0.393 心源性休克 0.259 胸或腹腔動脈瘤 0.731 2021/7/2435主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 創(chuàng)傷： 多發(fā)傷 1.228 頭部外傷 0.517 2021/7/2436主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類（

10、非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 神經(jīng)系統(tǒng)： 癲癇發(fā)作 0.584 顱內(nèi)出血 0.723 2021/7/2437主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 其它： 藥物過量 3.353 糖尿病酮癥酸中毒 1.507 胃腸道出血 0.334 2021/7/2438主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 未包括在上述范圍的病種，按照入院 （或入 ICU）的主要原因所涉及的器官系統(tǒng)計分： 心管系統(tǒng) 0.470 呼吸系統(tǒng) 0.890 神經(jīng)系統(tǒng) 0.759 消化系統(tǒng) 0.501 內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)或腎臟 0.885 20

11、21/7/2439主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 循環(huán)、呼吸系統(tǒng)： 心臟瓣膜手術(shù) 1.261 外周血管手術(shù) 1.315 胸腔腫瘤手術(shù) 0.802 術(shù)后呼吸功能不全 0.140 2021/7/2440主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 創(chuàng)傷： 多發(fā)傷 1.684 頭部外傷 0.955 失血性休克 0.682 2021/7/2441主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 神經(jīng)、骨骼系統(tǒng)： 顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù) 1.245 顱內(nèi)出血手術(shù) 0.788 椎板切除及其它脊髓手

12、術(shù) 0.699 2021/7/2442主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 胃腸道手術(shù)： 消化道出血 0.617 消化道腫瘤 0.248 胃腸穿孔或梗阻 0.060 2021/7/2443主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 腎臟： 腎移植手術(shù) 1.042 腎腫瘤手術(shù) 1.204 2021/7/2444主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 術(shù)后病人如發(fā)生敗血癥或心跳、呼吸驟停 復(fù)蘇后，使用相應(yīng)的非手術(shù)類系數(shù) 2021/7/2445主要病種及其風(fēng)險系數(shù)主要病種及其風(fēng)

13、險系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險系數(shù) 未包括在上述范圍的病種，按照入院 (或入 ICU)的主要原因所涉及的器官系統(tǒng)計分： 心血管系統(tǒng) 0.797 呼吸系統(tǒng) 0.610 神經(jīng)系統(tǒng) 1.150 消化系統(tǒng) 0.613 內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)或腎臟 0.196 2021/7/24462021/7/24472021/7/24482021/7/24492021/7/24502021/7/24512021/7/24522021/7/24532021/7/24542021/7/24552021/7/24562021/7/24572021/7/24582021/7/24592021/7/24602021/7

14、/2461APACHE-存在患者選擇偏差，如對于充血性 心力衰竭和MODS的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。某些 情況如冠狀動脈搭橋手術(shù)、藥物過量和急性 哮喘等評分較高，但預(yù)計死亡率較低該系統(tǒng)在設(shè)計時并非用于預(yù)計個體患者的死 亡率，在采用0.50作為預(yù)計住院死亡率的臨 界值時，大約有15%的誤差,然而，一些研究 者監(jiān)測APACHE-II隨時間的動態(tài)改變，用于 評價個體患者的預(yù)后。2021/7/2462 Knaus及其同事深入研究了美國40個ICU的17440 患者，平均分為原始數(shù)據(jù)庫和確認(rèn)數(shù)據(jù)庫。住ICU時間少于4小時的患者、年齡在16歲以下的 患者，以及燒傷或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死 的患者不包括在

15、內(nèi)。冠狀動脈搭橋患者作為獨(dú)立 的人群進(jìn)行分析。并使用Logistic回歸方法進(jìn)行 統(tǒng)計分析，于1991年又提出了APACHE APACHE-在APACHE-的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)， 設(shè)計更為科學(xué)，多數(shù)研究證實APACHE 對病死 率的預(yù)測準(zhǔn)確度大大提高2021/7/2463 APS參數(shù)由原來的12項擴(kuò)展到17項，增加了24 h尿量、尿素 氮、白蛋白、總膽紅素、血糖5個參數(shù)；去除血HCO3-和K兩個 不符合統(tǒng)計學(xué)低限度的變量，同一參數(shù)不同變化程度間的分 值擴(kuò)大，總分值增大（0-192分） 酸堿失衡評分(由pH和PCO2共同決定)代替APACHE II中的PH單 獨(dú)得分，分值（0-48分） 年齡和C

16、HS評分細(xì)化，分值比例有所提高，年齡分值（0-24分） 取消Glasgow昏迷評分方法，以APACHE- -神經(jīng)學(xué)評分代替, 根據(jù)病人對疼痛或語言刺激的反應(yīng)和運(yùn)動功能損害程度進(jìn)行 評分2021/7/2464 ln(R/1-R) = 患者入ICU的主要疾病分值 +患者入ICU前接受治 療的場所分值+ APACHE 總分值 x 0.0537 年齡和CHS評分細(xì)化，分值比例有所提高，年齡分值（0-24分） 2021/7/2465 APACHE III是由APACHE Medical Systems Inc.所開發(fā)的一項商品，所以沒有公開其回歸方程系數(shù)，使用較APACHE-復(fù)雜，因此限制了這一評分系統(tǒng)

17、的廣泛應(yīng)用以及對它的評估。 APACHE III增加了診斷分類的數(shù)量,需要更大的確認(rèn)數(shù)據(jù)庫；但其某些診斷分類的原始數(shù)據(jù)庫中僅包括了不足50名患者。 具有采用指標(biāo)多,資料收集困難,評分方法獨(dú)特,計算復(fù)雜的缺點(diǎn),因而阻礙了其臨床推廣程度.2021/7/2466APACHE-APACHE-軟件軟件 陳道軍陳道軍-2006-20062021/7/2467 第一是有關(guān)缺失實驗室數(shù)值的處理。此前的模式默認(rèn)缺失值為“正常”，現(xiàn)在引進(jìn)了APACHE重癥監(jiān)護(hù)系列軟件客戶數(shù)據(jù)中的延后規(guī)則，也就是說，如果有缺失值就使用前一日的數(shù)值，而如果前一日的數(shù)值也缺失，就使用兩日前的數(shù)值，依此類推 第二項改動是把從其他ICU轉(zhuǎn)

18、入的患者排除在外，這么做是因為入住ICU前大量的臨床干預(yù)和生命支持會使患者入住ICU第一日的生理值的預(yù)測作用出現(xiàn)偏差45個醫(yī)院104個ICU的116209例2021/7/2468 最重要的改動還有更新主要疾病的目錄，已有的94 種疾病被擴(kuò)展到116種。疾病目錄的增加及細(xì)化使其 對病死率的預(yù)測更為準(zhǔn)確 第三項改動是增加了5個參數(shù)(機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜或肌 肉松弛時能否評價GCS、AMI的溶栓治療、調(diào)整GCS評 分方法、將先前住院時間作為連續(xù)變量) APACHE-的臨床實際意義還有待進(jìn)一步觀察和評價2021/7/2469 APACHE評分不僅能客觀評價危重患者面臨死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的危險，還廣泛用于評價治療措施、資源利用、質(zhì)量控制、ICU 周轉(zhuǎn)和使用率、醫(yī)療費(fèi)用、病愈