過(guò)敏性紫癜臨床路徑

1、過(guò)敏性紫癜臨床路徑一、過(guò)敏性紫癜臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為過(guò)敏性紫癜（ ICD-10 ：D69.0）（14 周歲以下患 者）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社 2005）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第八版） （人民 衛(wèi)生出版社 2015）。1. 病史：多見(jiàn)于兒童和青少年，尤其510歲兒童；常無(wú)明 確誘發(fā)因素，但病初 1-3 周可有上呼吸道感染。2. 癥狀體征：典型皮疹為高出皮面的出血性紫癜，以四肢 伸側(cè)面為主，常為對(duì)稱性?？砂殛P(guān)節(jié)、消化道或腎臟癥狀。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞正?；蜉p度升高；血小板正 ?；蛟龈?。免疫球蛋白 IgA

2、部分病例可增高，血清補(bǔ)體正常。 消化道受累時(shí)大便潛血可陽(yáng)性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社） 、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第八版） （人民衛(wèi)生 出版社）。1. 普通型紫癜（單純皮膚紫癜） ：注意休息及對(duì)癥治療 （ 可 用抗血小板凝聚藥物如雙嘧達(dá)莫片、維生素C、維生素P等）。2. 出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)：嚴(yán)重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。3. 出現(xiàn)消化道受累表現(xiàn)：暫給予無(wú)渣或少渣飲食；如出現(xiàn) 嚴(yán)重腹痛或消化道出血時(shí)，需禁食，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。4. 出現(xiàn)腎臟癥狀：按過(guò)敏性紫癜腎炎治療 （判斷臨床類型， 必要時(shí)行腎組織活檢，根據(jù)病理類型作分型治療） 。（四）標(biāo)

3、準(zhǔn)住院日。普通型35天，腹型或關(guān)節(jié)型 710天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD 1 0：D69.0 過(guò)敏性紫癜疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。（六）入院后檢查。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2） C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、ASo、血沉;（ 3）肝腎功能、血電解質(zhì)、心肌酶；（ 4）凝血指標(biāo);（ 5）免疫球蛋白 IgE 、補(bǔ)體、抗核抗體;（ 6）心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇： 病原學(xué)檢測(cè) （如肺炎支原體檢測(cè)、C13呼氣試驗(yàn)等

4、）、免疫全套（體液免疫、細(xì)胞免疫）、血脂、24小時(shí)尿蛋白定量、尿微量蛋白系列、過(guò)敏原檢測(cè)、血管炎相關(guān) 自身免疫性抗體（如抗中心粒細(xì)胞胞漿抗體、抗血管內(nèi)皮抗體 等）、胸片、腹部影像學(xué)（如腹部 B 超、 CT 等）、胃腸內(nèi)鏡檢 查、腎臟病理學(xué)檢查等。（七）治療開(kāi)始于診斷第 1 天。（八）治療方案與藥物選擇。1. 普通型紫癜 （單純皮膚紫癜） ：積極尋找和去除致病因素， 如有感染指征，給予抗感染治療?？捎镁S生素 C 改善血管通透 性。有血管神經(jīng)性水腫時(shí)，予以應(yīng)用鈣劑、抗組織胺藥物及抗 白三烯受體阻滯劑，參考凝血指標(biāo)可選用抗血小板凝聚藥物如 雙嘧達(dá)莫片（35mgKg d）（不超過(guò)150mgd）及肝素鈉

5、?？奢o助 中藥治療。2. 出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)：急性期臥床休息，嚴(yán)重者可應(yīng)用糖 皮質(zhì)激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停 用；注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用。3. 出現(xiàn)消化道受累表現(xiàn)：暫給予無(wú)渣或少渣免動(dòng)物蛋白飲 食、制酸劑、胃粘膜保護(hù)劑、解痙藥物等；如出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛或 消化道出血時(shí)，需禁食補(bǔ)液治療，維持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。 同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐 步減量并停用；注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用。嚴(yán)重消化 道出血者作為急診處理，給予止血藥物、輸血治療，必要時(shí)外 科干預(yù)。4. 出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜性腎炎表現(xiàn)：根據(jù)臨床類型予以對(duì)癥治 療；觀察病情變化，必要時(shí)行腎組織

6、活檢，根據(jù)病理類型作進(jìn) 一步分型治療。嚴(yán)重的紫癜性腎炎可加用免疫抑制劑治療。5. 過(guò)敏性紫癜嚴(yán)重病例反復(fù)發(fā)作，可選擇丙球、免疫抑制 劑、生物制劑等綜合治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.皮疹減少或消退。2.無(wú)明顯關(guān)節(jié)癥狀、腹部癥狀。3. 無(wú)嚴(yán)重腎臟受累表現(xiàn)。（十）變異及原因分析。1.皮膚紫癜反復(fù)出現(xiàn)，需要積極尋找原因并處理干預(yù)。2.患兒入院時(shí)發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀、腹痛、血便以及肉眼血 尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完 善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增 加住院費(fèi)用等 ,將退出路徑。（ 十 二 ） 費(fèi) 用 標(biāo) 準(zhǔn) :4200-4700 元、過(guò)敏性紫癜臨床路徑表單適用對(duì)

7、象：第一診斷為 過(guò)敏性紫癜（ICD-Io : D69.0） （14周歲以下患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7- 10天時(shí)間住院第1-2天住院第3 - 9天住院第7-10天（出院日）主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷對(duì)癥支持治療向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)，危重者簽署病重或病 危通知書(shū)上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 病歷書(shū)寫向患者及家屬交待病情及 其注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，冋意其 出院完成出院小結(jié)出院宣教：向患兒家屬 交代出院注意事

8、項(xiàng)，如 隨訪項(xiàng)目、間隔時(shí)間、 觀察項(xiàng)目等重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：過(guò)敏性紫癜護(hù)理常規(guī)根據(jù)病情禁食、軟食或普食護(hù)理級(jí)別病房床位費(fèi)留伴1人有消化道和腎臟癥狀的要監(jiān)測(cè)血壓等生命征根據(jù)病情對(duì)癥治療補(bǔ)充鈣劑、 維生素C;抗血小板聚集藥物； 抗組胺藥物視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+ 隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、 或生化全套、血沉、免疫球蛋白 IgE、PCT CRP ASo及凝 血指標(biāo)。尿微量蛋白系列、24小時(shí)尿蛋 白定量心電圖血脂、免疫全套（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：過(guò)敏性紫癜護(hù)理常規(guī)根據(jù)病情禁食、軟食或普食補(bǔ)充鈣劑、維生素 C抗血小板聚集藥物抗組胺藥物糖皮質(zhì)激素治療：合

9、并關(guān) 節(jié)、胃腸道癥狀、血管神經(jīng) 性水腫或腎損害較重時(shí)有 指針使用激素治療，推薦劑 量為潑尼松12 mg/（kg d）,第2周開(kāi)始減 量，療程24周左右，必 要時(shí)根據(jù)病情延長(zhǎng)療程。對(duì) 重型的HSP可考慮甲基強(qiáng) 的松龍沖擊治療。酌情使用胃腸粘膜保護(hù)劑其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥如禁食予以補(bǔ)液及靜脈營(yíng) 養(yǎng)支持其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥：抗組胺藥 抗血小板聚集藥物 維生素C鈣劑必要時(shí)腎保護(hù)性藥物 糖皮質(zhì)激素酌情使用胃腸粘膜保護(hù) 劑門診隨診密切隨訪尿常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)（必要時(shí)）胸片、腹部影像學(xué)、胃腸內(nèi)鏡（必要時(shí)）過(guò)敏原，自身免疫疾病篩查（必要時(shí)）如禁食予以補(bǔ)液及靜脈營(yíng)養(yǎng) 支持（如脂肪乳、氨基酸及維生 素等）補(bǔ)充鈣劑、維生素 C抗血小板聚集藥物抗組胺藥物、白二烯受體阻滯 劑糖皮質(zhì)激素治療：合并關(guān)節(jié)、 胃腸道癥狀、血管神經(jīng)性水腫 或腎損害較重時(shí)有指針使用 激素治療，推薦劑量為潑尼松1 2 mg （kg d）,第 2 周開(kāi) 始減量，療程24周左右， 必要時(shí)根據(jù)病情延長(zhǎng)療程。對(duì) 重型的HSF可考慮甲基強(qiáng)的松 龍沖擊治療。酌情使用胃腸粘膜保護(hù)劑其他醫(yī)囑視病情通知病重或病危根據(jù)腎臟受累程度決定是 否腎活檢以及相關(guān)檢查監(jiān)測(cè)