過敏性紫癜臨床路徑

1、過敏性紫癜臨床路徑一、過敏性紫癜臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為過敏性紫癜（ ICD-10 ：D69.0）（14 周歲以下患 者）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社 2005）、諸福棠實用兒科學（第八版） （人民 衛(wèi)生出版社 2015）。1. 病史：多見于兒童和青少年，尤其510歲兒童；常無明 確誘發(fā)因素，但病初 1-3 周可有上呼吸道感染。2. 癥狀體征：典型皮疹為高出皮面的出血性紫癜，以四肢 伸側面為主，常為對稱性?？砂殛P節(jié)、消化道或腎臟癥狀。3. 實驗室檢查：血常規(guī)白細胞正?；蜉p度升高；血小板正 ?；蛟龈?。免疫球蛋白 IgA

2、部分病例可增高，血清補體正常。 消化道受累時大便潛血可陽性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社） 、諸福棠實用兒科學（第八版） （人民衛(wèi)生 出版社）。1. 普通型紫癜（單純皮膚紫癜） ：注意休息及對癥治療 （ 可 用抗血小板凝聚藥物如雙嘧達莫片、維生素C、維生素P等）。2. 出現(xiàn)關節(jié)受累表現(xiàn)：嚴重者可應用糖皮質(zhì)激素治療。3. 出現(xiàn)消化道受累表現(xiàn)：暫給予無渣或少渣飲食；如出現(xiàn) 嚴重腹痛或消化道出血時，需禁食，可應用糖皮質(zhì)激素治療。4. 出現(xiàn)腎臟癥狀：按過敏性紫癜腎炎治療 （判斷臨床類型， 必要時行腎組織活檢，根據(jù)病理類型作分型治療） 。（四）標

3、準住院日。普通型35天，腹型或關節(jié)型 710天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD 1 0：D69.0 過敏性紫癜疾病編 碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路 徑。（六）入院后檢查。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2） C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、ASo、血沉;（ 3）肝腎功能、血電解質(zhì)、心肌酶；（ 4）凝血指標;（ 5）免疫球蛋白 IgE 、補體、抗核抗體;（ 6）心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇： 病原學檢測 （如肺炎支原體檢測、C13呼氣試驗等

4、）、免疫全套（體液免疫、細胞免疫）、血脂、24小時尿蛋白定量、尿微量蛋白系列、過敏原檢測、血管炎相關 自身免疫性抗體（如抗中心粒細胞胞漿抗體、抗血管內(nèi)皮抗體 等）、胸片、腹部影像學（如腹部 B 超、 CT 等）、胃腸內(nèi)鏡檢 查、腎臟病理學檢查等。（七）治療開始于診斷第 1 天。（八）治療方案與藥物選擇。1. 普通型紫癜 （單純皮膚紫癜） ：積極尋找和去除致病因素， 如有感染指征，給予抗感染治療。可用維生素 C 改善血管通透 性。有血管神經(jīng)性水腫時，予以應用鈣劑、抗組織胺藥物及抗 白三烯受體阻滯劑，參考凝血指標可選用抗血小板凝聚藥物如 雙嘧達莫片（35mgKg d）（不超過150mgd）及肝素鈉

5、?？奢o助 中藥治療。2. 出現(xiàn)關節(jié)受累表現(xiàn)：急性期臥床休息，嚴重者可應用糖 皮質(zhì)激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停 用；注意觀察和預防糖皮質(zhì)激素副作用。3. 出現(xiàn)消化道受累表現(xiàn)：暫給予無渣或少渣免動物蛋白飲 食、制酸劑、胃粘膜保護劑、解痙藥物等；如出現(xiàn)嚴重腹痛或 消化道出血時，需禁食補液治療，維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。 同時應用糖皮質(zhì)激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐 步減量并停用；注意觀察和預防糖皮質(zhì)激素副作用。嚴重消化 道出血者作為急診處理，給予止血藥物、輸血治療，必要時外 科干預。4. 出現(xiàn)過敏性紫癜性腎炎表現(xiàn)：根據(jù)臨床類型予以對癥治 療；觀察病情變化，必要時行腎組織

6、活檢，根據(jù)病理類型作進 一步分型治療。嚴重的紫癜性腎炎可加用免疫抑制劑治療。5. 過敏性紫癜嚴重病例反復發(fā)作，可選擇丙球、免疫抑制 劑、生物制劑等綜合治療。（九）出院標準。1.皮疹減少或消退。2.無明顯關節(jié)癥狀、腹部癥狀。3. 無嚴重腎臟受累表現(xiàn)。（十）變異及原因分析。1.皮膚紫癜反復出現(xiàn)，需要積極尋找原因并處理干預。2.患兒入院時發(fā)生嚴重關節(jié)癥狀、腹痛、血便以及肉眼血 尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進行積極對癥處理，完 善相關檢查，向家屬解釋并告知病情，導致住院時間延長，增 加住院費用等 ,將退出路徑。（ 十 二 ） 費 用 標 準 :4200-4700 元、過敏性紫癜臨床路徑表單適用對

7、象：第一診斷為 過敏性紫癜（ICD-Io : D69.0） （14周歲以下患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日出院日期：年 月曰 標準住院日：7- 10天時間住院第1-2天住院第3 - 9天住院第7-10天（出院日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房，初步確定診斷對癥支持治療向患者及家屬交待病情及其注意事項，危重者簽署病重或病 危通知書上級醫(yī)師查房完成入院檢查完成必要的相關科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等 病歷書寫向患者及家屬交待病情及 其注意事項上級醫(yī)師查房，冋意其 出院完成出院小結出院宣教：向患兒家屬 交代出院注意事

8、項，如 隨訪項目、間隔時間、 觀察項目等重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：過敏性紫癜護理常規(guī)根據(jù)病情禁食、軟食或普食護理級別病房床位費留伴1人有消化道和腎臟癥狀的要監(jiān)測血壓等生命征根據(jù)病情對癥治療補充鈣劑、 維生素C;抗血小板聚集藥物； 抗組胺藥物視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+ 隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、 或生化全套、血沉、免疫球蛋白 IgE、PCT CRP ASo及凝 血指標。尿微量蛋白系列、24小時尿蛋 白定量心電圖血脂、免疫全套（必要時）長期醫(yī)囑：過敏性紫癜護理常規(guī)根據(jù)病情禁食、軟食或普食補充鈣劑、維生素 C抗血小板聚集藥物抗組胺藥物糖皮質(zhì)激素治療：合

9、并關 節(jié)、胃腸道癥狀、血管神經(jīng) 性水腫或腎損害較重時有 指針使用激素治療，推薦劑 量為潑尼松12 mg/（kg d）,第2周開始減 量，療程24周左右，必 要時根據(jù)病情延長療程。對 重型的HSP可考慮甲基強 的松龍沖擊治療。酌情使用胃腸粘膜保護劑其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：患者既往基礎用藥如禁食予以補液及靜脈營 養(yǎng)支持其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥：抗組胺藥 抗血小板聚集藥物 維生素C鈣劑必要時腎保護性藥物 糖皮質(zhì)激素酌情使用胃腸粘膜保護 劑門診隨診密切隨訪尿常規(guī)病原學檢測（必要時）胸片、腹部影像學、胃腸內(nèi)鏡（必要時）過敏原，自身免疫疾病篩查（必要時）如禁食予以補液及靜脈營養(yǎng) 支持（如脂肪乳、氨基酸及維生 素等）補充鈣劑、維生素 C抗血小板聚集藥物抗組胺藥物、白二烯受體阻滯 劑糖皮質(zhì)激素治療：合并關節(jié)、 胃腸道癥狀、血管神經(jīng)性水腫 或腎損害較重時有指針使用 激素治療，推薦劑量為潑尼松1 2 mg （kg d）,第 2 周開 始減量，療程24周左右， 必要時根據(jù)病情延長療程。對 重型的HSF可考慮甲基強的松 龍沖擊治療。酌情使用胃腸粘膜保護劑其他醫(yī)囑視病情通知病重或病危根據(jù)腎臟受累程度決定是 否腎活檢以及相關檢查監(jiān)測