第十一章病人清潔護(hù)理習(xí)題及答案

1、【習(xí)題】一、選擇題（ 一） A1 型題1. 口腔護(hù)理的目的不包括A. 保持口腔淸潔B.清除牙垢C.預(yù)防口腔感染D. 淸除口腔內(nèi)一切細(xì)菌E. 觀察口腔變化2. 下列不需進(jìn)行特殊口腔護(hù)理的患者是A. 昏迷 B. 禁食 C. 高熱 D. 鼻飼 E. 下肢外傷3. 為昏迷患者行口腔護(hù)理時(shí)，不需準(zhǔn)備的用物是A. 棉球 B. 彎盤(pán) C. 開(kāi)口器 D. 吸水管 E. 彎止血鉗4. 護(hù)士為臥床患者進(jìn)行床上洗頭時(shí)，水溫應(yīng)調(diào)節(jié)至A. 22-26 C B. 28- 32 C C. 40 -45 C D. 50 -60 C E.60 -70 C5. 滅頭虱藥液的成分是：A. 百部 10g,30% 乙醇 40ml B.

2、 百部 20g ，40% 乙醇 50mlC. 百部 30g,50% 乙醇 100ml D. 百部 40g,75% 乙醉 120mlE. 百部 50g,95% 乙醉 60ml6. 下列關(guān)于床上擦浴的敘述不正確的是A. 天冷時(shí)可在被內(nèi)操作 B. 擦洗眼部時(shí)由外眥向內(nèi)眥C. 為患者脫上衣時(shí)，先脫近側(cè)后脫遠(yuǎn)側(cè)D. 擦洗時(shí)注意防止浸濕床單E. 1530min 內(nèi)完成7. 發(fā)生壓瘡的最主要原因是A. 局部組織長(zhǎng)期受壓 B. 機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良C. 局部皮膚潮濕或受排泄物刺激 D. 急性應(yīng)激因素E. 體溫升高8. 下列關(guān)于剪切力的敘述不正確的是A. 與體位有關(guān)B. 由垂直壓力和摩擦力相加而成C. 由剪切力造成的皮

3、膚損害早期不易發(fā)現(xiàn)D .半臥位時(shí)床頭抬高應(yīng)大于30°, 避免剪切力產(chǎn)生E. 長(zhǎng)期坐輪椅者應(yīng)保持正確坐姿 , 防止身體下滑而產(chǎn)生剪切力9. 壓瘡的好發(fā)部位不包括A. 仰臥位骶尾部 B. 側(cè)臥位一肩胛部 C. 半坐臥位足跟D. 俯臥位一髂前上棘 E. 坐位坐骨結(jié)節(jié)10. 晨間護(hù)理和晚間護(hù)理應(yīng)分別安排在A.診療開(kāi)始前，晚飯后B.診療開(kāi)始后，晚飯前C. 診療開(kāi)始前 , 下午 4 點(diǎn)后 D. 診療開(kāi)始前，晚飯后E. 診療開(kāi)始前 ， 臨睡前11. 張某，女 ，20 歲，因肱骨干骨折入院。護(hù)士在為其梳理頭發(fā)時(shí) ， 發(fā)現(xiàn)頭發(fā)已糾結(jié)成團(tuán)，可 選擇用于梳理的合適溶液是A.溫開(kāi)水B.生理鹽水C.30%乙醇

4、D. 75%乙醇E.油劑12. 王某，女， 30 歲，診斷為血小板減少性紫癜。護(hù)士觀察口腔時(shí)發(fā)現(xiàn)唇及口腔黏膜散在瘀 點(diǎn) ， 輕觸可出血 . 護(hù)士為其做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意A. 夾緊棉球 B. 禁忌漱口C. 動(dòng)作輕柔D. 先取下義齒E.棉球不可過(guò)濕13. 患者，女，腦出血昏迷。護(hù)士為其做口腔護(hù)理時(shí)，取下的活動(dòng)性義齒應(yīng)放入A. 冷水中B. 熱水中 C. 生理鹽水中D. 乙醇中 E. 朵貝爾溶液中14. 護(hù)士在觀察王先生口腔時(shí) , 發(fā)現(xiàn)口腔黏膜有一感染潰爛處 , 應(yīng)為其選用的口腔護(hù)理溶液是A. 生理鹽水 B. 朵貝爾溶液 C. 0.1% 醋酸溶液D. 3%過(guò)氧化氫溶液E.4% 碳酸氫鈉溶液15. 張

5、某，男 ,50 歲。細(xì)菌培養(yǎng)顯示口腔有銅綠假單胞菌感染 , 護(hù)士在為其進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng) 選用的口腔護(hù)理溶液是A.生理鹽水 B. 1%-3%±氧化氫溶液 C 1%-4%碳酸氫鈉溶液 D. 0.1%醋酸浴液E.朵貝爾溶液16. 李某，女，56歲，因股骨骨折臥床。 護(hù)士在為其進(jìn)行床上洗發(fā)過(guò)程中 , 患者突然感到心慌、 氣短、面色蒼白，出冷汗，護(hù)士應(yīng)立即A. 請(qǐng)患者深呼吸B. 鼓勵(lì)患者再堅(jiān)持片刻C .加快操作速度盡快完成洗發(fā)D .停止洗發(fā) , 讓患者平臥E. 邊洗發(fā)邊通知醫(yī)生17. 張某.女,30 歲,因肺內(nèi)感染入院 .入院護(hù)理時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)其感染頭虱 ,處理不當(dāng)?shù)氖茿. 先經(jīng)過(guò)滅虱處理 . 再

6、洗凈頭發(fā) B. 用紗布蘸藥液 . 按順序擦發(fā)C 反復(fù)揉搓頭發(fā) 1Omin D. 24h 后用篦子篦去死虱E. 梳子和篦子先淸洗后消毒18. 李某 ,69 歲，腦出血致肢體偏癱 . 護(hù)士為其進(jìn)行背部按摩 . 操作不正確的是A. 手掌蘸少許 50%乙醇 B. 以掌心緊貼皮膚C .做向心方向按摩D. 力量由輕至重 , 再由重至輕E. 按摩 3 -5min19. 張某, 女,32 歲, 妊娠 32周。實(shí)施沐浴不妥的一項(xiàng)是A.調(diào)節(jié)室溫至22C以上B.浴室門(mén)外掛牌以示有人D.盆浴浸泡時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 20mi nE .若患者使用呼叫器 , 護(hù)士先敲門(mén)再人內(nèi)20. 李某，女，因股骨骨折行骨牽引。護(hù)士為其進(jìn)行床上

7、擦浴的目的不包括A.去除皮膚污垢B.增強(qiáng)皮膚排泄C.預(yù)防過(guò)敏性皮炎D.促進(jìn)血液循環(huán)21. 李某，因骨折臥床。陳護(hù)士行晨間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)骶尾部紅腫，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行的工作是A.報(bào)告醫(yī)生B.局部用藥 C.壓瘡護(hù)理D.進(jìn)-步觀察22. 蔡某， 75 歲，腦卒中致左側(cè)肢體癱瘓。為預(yù)防壓瘡發(fā)生，最簡(jiǎn)單而有效的方法是A 經(jīng)常翻身 B 進(jìn)行肢體功能鍛煉 C. 應(yīng)用減壓敷料D. 應(yīng)用減壓床墊E. 改善營(yíng)養(yǎng)狀況23 張某 ,70 歲，髖骨骨折行骨牽引 , 臥床 6周，主訴臀部麻木且有觸痛，檢查發(fā)現(xiàn)局部 皮膚有紅腫。此皮膚改變?yōu)閴函彽腁. 淤血紅潤(rùn)期B. 炎性浸潤(rùn)期C. 淺度潰瘍期D. 壞死潰瘍期24. 李先生，臀部

8、出現(xiàn) 2cmx2cm的創(chuàng)面.且有黃色滲出液此皮膚改變?yōu)閴函彽腁. 淤血紅潤(rùn)期B. 炎性浸潤(rùn)期C. 淺度潰瘍期D. 壞死潰瘍期25. 康女士，臥床 4 周。護(hù)士仔細(xì)觀察皮膚后 , 認(rèn)為是淤血紅潤(rùn)期，其典切表現(xiàn)是A. 受壓皮膚呈紫紅色B. 局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛C.局部皮下產(chǎn)生硬結(jié)D.皮膚出現(xiàn)大小不等水泡E. 創(chuàng)面有黃色滲出液26. 陳老先生，因腦血栓偏癱臥床 1 個(gè)月。護(hù)士仔細(xì)觀察皮膚后 , 認(rèn)為是壓瘡的炎性浸 潤(rùn)期，下列哪項(xiàng)不符合此期的臨床表現(xiàn)A. 膚呈現(xiàn)紫紅色 B. 皮下有硬結(jié)C. 局部皮膚有大小不等水泡D. 患者有疼痛感E. 創(chuàng)面有膿性分泌物27. 某截癱患者，入院時(shí)骶尾部壓瘡。面積2.5C

9、mx3Cm深達(dá)肌層，創(chuàng)面有膿性分泌物，壞死組織發(fā)黑。護(hù)理措施不妥的是A. 50%乙醇按摩創(chuàng)面及周?chē)つwB. 進(jìn)行創(chuàng)面淸創(chuàng)處理C. 用過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口D. 選擇保濕敷料E. 進(jìn)行全身抗感染治療28. 張某, 女,50 歲，行胃大部切除術(shù)后第三天。護(hù)士為其進(jìn)行晨間護(hù)埋的內(nèi)容不包括A. 整理床單位 B. 協(xié)助患者洗漱 C. 給予半臥位D. 檢査局部傷口和引流情況 E. 給予會(huì)陰沖洗（29-30 題共用題干）張某,男，56歲，因肺炎用抗生素?cái)?shù)周，近日發(fā)現(xiàn)腔黏膜有乳白色片狀分泌物。29. 護(hù)士為其進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察A. 口腔有無(wú)異味 B. 口唇有無(wú)干裂 C. 牙齦有無(wú)腫脹出血D. 有無(wú)真菌感染

10、 E. 黏膜有無(wú)潰瘍 30護(hù)士為其做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)選擇的漱口液是A.生理盆水B. 2%過(guò)氧化氫溶液 C.4%碳酸氫鈉溶液 D. 0.1 %醋酸溶液E.朵貝爾溶液 （31-32 題共用題干）張某，男， 75歲。因左側(cè)股骨頸骨折入院，術(shù)后生活不能自理。護(hù)士為其進(jìn)行床上擦浴。31. 協(xié)助其更換淸潔褲子的步驟是A. 先脫左側(cè) . 后穿右側(cè) B. 先脫左側(cè) , 后穿左側(cè)C. 先脫右側(cè) . 后穿右側(cè) D. 先脫右側(cè) . 后穿左側(cè) E. 無(wú)特殊要求 , 隨患者意愿32. 擦浴過(guò)程中，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速，護(hù)士應(yīng)A.請(qǐng)家屬協(xié)助擦浴 B.加快操作速度盡快完成擦浴C.囑患者深呼吸D.立即停止擦?。?3-34

11、 共用題干）李老先生，腦出血臥床 6 個(gè)月。今日護(hù)士發(fā)現(xiàn)其右側(cè)骶尾部皮膚發(fā)紅，并伴有腫脹、發(fā)熱 患者主訴疼痛，但皮膚未破損。33. 此患者右側(cè)骶尾部皮膚表現(xiàn)為壓瘡的A.淤血紅潤(rùn)期B.炎性浸潤(rùn)期C淺度潰瘍期D. 深度潰瘍期E. 壞死潰瘍期34. 該患者目前最重要的護(hù)理措施是A. 定時(shí)進(jìn)行局部皮膚按摩 B. 保持床鋪平整干燥 C. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入D. 避免局部皮膚受壓（35 - 37 共用）王老太,70 歲.臥床 3周。近日骶尾部皮膚有破潰 ,護(hù)士仔細(xì)理察后認(rèn)為是壓瘡的淺度 潰瘍期。35. 支持此判斷的是A. 患者主訴骶尾部有疼痛和麻木B. 骶尾部皮膚發(fā)紅、腫脹C. 骶尾部皮膚呈紫紅色 . 皮下

12、有硬結(jié)。 D. 皮膚有水泡E.創(chuàng)面濕潤(rùn)，有黃色滲出液36此患者發(fā)生壓瘡的最主要原因是A. 組織長(zhǎng)期受壓 B. 皮膚受損C. 皮膚受排泄物刺激 D. 機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良 E. 年齡大37. 對(duì)局部皮膚處理不妥的是A. 使用保濕敷料B. 避免局部皮膚受壓C. 生理鹽水沖洗D. 大水泡剪去表皮后 ， 消毒包扎（38-41 共用 ）李老先生， 70 歲，腦血栓致使偏癱。入院后護(hù)士發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚呈現(xiàn)紫紅色，面積為4cmx2cn,壓之不褪色，且觸之較硬。第二天發(fā)現(xiàn)此處皮膚出現(xiàn)直徑均2cm的水泡38. 此患者骶尾部皮膚的改變?yōu)锳. 壓瘡的淤血紅潤(rùn)期 B. 壓瘡的炎性浸潤(rùn)期 C. 壓瘡的淺度潰瘍期D. 壓瘡的壞死

13、潰瘍期39. 此期的護(hù)理重點(diǎn)是A. 去除病因，加強(qiáng)預(yù)防 B. 保護(hù)皮膚，預(yù)防感染40. 對(duì)局部皮膚給予的護(hù)理措施是A. 涂厚層滑石粉包扎B. 剪去水泡表皮 ， 用無(wú)菌紗布包扎C. 用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后 ， 局部消毒包扎D. 減少皮膚摩擦 . 待水泡內(nèi)液體自行吸收E. 用 3%過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面41. 給予的護(hù)理措施不妥的是A. 每 2h 翻身一次 B. 保持衣褲及床單平整干燥C. 排便后溫水擦凈皮膚D. 每天按摩骶尾部E. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入二、填空1. 口腔評(píng)估的內(nèi)容包括 :（）、（）和患者對(duì)口腔衛(wèi)生保健知識(shí)的了解程度。2. 對(duì)于佩戴義齒的患者 ，取下的義齒應(yīng)浸沒(méi)于有標(biāo)簽的 （）杯中，勿

14、浸于（）或 （）中 ， 以免變色、變形和老化。3. 特殊口腔護(hù)理適用于髙熱、 （ ）、（ ）、（ ）、鼻飼、口腔疾患、 術(shù)后及生活不能自理的患者。4. 對(duì)于口腔內(nèi)有真菌感染的患者 ， 應(yīng)選擇（）作為口腔護(hù)理溶液。5. 為昏迷患者行口腔護(hù)理時(shí) ， 禁止為患者（ ）。需用開(kāi)口器協(xié)助患者開(kāi)口時(shí) ，應(yīng)將其從（）處放入。）處理后再將頭發(fā)洗凈。）。）、（ ）和（ ）。）、完整性、感覺(jué)和淸潔度。6. 為患者行床上洗頭時(shí) ， 如遇有頭虱的患者 ， 須經(jīng)過(guò)（7. 頭發(fā)的評(píng)估包括（）、（）和（8常用滅頭虱藥液為 30%的含酸百部酊劑 ， 其組成成分為（9. 皮膚的評(píng)估內(nèi)容包括 :顏色、（）、（）、（10患者沐浴的

15、種類(lèi)包括（11. 沐浴應(yīng)在（ 12患者進(jìn)行淋浴或盆浴時(shí) 或按患者習(xí)慣調(diào)節(jié)。13. 為患者進(jìn)行床上擦浴， 障礙，應(yīng)先脫（）、（ ）和（ ）進(jìn)行，以免影響消化功能。， 護(hù)士應(yīng)調(diào)節(jié)室溫在脫上衣時(shí)應(yīng)先脫 （），后脫（）以上，水溫保持在 （）， 后脫（）。），）；若有肢體外傷或 ;14護(hù)士在為患者進(jìn)行床上擦浴時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)（）、（ ） 和（ ）等征象，應(yīng)立即停止擦浴，并給予適當(dāng)處理。15. 引起壓瘡發(fā)生的常見(jiàn)原因包括 : （ ）、局部潮濕或排泄物剌激、 （ ）、）體溫升高、 矯形器械使用不當(dāng)、 機(jī)體活動(dòng)和 （或）感覺(jué)障礙、 急性應(yīng)激因素。16壓瘡不僅由（2-3 種力聯(lián)合作用所導(dǎo)致。

16、）引起 , 還可由（）和（）引起, 通常17護(hù)士可通過(guò)評(píng)分方式對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定性和定量的綜合分析，常用的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表包括（）和（ ）。18. 壓瘡多發(fā)生于（）及缺乏（ ）、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的（ ）處19為預(yù)防壓瘡的發(fā)生 , 護(hù)士在工作中應(yīng)做到 “六勤”，即（）、（） 、（）、（ ）（_ ）（ ） 。20. 對(duì)于壓瘡高危人群 . 病情允許情況下 , 給予（ ）、（ ） 和（ ）飲食。21. 根據(jù)壓瘡的損傷程度，可將壓瘡分為（）、（ ） 、（ ）和（ ）22. 壓瘡采取以（）為主 , （ ）為輔的綜合治療措施。23. （ ） 是長(zhǎng)期臥床患者最簡(jiǎn)單而有效地解除壓力的方法, 一

17、般每（）翻身一次，24. 對(duì)于使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者, 應(yīng)隨時(shí)觀察（ ）和（ ）。）。）、（ ）和 （ ）o）、25. 為避免剪切力產(chǎn)生，如無(wú)特殊禁忌 , 半臥位患者床頭抬高（26. 為有效預(yù)防壓瘡，應(yīng)綜合、動(dòng)態(tài)、客觀、有效地評(píng)估壓瘡發(fā)生的（27. 壓瘡淤血紅潤(rùn)期的皮膚完整性未被破壞，表現(xiàn)為（ ） （ ）、痛或麻木 , 解除壓力 30mim 后皮膚顔色不能恢復(fù)正常。28. 壓瘡炎性浸潤(rùn)期的護(hù)理重點(diǎn)是（ ）和（ ）29. 會(huì)陰部的評(píng)估內(nèi)容包括： （）和患者對(duì)會(huì)陰部知識(shí)的了解程度30. 會(huì)陰部各孔道彼此接近，為防止發(fā)生交叉感染, 清潔會(huì)陰時(shí)，應(yīng)首先清潔（） 周?chē)?. 最后擦凈（）

18、三、名詞解釋1. 壓瘡2. 剪切力四、簡(jiǎn)答題1. 簡(jiǎn)述特殊口腔護(hù)理的目的。2. 簡(jiǎn)述特殊口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)。3. 簡(jiǎn)述壓瘡發(fā)生的原因。 4簡(jiǎn)述壓瘡發(fā)生的高危人群。 5簡(jiǎn)述壓瘡的易患部位。6. 簡(jiǎn)述壓瘡的預(yù)防措施。7簡(jiǎn)述壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)。8. 簡(jiǎn)述壓瘡的治療和護(hù)理措施。9. 簡(jiǎn)述晨間護(hù)理的意義和內(nèi)容。10. 簡(jiǎn)述晚間護(hù)理的意義和內(nèi)容。 五論述題吳老先生因腦出血臥床 2個(gè)月 .二便失禁，不能自行翻身，近日骶尾部皮膚呈紫紅色，壓之不退色。此后，此處皮膚出現(xiàn)大小不等的水泡。問(wèn)題：（1）該患者骶尾部皮膚出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？（2）如何預(yù)防此并發(fā)癥發(fā)生？，（3） 目前應(yīng)采取何種護(hù)理措施？【參考答案】1

19、-10DEDCC BADBE 11-20CCADD DEBDC 21-30 CAACB EAEDC 31-40CDADE ADBBC 41.D二、填空題1. 口腔衛(wèi)生及淸潔狀況 患者的自理能力 2. 冷水 熱水 乙醇 3. 昏迷 危重 禁食 4.1%-4% 碳酸氫鈉溶液 5. 漱口 臼齒 6. 滅虱 7頭發(fā)及頭皮狀況 頭發(fā)護(hù)理知識(shí)及自理能力 患 者的病情及治療情況 8. 百部 30g50%乙醇 100ml 純乙酸 1ml9. 溫度 柔軟性和厚度 彈性 10淋浴 盆浴 床上擦浴11 進(jìn)食 1h 后 12. 22 C 41-46 C13. 近側(cè) 遠(yuǎn)側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 14. 寒戰(zhàn) 面色蒼白 脈速15力

20、學(xué)因素 營(yíng)養(yǎng)狀況 年齡 1 6垂直壓力 摩擦力 剪切力17. Braden 危險(xiǎn)因素評(píng)估表 Norton 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 18. 長(zhǎng)期受壓 脂肪組織保護(hù) 骨隆突19. 勤觀察 勤翻身 勤按縻 20. 高熱量 高蛋白 高維生素21 淤血紅潤(rùn)期 炎性浸潤(rùn)期 淺度潰瘍期 深度潰瘍期 22. 局部治療 全身治療23. 經(jīng)常翻身2h24.局部皮膚狀況 肢端血運(yùn)情況25. < 30°26. 高危人群 危險(xiǎn)因素 易患部位 27. 紅 腫 熱 28. 保護(hù)皮膚 預(yù)防感染29. 病情 自理能力 會(huì)陰部衛(wèi)生狀況 30. 尿道口 肛門(mén)三、名詞解釋1 壓瘡：身體局部部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部

21、組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏， 致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2. 剪切力：由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起，由壓力與和摩擦 相加而成 , 與體位有密切關(guān)系。四、簡(jiǎn)答題1. 答：特殊口腔護(hù)理的目的為 : 保持口腔淸潔、 濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。 預(yù)防或減輕口腔 異味.淸除牙垢，增進(jìn)食欲，確?；颊呤孢m。評(píng)估口腔內(nèi)的變化(如黏膜、舌苔、牙齦等) 提供患者病情動(dòng)態(tài)變化的信息2. 答：特殊口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)包括 : 昏迷患者禁止漱口 .以免引起誤吸。 長(zhǎng)期使用抗生素、激素的患者，應(yīng)注意觀察口腔內(nèi)有無(wú)真菌感染。使用的棉球不可過(guò)濕以不能擠出液體為宜防止因水分過(guò)多造成

22、誤吸。注意夾緊棉球勿將其遺留在口腔內(nèi)。傳染病患者的 用物需按消毒隔離原則進(jìn)行處理。擦洗動(dòng)作應(yīng)輕柔特別是對(duì)凝血功能障礙的患者防止碰傷黏膜及牙齦3. 壓瘡發(fā)生的原因包括： (1)力學(xué)因素 : 垂直壓力 :對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因。壓瘡的形成與壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有密切關(guān)系，且與組織耐受性有關(guān)。垂 直壓力常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間采用某種體位，如臥位、坐位者。摩擦力：摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層而使皮膚屏障作用受損，摩擦力主要來(lái)源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦，以及搬運(yùn)患者時(shí)的拖拉動(dòng)作。剪切力：剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑行兩產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起，由壓力和

23、摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。(2) 局部潮濕或排泄物刺激：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液和各種滲出引流液等物質(zhì)的刺 激. 抵抗力下降。(3) 營(yíng)養(yǎng)狀況：全身營(yíng)養(yǎng)障礙，肌肉萎縮 ， 受壓處因缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)。(4) 年齡 ： 老化導(dǎo)致皮膚易損性增加。(5) 體溫升高：體溫升高導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝率增高 ， 組織細(xì)胞對(duì)氧的霱求量增加。(6) 矯形器械使用不當(dāng) ： 使用石膏繃帶、夾板時(shí) ， 襯墊不當(dāng)或緊不適宜 ， 致使局部血液循環(huán)障礙(7) 機(jī)體活動(dòng)和(或 )感覺(jué)障礙：自主活動(dòng)能力減退或喪失使局部組織長(zhǎng)期受壓 ; 感覺(jué) 受損造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護(hù)性反射遲鈍。(8) 急性應(yīng)激因素 : 急性

24、應(yīng)激使機(jī)體對(duì)壓力的敏感性增加, 且急性應(yīng)激引起體內(nèi)代謝紊亂，應(yīng)激激素大量釋放 , 機(jī)體組織失去承壓能力。4. 答：壓瘡發(fā)生的高危人群包括：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；老年患者；肥胖患者；身體衰弱、營(yíng)養(yǎng) 不良患者；水腫患者；疼痛患者；使用矯形器械患者；大、小便失禁患者：發(fā)熱患者 使用鎮(zhèn)靜劑患者。5. 答：壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、 無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。 臥位不同， 受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位不同。仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部側(cè)臥位：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外 踝處。 俯臥位 ： 好發(fā)于面頰部、 耳廓、 肩部、 女性乳房、

25、 男性生殖器、 髂嵴、 膝部、 足尖處 . 坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。6. 答：壓瘡的預(yù)防措施包括：(1) 評(píng)估： 積極評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)因素。(2) 避免局部組織長(zhǎng)期受壓：經(jīng)常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力。保 護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定。應(yīng)用減壓敷料 應(yīng)用減壓床墊。(3) 避免或減少摩擦力和剪切力的作用。(4) 保護(hù)患者皮膚 , 避免局部不良刺瀲。(5) 促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。(6) 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。(7) 鼓勵(lì)患者活動(dòng)。(8) 實(shí)施鍵康教育。7. 答： 根據(jù)壓瘡損傷程度的不同 ,可將壓瘡分為：I 期：淤血紅潤(rùn)期。皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木 ,解除壓力 30

26、min 后,皮膚顏色不能恢 復(fù)正常。此期皮膚完整性未被破壞 , 為可逆性改變。II 期：炎性浸潤(rùn)期 皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色， 皮下產(chǎn)生硬結(jié) ,常有水泡形成。 水泡極易破潰 , 破潰后顯露潮濕、 紅潤(rùn)的創(chuàng)面， 患者有疼痛感。III 期：淺度潰瘍期： 全層皮膚破壞， 可深及皮下組織和深層組織 . 表皮水泡逐漸擴(kuò)大、 破潰， 真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液， 感染后表面有膿液覆蓋 , 致使淺層組織壞死， 形成潰瘍。 疼痛感加 重。IV 期：壞死潰瘍期。壞死組織侵人真皮下層和肌肉層 , 感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá) 骨面。壞死組織發(fā)黑 , 膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重者細(xì)菌

27、人血可引起膿毒敗血癥，造成 全身感染 . 危及生命。8答：壓瘡采取以局部治療為主、全身治療為為輔的綜合治療措施。(1) 全身治療 ： 積極治療原發(fā)病 , 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)行全身抗感染治療等。同時(shí)加強(qiáng)心理 護(hù)理。(2) 局部治療與護(hù)理 ： 根據(jù)壓瘡分期的不同和傷口情況采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施。I 期(淤血紅潤(rùn)期) ：護(hù)理重點(diǎn)是去除致病原因 , 防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。II 期(炎性浸潤(rùn)期) ：護(hù)理重點(diǎn)是保護(hù)皮膚 , 預(yù)防感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施以避免損傷 繼續(xù)發(fā)展外，注意對(duì)出現(xiàn)水泡的皮膚進(jìn)行護(hù)理。III 期（淺度潰瘍期） ：護(hù)理重點(diǎn)為淸潔傷口 .淸除壞死組織 , 處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組 織生長(zhǎng) , 并預(yù)防和控制感染。淸潔傷口時(shí)需根據(jù)傷口類(lèi)型選擇傷口淸洗液 ; 淸創(chuàng)時(shí)需根據(jù)患 者的病情和耐受性、局部傷口壞死組織情況和血液循環(huán)情況選擇淸創(chuàng)方式; 處理傷口滲液時(shí)需根據(jù)滲出液特點(diǎn)