診斷學考試重點最新版

1、- 47 -47診斷學重點內(nèi)容緒論1、癥狀概念: 患者主觀感受到的異?；虿贿m,如頭痛,發(fā)熱,眩暈等.主訴: 迫使病人就醫(yī)的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間,也就是本次就診的最主要原因體征 醫(yī)生通過體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常。2、體格檢查:醫(yī)生運用自己的感官或借助于簡單的檢查工具對患者進行檢查,稱為體格檢查.，3、診斷學內(nèi)容1)癥狀診斷,包括問診和常見癥狀;2)檢體檢查,包括視.觸.叩.聽.嗅;3)實驗診斷,如三大常規(guī):尿常規(guī);血常規(guī);糞常規(guī);4)器械檢查;包括心電圖診斷;肺功能檢查;內(nèi)鏡檢查;5)影像診斷,包括超聲診斷;放射診斷;放射性核素診斷;6)病歷與診斷方法一 問診作用向病人詢問病史,是診斷

2、的重要方法之一也是醫(yī)生接觸病人的第一步詢問出典型病史即可做出初步診斷任何時候問診都是醫(yī)生必須熟練掌握的基本功二、問診的技巧1從禮節(jié)的交談開始 問診一般由主訴開始,逐步有目的有層次有順序的詢問避免暗示性提問和逼問 避免重復(fù)提問避免使用有特定意義的醫(yī)學術(shù)語注意及時核對疑問. 問診的重要三、 問診方法 應(yīng)直接詢問對自己病情最清楚體會最深刻的病人采集病史時,一般不應(yīng)打斷病人的陳述若陳述病情過于簡單,需啟發(fā)幫助切忌暗示性提問或有意識地誘導(dǎo) 隨時加以補充四、問診注意事項要有高度的同情心和責任感態(tài)度必須和藹莊重體貼耐心 避免用醫(yī)學術(shù)語惡性疾病的診斷,對病人應(yīng)保密對某些問題可婉轉(zhuǎn)探詢,如精神病或性病史對危重病

3、人,簡單地詢問主要癥狀后給予急救處理其它醫(yī)療單位診斷證明或病情介紹可供參考病人的隱私應(yīng)為其保守秘密問診的內(nèi)容:五、問診內(nèi)容8. 一般項目1姓名 2性別 甲狀腺疾病.癔病.女性好發(fā)3年齡 肺結(jié)核多見于青年 動脈硬化、癌腫多見于中年以上 4. 結(jié)婚與否 妊娠、流產(chǎn)、宮外孕 5籍貫、民族 長江流域的血吸病 東北、陜西的克山病 牧區(qū) 的布氏桿菌病6. 職業(yè) 如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關(guān)7. 部別(或單位)、現(xiàn)住址 應(yīng)詳細準確，以便隨訪8. 入院日期、病史記錄日期 （二）主訴病人就診的主要原因 感覺最明顯、最痛苦的癥狀/體征包括一個或數(shù)個主要癥狀及持續(xù)時間通過主訴可初步判斷是哪一種性質(zhì)（急或慢性

4、）或哪一系統(tǒng)的疾病應(yīng)按其發(fā)生前后排列   （三）現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中最重要的部分應(yīng)包括從所患疾病的開始至本次就診時整個發(fā)生發(fā)展演變?nèi)^程     主要包括以下內(nèi)容： 1、起病情況 起病時間 2、癥狀的特征3、病情發(fā)展與演變4、伴隨癥狀5、診治經(jīng)過6、一般情況發(fā)病時的環(huán)境、急緩、誘因或原因 例如：×年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)熱，咳嗽 ×年×月×日無任何誘因漸感上腹部隱痛1） 癥狀的部位、性質(zhì)、時間和程度 以疼痛為例，應(yīng)詢問疼痛 是否放散， 性質(zhì)是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛疼痛的程度

5、是否可以忍受 是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛發(fā)作與間歇的時間等  膽囊炎，膽石癥的疼痛 常為右上腹發(fā)作性絞痛，右上肩可有牽扯痛，油膩食物后常誘發(fā)心絞痛 多為胸骨后壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動時發(fā)作 （2）癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時間的關(guān)系 例如肺結(jié)核多年在每日午后發(fā)熱（3） 癥狀與所發(fā)生部位的生理功能關(guān)系 胃潰瘍常在飯后半小時到2小時疼痛 十二指腸潰瘍常在飯前2小時疼痛 胸膜炎常在呼吸或咳嗽時胸痛加劇 心力衰竭常在活動時心悸，氣短加重 起病后主要癥狀的變化 持續(xù)性還是發(fā)作性 是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn) 并注意描述緩解或加重的因素應(yīng)詳細詢問 伴隨癥狀出現(xiàn)的時

6、間、特征 及演變 并了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系 咳嗽與咳痰 發(fā)熱與寒戰(zhàn) 腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)5、診治經(jīng)過 應(yīng)問清楚此次發(fā)病后曾在何時、何處診治過 曾作過哪些檢查，結(jié)果如何 曾用過什么藥、其劑量、療效如何 例如心力衰竭的病人 有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時間及療效如何6、一般情況 病后的飲食、大小便、睡眠 精神體力狀態(tài)及體重增減等情況 四）過去史 即病人此次就診前的健康與疾病情況 重點應(yīng)放在現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系的問題 詢問過去疾病時應(yīng)按一定次序 記明患病 時間（年、月、日） 診斷名稱（加引號）內(nèi)容包括： 1以往健康情況 健康或體弱 2預(yù)防接種及藥物過敏史 3系統(tǒng)回顧 systems r

7、eview 4手術(shù)及外傷史 內(nèi)容有： （1）傳染病史 麻疹、痢疾、病毒性肝炎（2）呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 （3）循環(huán)系統(tǒng) 心慌、水腫、心前區(qū)痛 （4）消化系統(tǒng) 反酸、惡心嘔吐、腹痛（5）泌尿生殖系統(tǒng) 尿急、尿頻、尿痛 （6）造血系統(tǒng) 乏力、面色蒼白、鼻衄（7）內(nèi)分泌及代謝障礙疾病 怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面改變 （8）神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、部位、性質(zhì)、時間、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、 感覺遲鈍或過敏及精神錯亂，幻聽、幻視等（9）關(guān)節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng) 有無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運動障礙、肌肉萎縮及震顫、癱瘓、運動受限等

8、 如曾手術(shù)或外傷，應(yīng)記明手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥。    （五）個人生活史1出生地及居住地 與某種傳染病或地方病的關(guān)系 2生活與飲食習慣 煙、酒或其它嗜好的程度 3過去及現(xiàn)在的職業(yè) 4月經(jīng)史 女性應(yīng)詢問其月經(jīng)初潮年齡、每次經(jīng)期 相隔日數(shù)， 行經(jīng)日數(shù)、閉經(jīng)年齡，用以下方式表示：5. 婚姻及生育史 愛人健康情況，生育情況，有無流產(chǎn)、死胎 （六）家族史 詢問病人的父母、兄弟、姐及子女的健康狀況突起上腹痛伴反酸噯氣3月 胸骨后壓榨性疼痛2小時左上腹刀割樣疼痛10 小時 咳嗽咳痰伴胸痛2 天診斷學的內(nèi)容 病史采集:即問診,是醫(yī)師通過與病人或知情人交談，了解疾病的發(fā)

9、生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，以往健康情況等。經(jīng)過分析、綜合，提出初步診斷方法。 癥狀:是患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。 體征:是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。 體格檢查:是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對患者進行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機體正常和異常征象的臨床診斷方法。 實驗室檢查:通過物理學、化學、生物學等實驗室方法對病人的血液、體液、分泌 物、排泄物、組織標本、細胞取樣等進行檢查，從而獲得疾病的病原學和病理形態(tài)學或器官功能狀態(tài)等資料， 結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進行全面分析的診斷方法。 在安排某項實驗檢查時應(yīng)考慮以下幾點： 1、這項檢查的特異性如何？ 2、這項檢查的敏感性如

10、何？ 3、檢查和標本采集的時機是否合適？能否按規(guī)定的要求進行？4、標本的輸送、檢驗過程有無誤差？5、病人體質(zhì)的強弱、病情的起伏、診療處理等對檢查結(jié)果有無影響？ 6、對于可能造成病人負擔的檢查，還要考慮病人能否承受？ 輔助檢查（assistant examination) 如ECG 、超聲波、心音圖、肺功能、纖維內(nèi)窺鏡、X線及特殊檢查CT、MRI等。四、臨床診斷（clinical diagnosis） （一） 疾病診斷的過程： 疾病診斷過程一般有三個環(huán)節(jié)： 1、調(diào)查研究，收集完整和確實的診斷資料 2、結(jié)合和分析資料，建立初步診斷 3、有需要時作其他有關(guān)檢查，動態(tài)臨床觀察，最后驗證和修正診斷(二)

11、 臨床診斷的要求 1病因診斷 2病理解剖診斷 3病理生理診斷(功能診斷) (三) 臨床診斷的方法：歸納法與排除法 1直接診斷 2鑒別診斷 3確定診斷常見癥狀體征:醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn),如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等， 癥狀:是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變.一 發(fā)熱:(高熱持續(xù)期熱型有:稽留熱,弛張熱,間歇熱)1)正常體溫:正常人腋測體溫3637左右.發(fā)熱時,體溫每升高1,脈搏增加1020次/分.2)稽留熱:體溫持續(xù)于3940以上,達數(shù)日或數(shù)周,24小時波動范圍不超過1.見于肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒等的發(fā)熱極期.3)弛張熱:體溫在39以上,但波動幅度大,24小時體溫差達2以上,

12、最低時一般高于正常水平.常見于敗血癥,風濕熱,重癥肺結(jié)核,化膿性炎癥等.4)發(fā)熱階段:體溫上升期;高熱持續(xù)期;體溫下降期1.致熱源性(1) 外源性：包括病原體，炎性滲出物，抗原抗體復(fù)合物(2) 內(nèi)源性：IL-1，腫瘤壞死因子。作用于體溫調(diào)定點，使調(diào)定點上升2. 非致熱源性：包括感染性，非感染性。分度：低熱37.338，中等度熱38.139，高熱39.141，超高熱41以上熱型：稽留熱大葉性肺炎，弛張熱敗血癥，間歇熱瘧疾 波狀熱-布氏桿菌病 回歸熱回歸熱 霍金奇病 不規(guī)則熱-肺結(jié)核 風濕熱5)發(fā)熱的原因:感染性發(fā)熱,由病毒,細菌等各種病原體的感染,其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過激活單核細胞產(chǎn)

13、生內(nèi)生致熱源細胞,釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱;(細菌是引起發(fā)熱最常見,最直接的物質(zhì)) 非感染性發(fā)熱,如無菌性壞死物質(zhì)的吸收;抗原-抗體反應(yīng);內(nèi)分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常;自主神經(jīng)功能紊亂等. 原因不明發(fā)熱6) 以發(fā)熱為訴的問診要點:(1）應(yīng)注意詢問與感染有關(guān)的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；(2）發(fā)熱時間的長短與起病緩急和發(fā)熱程度；(3）體溫變化規(guī)律并分析熱型；(4）伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝脾腫大等；5,胸痛常見病因的鑒別:特點胸壁疾病胸膜病變心絞痛,心肌梗死食管,縱膈疾病部位固定于病

14、變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向,不越過正中線患側(cè)腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時更劇烈食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛持續(xù)時間不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長期鈍痛心絞痛短暫(<15分鐘)心肌梗死時長縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動時加劇咳嗽,呼吸時加劇心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯吞咽食物時出現(xiàn)或加重(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)3、牽涉痛: 當某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時,常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過敏或痛覺,

15、此現(xiàn)象稱為牽涉痛 .如膽囊疾病右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛;腎絞痛會陰部;闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛.頭痛的病因:顱內(nèi)病變;顱外病變;全身性疾病;神經(jīng)癥4胸痛的病因及問診要點：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病變;2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病變等3)呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等胸痛問診要點:1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等6, 急腹癥:外科范圍

16、的急性腹痛,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn),需要早期處理和緊急處理的腹部疾病.其特點為發(fā)病急,進展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不當,將會給病人帶來嚴重的危害.7、急性腹痛的常見原因: 腹部疾病,如腹膜炎;腹腔臟器炎癥;空腔臟器扭轉(zhuǎn)或擴張;臟器扭轉(zhuǎn)或破裂;腹腔或臟器包膜牽張;化學刺激;腫瘤壓迫和浸潤; 腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急性心肌梗死等; 全身性疾病,如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛; 其他原因,如過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血.8,腹部檢查,以觸診為主.中上腹：胃、十二指腸和胰腺疾病。右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫右下腹麥氏點：急性闌尾炎臍部：小腸疾病左

17、下腹：結(jié)腸疾病9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見于支氣管擴張;咳嗽伴聲音沙啞3個月,右鎖骨上窩處1個腫大淋巴結(jié),質(zhì)硬,無壓痛,診斷為肺癌. 干性咳嗽見于急性咽炎 支氣管擴張時,可見:咳嗽或于夜間變動體位時加劇;咳嗽伴咯血;痰液放置分層.咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見于肺梗死.咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等刺激咽喉或支氣管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）咳嗽 3.心臟疾病：心功能不全肺淤血、肺水腫肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激咳嗽 4.中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)： （1）干性咳嗽

18、：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。 （2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。2.咳嗽的時間與節(jié)律： （1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等） （2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴等 （3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等） （4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等 （5）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性 （1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等 （2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等 （3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等 （4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或

19、聲帶麻痹等4.痰液的性質(zhì)和痰量： 性質(zhì):粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性 漿液血性、血性 鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌） 灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌） 痰量：少量、中量、大量5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征 （1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等） （3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等） （4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等） （5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等） （6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫、腫瘤等10,咯血定義:指喉部一下的呼吸氣管出血,經(jīng)咳嗽動作從口

20、腔排出病因、發(fā)病機理 一.呼吸系統(tǒng)疾?。?(一）支氣管疾?。?支氣管擴張 較少見：支氣管腺瘤, 支氣管肺癌,支氣管結(jié)石, 支氣管結(jié)核,支氣管粘膜非特異性炎癥等 慢性支氣管炎. 出血機制：炎癥或腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處的毛細血管通透性增高或粘膜下血管擴張破裂等(二）肺部疾病 肺結(jié)核 較少見者：肺淤血 肺 炎 肺梗塞 肺膿腫 肺真菌病、肺吸蟲病、肺動靜脈瘺等 肺結(jié)核并咯血：結(jié)核病變使毛細血管通透性增高（少量咯血） 病變侵蝕小血管破潰（中等量咯血） 病變空洞壁動脈瘤破裂出血或繼發(fā)性支擴形成小的動靜脈瘺破裂出血（大量咯血）二.循環(huán)系統(tǒng)疾?。?一）二尖瓣狹窄（風心病）：少量咯血或血痰。 因肺淤血壓力

21、致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂 所致。若支氣管粘膜下支氣管靜脈曲張破裂 大咯血。 (二）急性肺水腫（急性左心衰）:咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。 (三）肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）:咳粘稠暗紅色血痰。 (四）先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等）:因肺動脈高壓咯血；有明顯的病理性心臟雜音?？┭呐R床意義：一.年齡因素： 1.青壯年者：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、風心?。ǘ獍戟M窄）等。 2.中老年者：特別是長期吸煙，吸煙指數(shù)400（即吸煙20支/日，20年以上者），應(yīng)警惕肺癌。二.咯血量： 1.大量：指咯血量在500ml以上或一次咯血量在300 500ml者。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴張

22、癥、慢性肺膿腫等。 2. 中等量：指咯血量在100-500ml/日之間。 3.少量：指咯血量100ml/日.見于肺癌、肺炎、慢支炎等。三.咯血的顏色和性狀： 鮮紅色:肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等。 鐵銹色:大葉性肺炎、肺吸蟲病等。 磚紅色膠凍樣:克雷伯桿菌肺炎 漿液粉紅色:急性左心衰、肺水腫 粘稠暗紅色:肺梗塞等四.咯血時伴隨癥狀：1.伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺梗塞等。 2.伴胸痛：大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、肺癌等。 3.伴嗆咳：肺癌、氣道異物等。 4.伴膿痰：肺膿腫、支擴、化膿性肺炎、肺結(jié)核空洞等。 5.伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出

23、血熱、肺出血鉤端螺旋體病等。 6.伴黃疸:肺梗塞、鉤端螺旋體病、大葉性肺炎等12,咯血與嘔血區(qū)別鑒別咯血 嘔血便血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等?？捎猩舷?、下消化道疾病引起出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅可有上消化道、下消化道疾病引起。阿米巴痢疾呈果醬樣便。9. 5ml以下無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便。需用隱血試驗。血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)/堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日

24、無痰(紫癜是指皮下出血直徑約35mm)13,、呼吸困難呼吸困難概念： 主觀患者有感到“空氣不足”節(jié)律 客觀上患者表現(xiàn)為：呼吸費力；有呼吸頻率的異常 深度 嚴重時有：鼻翼煽動、紫紺、端坐 呼吸、呼吸肌參與活動呼吸困難的病因分類 1,.呼吸系統(tǒng)疾?。?影響肺的通氣、彌散與交換功能缺氧2.心臟疾?。?各種心臟病出現(xiàn)嚴重心功能不全 （心力衰竭、肺淤血時）肺通氣 不全，肺彌散、氣體交換差缺氧。 3.中毒：理化因素或嚴重代謝障礙呼吸功能受損缺氧,如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡藥等中毒。 4.血液系統(tǒng)疾?。貉褐械募t細胞攜氧能力缺氧 5.神經(jīng)精神性疾?。?神經(jīng)系疾病：顱腦疾?。ǔ鲅⒛[瘤等）顱內(nèi)高壓 精神

25、疾病：癔病 呼吸困難臨床表現(xiàn)、意義1.吸氣性呼吸困難：吸氣期延長。 提示：喉、氣管、大小支氣管有狹窄或梗阻。 吸氣性呼吸困難明顯時出現(xiàn)“三凹征”，且有吸氣性哮音。 三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙2.呼氣性呼吸困難:呼氣期延長 提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣。 特點：呼氣費力、延長而緩慢，伴有哮鳴音。 臨床見于：Asthma、喘息型支氣管炎等3.心臟疾病（心源性）呼吸困難 （1）左心功能不全(Cardiac asthma)： 機理：I.肺泡內(nèi)張力，刺激肺牽拉感受器，通過迷走神經(jīng)反射性興奮呼吸中樞。 II.肺泡彈性減弱，擴張與收縮差，導(dǎo)致肺活量減少 III.肺淤血妨礙肺毛細血管的氣體交換

26、. 肺循環(huán)壓力，刺激呼吸中樞（2）右心功能不全：體循環(huán)淤血 其機理是： .右心房與上腔靜脈壓力，刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞 .血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞 .并發(fā)淤血性肝腫大、腹水、胸水等，使呼吸運動受限（3）心源性呼吸困難的特點： 勞力性呼吸困難:在體力活動時出現(xiàn)或加重,休息時減輕或緩解端坐呼吸:平臥時加重,端坐時減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度夜間陣發(fā)性呼吸困難.:左心衰竭時,因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺臟底多有濕

27、羅音，心率加快，可有奔馬律，此稱 心源性哮喘（4）急性左心衰竭（急性肺水腫、心源性肺水腫、心源性哮喘 Cardiac asthma）。 突發(fā)性，帶哮鳴音高度呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音/濕性羅音；咳粉紅色血性泡沫痰。 端坐呼吸(orthopnea)，恐懼，面色蒼白，紫紺，大汗淋漓，奔馬律等 4.中毒因素呼吸困難 代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥等），血中酸性代謝物刺激呼吸中樞深而快的呼吸； 急性感染時，機體代謝，血液溫度及血中毒性代謝產(chǎn)物等 刺激呼吸中樞呼吸加快； 某些中樞抑制藥物（如嗎啡、巴比妥類藥）急性中毒 抑制呼吸中樞呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸） 6.神經(jīng)精神疾病 顱內(nèi)疾?。X出血、顱腦

28、外傷、顱高壓等）可因呼吸 中樞供血或受壓刺激呼吸慢而深和節(jié)律改變。 精神因素（癔?。╊l率快和呼吸表淺了解呼吸困難時的伴隨癥狀，目的在于進一步探明其 臨床意義. 如：呼吸困難伴發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)感染性疾病 呼吸困難伴胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、心包炎、 縱隔腫瘤、肺癌等 呼吸困難伴喘鳴、窒息感：支氣管哮喘、心源性 哮喘等14、三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）鑒別要點吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難原因各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼氣時氣流在肺泡和細支氣管的阻力增大肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致主要表現(xiàn)吸氣顯著困難,

29、氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費力,呼氣時間延長而緩慢呼氣和吸氣均感費力,呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常(減弱或消失)臨床表現(xiàn)喉部疾患,如喉水腫;氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺氣腫重癥肺炎;重癥肺結(jié)核;大面積肺不張;大塊肺梗死,大量胸腔積液和氣胸16、（真性發(fā)紺，血液中還原血紅蛋白增加）l 中心性發(fā)紺：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。l 周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致

30、，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失l 混合性發(fā)紺 見于心力衰竭血液中存在異常血紅蛋白衍生物u 高鐵血紅蛋白血癥 如大量進食含亞硝酸鹽的的變質(zhì)蔬菜引起腸源性紫紺。達30克每升u 先天性高鐵血紅蛋白血癥u 硫化血紅蛋白血癥 達5克每升17、心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動過速水腫，人體組織間隙有過多的液體使組織腫脹。不包括內(nèi)臟器官的局部水腫。全身性和局部性水腫的一般概念分類： 全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎積水：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水水腫的特點性

31、狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為 漏出液：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細 胞數(shù)少于100l 滲出液：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細胞數(shù)大于500l 皮膚特點： 隱性水腫：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達10% 顯性水腫：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷凹陷性水腫 概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷 病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等 非凹陷性水腫 概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。 病因：粘液性水腫（組織液蛋白含量較高） 絲蟲?。粤馨鸵夯亓魇茏瑁┤硇运[病因（etiolo

32、gy)： 心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水 腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrual tension syndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathic edema)等心源性水腫病因：主要是右心衰的表現(xiàn) 機制：有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留（決定水腫程度）靜脈淤血，組織液回吸收減少(決定水腫部位) 特點： 首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascending ed

33、ema）對稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫腎源性水腫病因：見于各型腎炎和腎病 機制： 腎排鈉水減少，導(dǎo)致鈉、水潴留 特點： 疾病早期晨間起床時有眼瞼和顏面水腫； 以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decending edema） 常有尿改變；高血壓、腎功能損害表現(xiàn)肝源性水腫病因：見于失代償期肝硬化(cirrhosis of liver) 機制 肝靜脈回流受阻 腸淋巴液生成增加 鈉、水潴留 有效膠體滲透壓降低 特點 主要表現(xiàn)為腹水(ascites) 也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展營養(yǎng)不良性水腫病因 慢性消耗性疾病(wasting dieases) 蛋白丟失性腸病(pr

34、otein losing entropathy) 維生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)等 機制 低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低 特點 常從足部開始逐漸蔓延全身 水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等特發(fā)性水腫病因 原因不明，僅發(fā)生于女性 機制 與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平變化和對直立位體位有關(guān) 特點 僅發(fā)生于女性，單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失。 立臥位水實驗有助于診斷立臥位水實驗清晨空腹排小便后，飲水1000ml;立位活動狀態(tài)下每小時排尿一次,連續(xù)4 次,計算總尿量 第二天同樣飲水1000ml;臥位休息狀態(tài) 下每小時排尿

35、一次, 連續(xù)4次,計算總尿 量 兩次之差大于50%為陽性其他原因的全身性水腫粘液性水腫（myxedema) 系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯 經(jīng)前期緊張綜合征 特點為月經(jīng)前714天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退 藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、 CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。 結(jié)締組織疾病所致的水腫 如硬皮病(scleroderma)、SLE、 皮肌炎(dermatomyositis)臨床檢查分度 輕度 僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快 中度 全身組織

36、均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢 重度 全身組織嚴重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴重水腫局部性水腫病因： 毛細血管通透性(permeability)增加：局部炎癥 、過敏(hypersensitivity) 靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis) 上、下腔靜脈阻塞 淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis) 淋巴結(jié)切除后 (postlymphadenectomy) 18、心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點心源性水腫腎源性水腫開始部位從足部開始，向上延及全身眼瞼，顏面開始，蔓延至全身發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速水腫性質(zhì)比較堅實，移動性較少質(zhì)軟

37、而移動性大伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實質(zhì)彌漫性變基本機制鈉水儲留，靜脈淤血 毛細血管慮過壓升高 組織液回吸收減少鈉水儲留20、嘔血的常見原因 食管疾病,如食管癌 胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍 肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥21,嘔血出血量的估計:a) 出血量達5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗陽性;b) 達60ml可出現(xiàn)黑便;c) 胃內(nèi)蓄積300ml時可出現(xiàn)嘔血;d)

38、 出血量一次達400ml以上可出現(xiàn)頭昏,眼花,口干,乏力,皮膚蒼白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒e) 出血量達8001000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭22,嘔血與便血的相互關(guān)系:(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便) 阿米巴痢疾呈果醬樣便。 嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀,一般來說,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量達,速度快,可出現(xiàn)紅色大便; 下消化道出血,若位置高,停留時間長,也可出現(xiàn)黑便23、黃疸的定義黃疸既是癥狀又是體征，是由于 膽色素代謝障礙導(dǎo)致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃

39、度增高，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸 二. 膽紅素的正常代謝 1膽紅素的形成 1) 來源 衰老紅細胞的血紅蛋白：8085 肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì) 旁路膽紅素（15-25% ) 骨髓中幼稚紅細胞的Hb三、膽紅素正常值： 總膽紅素1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl） 結(jié)合膽紅素0-3.42mol/L（0-0.2mg/dl） 非結(jié)合膽紅素1.7-13.68mol/L（0.1-0.8mg/dl） 四，病因發(fā)生機制及臨床表現(xiàn) 一按病因?qū)W分類 1、溶血性黃疸 2、肝細胞性黃疸 3、膽汁淤積性黃疸 4、先天性非溶血性黃疸2、 溶血性黃疸（Hemolytic Jaund

40、ice）1、病因： 1先天性溶血性貧血：海洋性貧血等 2后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血 2、發(fā)病機理: 1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高 2肝功能的削弱：RBC破壞貧血 缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用肝功能削弱 血中非結(jié)合膽紅素升高 3、溶血性黃疸發(fā)病機理示意圖 4、臨床表現(xiàn)：黃疸、 發(fā)熱、 寒戰(zhàn)、 頭痛、 嘔吐、 Hb尿、 急性腎衰、 脾大、貧血等5、實驗室檢查1）總膽紅素升高 2）間接膽紅素升高 3）糞膽素增多（糞色加深） 4尿中尿膽原增多，而膽紅素一 5血紅蛋白尿 6）貧血 7）骨髓增生旺盛 三、膽汁淤積性黃疸1、病因： 1肝內(nèi)膽汁淤積： 肝內(nèi)阻

41、塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、 寄生蟲病等。 肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積 、妊娠期黃疸等 2肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等 2、發(fā)病機理：膽道梗阻壓力升高 膽管擴張 小膽管毛細膽管破裂膽紅素反流入血黃疸 3、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、 皮膚搔癢、 心動過緩、 大便顏色變成陶土色5、實驗室檢查： 1）總膽紅素升高 2結(jié)合膽紅素升高 3）糞膽素減少或消失 4尿膽原減少或消失， 尿膽紅素升高 ，尿色深四、肝細胞性黃疸（Hepatogenous jaundice） 1、病因：1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎 3）肝癌 4

42、）鉤端螺旋體病 5）肝硬化2、發(fā)病機制： 1）肝細胞受損功能減退非結(jié)合膽紅素升高 2未受損肝細胞使非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素部分進入膽道部分經(jīng)損害或壞死的肝細胞反流入血血中結(jié)合膽紅素 3）肝細胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成膽汁排泄受阻反流入血血中結(jié)合膽紅素升高 3、肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖 4、臨床表現(xiàn)：乏力 、納差、 厭油 、黃疸、 出血傾向 鑒別溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血,血紅蛋白尿,脾腫大肝區(qū)腫脹或不適,消化道

43、癥狀明顯,肝脾腫大黃疸波動或進行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢臨床表現(xiàn)一般輕度，呈淺檸檬色，急性溶血可有醬油或茶色尿皮膚淺黃至深黃，輕度瘙癢，伴肝臟原發(fā)病癥狀皮膚暗黃，甚至黃綠色，有瘙癢及心動過速。尿色深，糞便淺或白陶土色膽紅素測定UCBUCB,CBCBCB/TB<20%>30%>60%尿膽紅素-+尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT,AST正常明顯增高可增高ALP正?？稍龈呙黠@增高其他溶血的實驗室表現(xiàn),如網(wǎng)織紅細胞增多肝功能試驗檢查結(jié)果有異影像學發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變肝功能正常損傷可損傷25,膀胱刺激癥:尿頻,尿急,尿痛26, 抽搐與驚厥的區(qū)別:抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮,常引

44、起關(guān)節(jié)運動和強直,多為全身性的;當抽搐表現(xiàn)為肌群的強直性或陣攣性或二者兼有的收縮時,稱為驚厥.27,意識障礙分類及表現(xiàn):A. 覺醒障礙: 嗜睡, 表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠; 昏睡, 表現(xiàn)為熟睡狀態(tài); 昏迷, 表現(xiàn)為意識喪失.(淺昏迷和深昏迷)B. 意識模糊, 表現(xiàn)為對時間,空間,人物失去了正常的判斷.C. 意識內(nèi)容障礙: 譫妄, 表現(xiàn)為意識模糊,定向障礙,伴錯覺,幻覺,躁動不安譫語; 醒狀昏迷,表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)存在,而意識內(nèi)容喪失.28、嗜睡與昏睡的區(qū)別區(qū)別嗜睡昏睡意識障礙程度最輕, 處于病理的睡眠狀態(tài),持續(xù)性睡眠近乎不省人事,處于熟睡狀態(tài),喚醒所需刺激輕刺激,如推動或喚醒不易喚醒,強刺激可喚醒醒后醒后

45、能回答簡單的問題或做一些簡單的活動,但反應(yīng)遲鈍.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答問題或答非所問,而且很快又再入睡29,淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識障礙程度意識大部分喪失意識全部喪失對刺激反應(yīng)強刺激也不能喚醒,但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應(yīng),對疼痛等各種刺激均無反應(yīng),全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都存在角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都消失,可出現(xiàn)病理反射(確定深昏迷最有價值的體征是:對疼痛刺激無反應(yīng))譫 妄興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)i 意識清晰度下降，定向力障礙 i 感覺錯亂（幻覺、錯覺） i 躁動不安，言語雜亂伴隨癥狀對于

46、病因定性至關(guān)重要i伴發(fā)熱 i伴呼吸緩慢 i伴心動過緩i伴瞳孔散大 i伴瞳孔縮小 i伴高血壓體檢診斷1、 體檢基本方法:視診.觸診.叩診.聽診和嗅診五種.2、 觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;深壓觸診;沖擊觸診)3、 叩診的方法:間接叩診和直接叩診. 叩診音特點：清音： 響度強， 音調(diào)低，持續(xù)時間長，可出現(xiàn)于正常肺。濁音： 較強， 較高， 較短。 出現(xiàn)于心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音： 強， 高， 較長。 出現(xiàn)于胃泡區(qū)和腹部實音： 弱， 高， 短。 出現(xiàn)于實質(zhì)臟器部分過清音：更強， 更低， 更長。 可出現(xiàn)于肺氣腫4叩診音包括:清音,過清音,鼓音,濁音和實音五種.(過清音不

47、屬于正常叩診音)一般狀態(tài)生命體征 呼吸 脈搏 體溫 血壓5正常血壓,臨界高血壓，高血壓，低血壓類別收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)正常血壓<120<80臨界高血壓1201398090高血壓>140>90低血壓<90<606體型的分類:勻稱型,矮胖型,瘦長型三種7體重指數(shù):體重指數(shù)是衡量肥胖的常用指標.體重指數(shù)=體重(kg)/身高2().如體重指數(shù)³24為超重;體重指數(shù)³28作為肥胖的標準.8.常見面容:l 急性(熱)病面容:面色潮紅,興奮不安,有時面部與發(fā)際多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有時鼻翼扇動,口唇皰疹.常見于急性感染性疾

48、病,如肺炎鏈球菌,瘧疾,流行性腦脊髓炎等;l 慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或蒼白無華,雙目無神,表情淡漠等, 見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤,肝硬化,嚴重結(jié)核病等l 貧血面容: 面色蒼白,唇舌色淡,表情疲憊.見于各種原因所致的貧血.l 肝病面容: 面色晦暗額部,鼻背,雙頰有褐色色素沉著,見于慢性肝臟疾病.l 腎病面容: 面色蒼白,雙瞼及顏面浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,見于慢性腎臟疾病l 甲狀腺功能亢進面容: 面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安,煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢進癥l 粘液性水腫面容: 面色蒼黃,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,反應(yīng)遲鈍,眉毛,頭發(fā)稀疏,舌色淡,肥大,見于甲

49、狀腺功能減退癥.l 二尖瓣面容: 面色晦暗,雙頰紫紅,口唇輕度發(fā)紺.見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.l 傷寒面容: 表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,呈無欲狀態(tài).見于傷寒,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者.l 苦笑面容: 發(fā)作時牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風.l 滿月面容: 面圓如滿月,皮膚發(fā)紅,常伴痤瘡和小須,見于庫欣綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者l 肢端肥大癥面容:頭顱增大,臉面變長,下頜增大,向前突出,眉弓及兩顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,見于肢端肥大癥.l 病危面容: 亦稱Hippocrate面容.面色蒼白或鉛灰,眼窩凹陷,鼻梁,顴骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮膚干燥,松弛

50、而無光澤.常見于大出血,休克,脫水及急性腹膜炎的患者.l 面具面容: 又稱面具臉,面肌運動減少,面部呆板,無表情,不轉(zhuǎn)眼,雙目凝視,似面具樣,常見于震顫麻痹或腦炎等.9,三種體位: l 自動體位: 患者活動自如,不受限制,見于輕病或疾病早期;l 被動體位: 患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要別人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識喪失的患者;l 強迫體位: 患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時,其體位為強迫右側(cè)臥位)10,端坐呼吸: 強迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動,加大膈肌活動度,增加肺通氣量

51、,并減少回心血量和減輕心臟負擔,見于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發(fā)熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.)11, 皮膚黃染二種原因的區(qū)別黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。常見原因：1，黃疸，2，胡蘿卜素增高。3，長期服用含有黃色素的藥物。特點:u 黃疸引發(fā)者特點:A，黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時，才會出現(xiàn)皮膚黃染。B，鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重，黃色深。u 胡蘿卜素增高引發(fā)：A， 黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。B， 一般不出現(xiàn)鞏膜

52、和口腔黏膜黃染。C， 血中膽紅素不高，D，停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。u 服用藥物者：A， 黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴重者也可出現(xiàn)于鞏膜，B，鞏膜黃染的特點是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠，黃染越輕，黃色越濃。12,紅疹與出血點的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點壓之不褪色.皮膚一、顏色（一）蒼白 全身性-貧血（2） 紫紺：皮膚粘膜呈青紫色。產(chǎn)生的原因主要由于毛細血管內(nèi)血液中還原血紅蛋白的含量增加 二、皮疹斑疹：局部皮膚發(fā)紅，界限分明， 不隆起皮面丘疹：局部皮膚發(fā)紅，且隆起于皮面，可見于藥物疹、濕疹等 蕁麻疹：皮膚暫時性的水腫隆起，形狀大小不等，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢，見于各種異性蛋白性食物或藥物過 敏所引起三、出血點與紫癜出血直徑小于2