冠心病外科治療現(xiàn)狀PPT學習教案

1、會計學1冠心病外科治療現(xiàn)狀冠心病外科治療現(xiàn)狀第1頁/共60頁第2頁/共60頁World Health Organization. 2009. Retrieved Nov. 11, 2009.n傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year, DALY）是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年(YLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD)兩部分。第3頁/共60頁中華心血管雜志, 2011, 39(1): 3-19.中國心血管病報告 2011n性別因素：性別因素：n男性男性(0.74%)n山東最高山東最高n安徽最低安徽最低n女性女性(0

2、.51%)n黑龍江與福建最黑龍江與福建最高高n江西與安徽最低江西與安徽最低第4頁/共60頁n2006年年2010年，美國冠心病的總體患病率由年，美國冠心病的總體患病率由6.7降至降至6.0n發(fā)病率的分布特征：發(fā)病率的分布特征： 性別性別 男性男性 7.8 % 女性女性 4.6% 教育程度教育程度 高中以下高中以下 9.2 % 高中高中 6.7% 大學大學 6.2 % 大學以上大學以上 4.6% 種族種族/族裔族裔 印第安人印第安人/阿拉斯加原住民阿拉斯加原住民 11.6 % 黑人黑人 6.5 % 西班牙裔西班牙裔 6.1 % 白人白人 5.8 % 亞裔或夏威夷原住民亞裔或夏威夷原住民/太平洋島

3、民太平洋島民 3.9 %年齡年齡 65歲歲 19.8 % 45-64歲歲 7.1 % 18-44歲歲 1.2 %第5頁/共60頁n我國心血管病危險我國心血管病危險因素發(fā)病率持續(xù)升因素發(fā)病率持續(xù)升高高n未來未來20年內(nèi)我國心年內(nèi)我國心血管病的發(fā)病率將血管病的發(fā)病率將翻倍翻倍Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May; 3(3): 243252.第6頁/共60頁第7頁/共60頁第8頁/共60頁Ann Thorac Surg. 2012 Feb;93(2):523-30.對于伴有左室射對于伴有左室射血分數(shù)小于血分數(shù)小于0.35而而左主干狹窄并未左主干狹窄并未大于大

4、于50的冠心的冠心病患者，冠狀動病患者，冠狀動脈搭橋術在傾向脈搭橋術在傾向匹配、風險校正匹配、風險校正后，與藥物治療后，與藥物治療相比仍具有相比仍具有10年年隨訪期間的生存隨訪期間的生存獲益獲益第9頁/共60頁中國醫(yī)學論壇報 2012-03-09n近近3年國內(nèi)年國內(nèi)PCI概況概況第10頁/共60頁N Engl J Med. 2012 Aug 2;367(5):476-7.CABG患者隨訪4年死亡率為16.4%，PCI患者為20.8%。CABG較之PCI具有長期生存率優(yōu)勢。CABG在所有亞組中無論是男性或女性，無論是否合并糖尿病都具有優(yōu)勢。接受CABG治療患者生存率相對提高了20%30%。第11

5、頁/共60頁中國醫(yī)學論壇報 2011-05-16n中國冠心病治療現(xiàn)狀中國冠心病治療現(xiàn)狀：第12頁/共60頁n中國冠心病治療現(xiàn)狀中國冠心病治療現(xiàn)狀：n我國冠心病防治工作存在三個失衡：我國冠心病防治工作存在三個失衡：n地域發(fā)展失衡地域發(fā)展失衡n內(nèi)外科手段應用失衡內(nèi)外科手段應用失衡n對預防和治療投入的失衡對預防和治療投入的失衡胡大一胡大一 2012年年07月月06日日 365心血管網(wǎng)心血管網(wǎng)第13頁/共60頁n中國冠心病治療現(xiàn)狀中國冠心病治療現(xiàn)狀：胡大一胡大一 2012年年10月月14日日 中國青年報中國青年報第14頁/共60頁對于需要血管重建的患者對于需要血管重建的患者，是選擇，是選擇CABG還是

6、還是PCI？第15頁/共60頁中華心血管病雜志, 2012, 40(4): 271-277.J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.n心臟團隊討論決策心臟團隊討論決策(心肌血運重建心肌血運重建):中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012第16頁/共60頁第17頁/共60頁穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療 ：中華心血管病雜志, 2012, 40(4): 271-277.第18頁/共60頁穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療：穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療： 中華心血管病雜志, 2012, 40(4): 271-27

7、7.第19頁/共60頁中華心血管病雜志, 2012, 40(4): 271-277.Neth Heart J. 2008 November; 16(11): 367368.穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療：穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療： SYNTAX積分：根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的積分系統(tǒng)，根據(jù)病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠脈病變的復雜程度，以期作為手術方式選擇的初步判斷手段。第20頁/共60頁中華醫(yī)史雜志, 2001, 31(3): 148-152.n1910年，年，Carrel他游離一段犬他游離一段犬 頸動頸動脈，與降主動脈和左脈，與降主動脈和左 冠狀動脈吻合冠狀動

8、脈吻合n1962年，年， Sabiston取患者自體大隱靜取患者自體大隱靜脈行升主動脈右冠脈行升主動脈右冠 脈端端吻合脈端端吻合n1964年年 ，Kolesov在列寧格勒行在列寧格勒行IMA血管蒂鈍緣支吻合血管蒂鈍緣支吻合n1974年，郭加強教授完成了中國年，郭加強教授完成了中國第一例冠狀動脈旁路移植術第一例冠狀動脈旁路移植術簡簡史史第21頁/共60頁中華外科雜志, 2006, 44(22): 1517-1524.第22頁/共60頁中華外科雜志, 2006, 44(22): 1517-1524.第23頁/共60頁J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123

9、-210.第24頁/共60頁J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第25頁/共60頁中華外科雜志, 2006, 44(22): 1517-1524.J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.n對不符合血運重建治療解剖對不符合血運重建治療解剖(左主干狹窄左主干狹窄50%或非左主或非左主干狹窄干狹窄70%)或生理學或生理學(血流分數(shù)儲備異常血流分數(shù)儲備異常)特征的患者，特征的患者，不應實施不應實施CABG或或PCI治療改善其癥狀。治療改善其癥狀。第26頁/共60頁圍術期的藥物治療圍術期的藥物治療

10、(一一)J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第27頁/共60頁圍術期的藥物治療圍術期的藥物治療(二二)J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第28頁/共60頁圍術期的藥物治療圍術期的藥物治療(三三)J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第29頁/共60頁圍術期的藥物治療圍術期的藥物治療(四四)J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第30頁/共60頁圍術期的藥物治療圍術期的藥物治療

11、(五五)J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第31頁/共60頁J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第32頁/共60頁中華外科雜志, 2006, 44(22): 1517-1524.第33頁/共60頁J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第34頁/共60頁中華外科雜志, 2006, 44(22): 1517-1524.第35頁/共60頁J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第36

12、頁/共60頁J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第37頁/共60頁J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第38頁/共60頁n冠狀動脈冠狀動脈吻合的切吻合的切開開n冠狀動脈冠狀動脈的遠端吻的遠端吻合合n冠狀動脈冠狀動脈的近端吻的近端吻合合n序貫式吻序貫式吻合合n冠狀動脈損冠狀動脈損傷后壁的修傷后壁的修復復第39頁/共60頁第40頁/共60頁五五 冠心病的外科治療冠心病的外科治療J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.n1年內(nèi)，在全因死亡

13、、再次再血管化或非致死性心肌年內(nèi)，在全因死亡、再次再血管化或非致死性心肌梗死等主要終點事件上，梗死等主要終點事件上，Off-Pump CABG (9.9) On-Pump CABG(7.4，P =0.04)。n神經(jīng)系統(tǒng)預后和手術耗費，神經(jīng)系統(tǒng)預后和手術耗費，2組之間無差別。組之間無差別。n n1年后，移植血管通暢率：年后，移植血管通暢率：On-Pump CABG Off-Pump CABG (87.8vs. 82.6，P=0.01) 。n多數(shù)外科醫(yī)生認為，用這兩種方法行多數(shù)外科醫(yī)生認為，用這兩種方法行CABG都是合理都是合理的。的。第41頁/共60頁J Am Coll Cardiol. 201

14、1 Dec 6;58(24):e123-210.第42頁/共60頁五五 冠心病的外科治療冠心病的外科治療Hybrid operation room機器人輔助手機器人輔助手術術胸腔鏡輔助手術胸腔鏡輔助手術第43頁/共60頁中華外科雜志, 2006, 44(22): 1517-1524.J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第44頁/共60頁中華外科雜志, 2006, 44(22): 1517-1524.第45頁/共60頁中華外科雜志, 2006, 44(22): 1517-1524.第46頁/共60頁中華外科雜志, 2006, 44(22):

15、 1517-1524.第47頁/共60頁J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.第48頁/共60頁J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-210.n康復治療通常在術后康復治療通常在術后1個月個月開始，每周開始，每周3次，次，3個月為個月為1個療程，可以將患者的運動個療程，可以將患者的運動耐量提高耐量提高1/3左右。左右。第49頁/共60頁n適應癥：適應癥：n各種原因引起的心泵衰竭各種原因引起的心泵衰竭n急性心肌梗塞后發(fā)生的機械性并發(fā)癥急性心肌梗塞后發(fā)生的機械性并發(fā)癥n內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科

16、治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛n心肌缺血而致的室性心律紊亂心肌缺血而致的室性心律紊亂n進展性心肌梗塞進展性心肌梗塞n圍手術期對重癥病人的支持和保護措施圍手術期對重癥病人的支持和保護措施n心臟移植前后的輔助治療心臟移植前后的輔助治療n人工心臟的過渡治療人工心臟的過渡治療n禁忌癥：禁忌癥：n主動脈瓣關閉不全者主動脈瓣關閉不全者n主動脈夾層動脈瘤、胸主動脈瘤主動脈夾層動脈瘤、胸主動脈瘤n嚴重的凝血功能障礙嚴重的凝血功能障礙n不可逆性腦損害不可逆性腦損害n嚴重的主動脈髂動脈病變嚴重的主動脈髂動脈病變第50頁/共60頁n體外膜式氧合體外膜式氧合(Extracorporeal membrane oxygenat

17、ion, ECMO)n禁忌癥：禁忌癥：n不可逆的心、肺、腦不可逆的心、肺、腦疾病及預后不良的患疾病及預后不良的患者者n嚴重的出血傾向和凝嚴重的出血傾向和凝血功能紊亂血功能紊亂第51頁/共60頁n心室輔助裝置心室輔助裝置(Ventricular Assist Devices, VAD)n禁忌癥：禁忌癥：n腎衰腎衰n嚴重肝臟疾病嚴重肝臟疾病n惡性腫瘤惡性腫瘤n未控制的敗血癥未控制的敗血癥n肺出血伴肺功能不全肺出血伴肺功能不全n嚴重溶血；出血未控制嚴重溶血；出血未控制n明顯的中樞系統(tǒng)損害明顯的中樞系統(tǒng)損害第52頁/共60頁n禁忌癥：禁忌癥：n中至重度的主動脈瓣關閉不全中至重度的主動脈瓣關閉不全n夾層

18、動脈瘤夾層動脈瘤n顯著的肺動脈高壓顯著的肺動脈高壓n各種出血性疾病或出血傾向，或用抗凝各種出血性疾病或出血傾向，或用抗凝劑，劑，INR 2.0n瓣膜病、先天性心臟病、心肌病瓣膜病、先天性心臟病、心肌病n活動性靜脈炎、靜脈血栓形成活動性靜脈炎、靜脈血栓形成n反搏肢體有感染灶反搏肢體有感染灶n未控制的過高血壓未控制的過高血壓( 170/110mmHg)n未控制的心律失常，包括頻發(fā)過早搏動未控制的心律失常，包括頻發(fā)過早搏動，但房顫患者仍可獲益，但房顫患者仍可獲益n嚴重的左心衰竭嚴重的左心衰竭n嚴重的下肢動脈閉塞性病變嚴重的下肢動脈閉塞性病變n妊娠妊娠 n增強型體外反搏增強型體外反搏(Enhanced external counterpulsation , EECP)第53頁/共60頁B