zm-早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持策略

1、早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持策略及最佳實踐小型學(xué)術(shù)研討會全程營養(yǎng)管理提升生存質(zhì)量主要內(nèi)容 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn) 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理應(yīng)重“質(zhì)”?！傲俊?早產(chǎn)兒全程營養(yǎng)管理早產(chǎn)一個真正的全球性問題 早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因 據(jù)估計，每年有1500萬例早產(chǎn)嬰兒，且這一數(shù)字仍在上升 每年有超過100萬例嬰兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥 低收入國家，平均12%的嬰兒出生過早；較高收入國家為9%WHO. 早產(chǎn)實況報道 第363號. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/中國早產(chǎn)兒大國1.印度：3,519,1002. 中國：1,172,3003.尼日利亞

2、：773,6004.巴基斯坦：748,1005.印度尼西亞：675,700WHO. 早產(chǎn)實況報道 第363號. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/6. 美國：517,4007. 孟加拉國：424,1008. 菲律賓：348,9009. 剛果民主共和國：341,40010. 巴西：279,300早產(chǎn)數(shù)量最高的10個國家：中國早產(chǎn)兒面臨的最大挑戰(zhàn)-高EUGR率1.Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem i

3、n Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.2.早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.12EUGR: - 影響生長發(fā)育 - 對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響是不可逆的中國EUGR率高于美國早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)營養(yǎng)狀況是影響早產(chǎn)兒生長發(fā)育的最重要因素鐘慶華等. 新生兒重癥監(jiān)護室中早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況及宮外生長發(fā)育遲緩的危險因素. 中國當(dāng)代兒科雜志. 2012;14(1):20-23.2007-2008NICU中早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)狀況和發(fā)生E

4、UGR的危險因素回顧性研究(N=110)EUGR非EUGR早產(chǎn)兒生長速率與神經(jīng)發(fā)育和生長結(jié)局密切相關(guān)Ehrenkranz RA, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):1253-61.隨體重增加，18-22個月期間的腦癱、MDI70、PDI70、神經(jīng)發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常、再住院顯著降低美國NICU

5、超低出生體重兒多中心隊列研究(N=600)將嬰兒按住院期間生長速率分為由低至高的4個等級營養(yǎng)管理的重要性營養(yǎng)攝入不足生長遲緩神經(jīng)認知發(fā)育障礙早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn)在關(guān)注提高早產(chǎn)/低出生體重兒存活率的同時，要考慮如何為他們提供充足而安全的營養(yǎng)以幫助其在快速生長的同時，提升生存質(zhì)量并獲得良好的遠期預(yù)后早產(chǎn)兒理想的生長目標(biāo)優(yōu)“質(zhì)”足“量”AAP, 2009ESPGHAN，2010 量：體重增長速率 質(zhì)：體質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能歐洲兒科胃腸、肝病與營養(yǎng)學(xué)會：為早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)素的質(zhì)和量要滿足類似于胎兒在宮內(nèi)的生長和與之相符的滿意的功能狀態(tài)。美國兒科學(xué)會：應(yīng)給予充足和均衡的營養(yǎng)素使早產(chǎn)兒的生長速率和體重增長的成分

6、接近相同胎齡的正常胎兒。營養(yǎng)攝入要?！百|(zhì)”?！傲俊?蛋白質(zhì)的重要性 適宜的能量/蛋白質(zhì)比值與攝入充足能量同等重要 在攝入足量蛋白質(zhì)前提下，適宜能量攝入為110135 kcal/kgday 出現(xiàn)生長遲緩時，單純增加能量攝入不能解決問題 容易被忽略的是攝入蛋白的“質(zhì)”也會影響蛋白的吸收 脂肪 攝入脂肪的“量”和“質(zhì)”也會影響早產(chǎn)兒的生長和身體組成 添加中鏈脂肪酸ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Pae

7、diatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.Kashyap,S. and Heird, W.C., In: Raiha, N.C.R. (ed.), Protein MetabolismDuring Infancy, Raven Press, New York, 1994,蛋白攝入與體重增長的變化蛋白攝入早產(chǎn)兒蛋白攝入與體重增長成正相關(guān)早產(chǎn)兒蛋白和能量需求(腸內(nèi)營養(yǎng)) 體重 (g)蛋白 (

8、g/kg/d)能量(kcal/kg/d) 蛋白/能量(g/100 kcal)500-7004.01053.8700-9004.01083.7900-12004.01193.41200-15003.91253.11500-18003.61282.81800-22003.41312.6Ziegler EE, Nutrient requirements of premature infants 2007 Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Vol 59, pp 161-176早產(chǎn)兒全程營養(yǎng)管理第一階段：- 腸外營養(yǎng) - 腸道啟動第二階段：喂養(yǎng)過渡: 增

9、加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng) 第三階段：腸內(nèi)營養(yǎng) (后期)第四階段：出院后早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)Q: 為什么需要腸外營養(yǎng)? A: 因為未成熟的腸道不能吸收足量腸內(nèi)營養(yǎng)Q: 哪些早產(chǎn)兒需要腸外營養(yǎng)?A: 所有出生體重 1800 g的選擇性應(yīng)用) VLBW的腸外營養(yǎng) 生后2小時內(nèi)開始輸注氨基酸 從3 g/kg/d開始 (最少1.5 g/kg/d) ，增加至3.5 g/kg/d 生后24小時內(nèi)開始使用脂肪乳劑，從1.0 g/kg/d 開始，增加到2.0 g/kg/d 葡萄糖輸注速率從4 mg/kg/min開始，血糖維持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min 腸內(nèi)營養(yǎng)未達到全量的90%時不要停止TPNVLBW

10、的喂養(yǎng)策略 生后第一天或第二天開始喂養(yǎng) 從少量開始, e.g., 2 cc/8hrs 監(jiān)測胃潴留 胃潴留減少后緩慢增加奶量（喂養(yǎng)頻率或量） 不要因為偶爾出現(xiàn)的較多潴留而隨意停止喂養(yǎng) 注意胎糞的排出 目標(biāo)： 腸外 腸內(nèi) 管飼 經(jīng)口腸道啟動目的：促進腸道成熟未成熟腸道： 細胞少, 酶活力不足 腸道通透性增加 腸道動力不足和失調(diào) 易罹患NEC 缺乏正常菌群腸道啟動的時機Q: 何時開始?A: 生后當(dāng)天或第二天Q: 為何要早開奶？? A: 延遲喂養(yǎng)只會延緩腸道的成熟并導(dǎo)致萎縮Q: 早開奶會增加NEC風(fēng)險嗎?A: 不會，反而降低NEC和敗血癥風(fēng)險腸道啟動的方式Q: 用什么？A: 母乳Q: 為什么? A:

11、母乳能安全有效的啟動腸道Q: 何時加量?A: 當(dāng)胃潴留開始減少Meinzen-Derr J, et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 2009;29:57-62.天 （年齡）無NEC的存活嬰兒比例母乳喂養(yǎng)量與嬰兒存活率呈正相關(guān)人乳喂養(yǎng)量與極低出生體重兒出生后2周內(nèi)NEC或死亡風(fēng)險的降低呈劑量相關(guān)喂養(yǎng)過渡問題1、加奶速度？2、何時開始強化母乳？3、何時停止TPN？喂養(yǎng)的進度Morgan J 2013

12、 系統(tǒng)評價 7 項RCT，964名早產(chǎn)兒 漸進式腸內(nèi)喂養(yǎng)：5-7天內(nèi)超過最小腸內(nèi)喂養(yǎng)量(24 ml/kgd)，每天增加15-20 ml/kg Meta分析結(jié)果：延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)（出生5-7天后）與盡早腸內(nèi)喂養(yǎng)（4天內(nèi)）對NEC及全因死亡風(fēng)險的影響并無顯著差異Morgan J, et al. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Ma

13、y 31;5:CD001970.早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性 近期益處：促進胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、NEC 和 ROP 患病率。 遠期益處：促進神經(jīng)運動發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險。母乳為何需要強化? 對于胎齡34周、出生體重2000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其蛋白質(zhì)及多種營養(yǎng)素的需求，生長速度較慢母乳僅能提供早產(chǎn)兒所需要蛋白量的1/3和一部分營養(yǎng)素。母乳內(nèi)鈣磷含量較低，這些礦物質(zhì)的不足會刺激破骨細胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.指南推薦強

14、化母乳 ESPGHAN腸內(nèi)營養(yǎng)支持共識2010：“在強化添加必須營養(yǎng)素以滿足需求的前提下，建議以母乳作為早產(chǎn)兒的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持方法?！?AAP和ESPGHAN均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強化劑以滿足其快速生長的營養(yǎng)需求。 中國早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議建議添加時間： 早產(chǎn)兒耐受100ml/(kgd)的母乳喂養(yǎng)后。補充強化劑后的母乳更適合早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分未強化的早產(chǎn)母乳強化早產(chǎn)母乳(FM85)能量(kcal)7088蛋白質(zhì)(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物(g)7.010.6鈣(mg)2273磷(mg)1448母乳+強化劑與未強化早產(chǎn)母乳

15、的主要成分（單位/100ml）Taeusch HW, et al. Avery Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004.使用母乳強化劑有利于早產(chǎn)兒體重增長 Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.8項臨床研究結(jié)果的薈萃分析結(jié)果證實：母乳強化劑使用組較不使用強化劑的對照組更有利于早產(chǎn)兒體重增長早期積極強化母乳令

16、早產(chǎn)兒獲益更多母乳強化劑應(yīng)用研究協(xié)作組. 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強化方法的探討. 中國新生兒科雜志. 2014;29(1):9-13.2009-2011年中國4家三甲醫(yī)院NICU回顧性隊列研究(N=67)P=0.013P=0.012晚強化組SGA比例在出院時較出生時明顯較早強化組多慢強化組SGA比例在出院時較出生時明顯較快強化組多母乳+強化劑喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒院內(nèi)感染率低母乳強化劑應(yīng)用研究協(xié)作組. 母乳強化劑在早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中應(yīng)用的多中心研究. 中華兒科雜志2012年5月第50卷第5期強化母乳喂養(yǎng)組院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對照組指南推薦：早產(chǎn)兒配方奶補充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足 保留了母乳的許多優(yōu)點 使蛋白

17、質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收 適當(dāng)提高熱量 強化了多種維生素與礦物質(zhì)早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.早產(chǎn)兒配方奶的優(yōu)點 蛋白質(zhì)含量高 約2.73.0 g/100 kcal 乳清蛋白與酪蛋白比例為6:4或7:3 足量、易吸收的脂肪 必需脂肪酸含量和比例適宜 中鏈脂肪酸占40 有些配方強化了長鏈多不飽和脂肪酸，使其達到母乳含量，利于早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育王丹華. 早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議解讀. 中華兒科雜志. 2009;47(7):513-516. 碳水化合物 4050乳糖 5060多聚葡萄糖 供給所需熱量，而不增加血滲透壓 強化維生素和礦

18、物質(zhì) VitA、VitD、VitE、VitK等 鈣、磷、鐵、鈉、銅、硒等 滿足快速生長和骨骼礦化的需要早產(chǎn)兒配方乳符合早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分早產(chǎn)過渡母乳(產(chǎn)后6-10天)早產(chǎn)成熟母乳(產(chǎn)后22-30天)早產(chǎn)兒配方乳能量(kcal)60-7264-7480-81蛋白質(zhì)(g)1.85-19.51.4-1.62.2-2.4脂肪(g)2.8-4.02.9-4.34.1-4.3碳水化合物(g)5.8-6.86.3-7.18.6-9.0鈣(mg)24.8-39.223.6-34.0134-146磷(mg)10.8-19.56.82-11.7867-73不同乳類的主要成分（單位/100ml）Tsang RC

19、, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382 身長身長早期積極營養(yǎng)治療降低早產(chǎn)兒EUGR，給早產(chǎn)兒更多獲益王學(xué)敏,朱艷萍,王莉. 積極營養(yǎng)支持策略對早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的影響. 中國當(dāng)代兒科雜志. 2013;15(12):1054-1058.既往營養(yǎng)方案組：出生24 h 后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時禁食早期積極營養(yǎng)治療組：出生24 h 內(nèi)即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，微量喂養(yǎng)代替禁

20、食早產(chǎn)兒生后早期積極營養(yǎng)支持措施的實施，有效改善了早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)狀況，降低EUGR 的發(fā)生率強化營養(yǎng)令早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育更佳隊列研究(n=95)，采用WISC-R簡化表格測量Isaacs EB, Morley R, Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation. J Pediatr. 2009 Aug;155(2):229-34.早產(chǎn)兒隨訪至8歲時強化營養(yǎng)組各項IQ均較標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)組高標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)：未強化的母乳，或足月嬰兒

21、配方強化營養(yǎng)：強化了蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)和微量元素的早產(chǎn)兒配方奶為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？ 大多數(shù)小胎齡早產(chǎn)兒出院時還未達到預(yù)產(chǎn)期，他們生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面已有較大的累積缺失1 早產(chǎn)兒出院后的早期追趕性生長對于身高、體重和神經(jīng)發(fā)育起到至關(guān)重要的作用2 頭圍的早期追趕關(guān)鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲 對于生長滯后的嬰兒，追趕性生長的機會并不多，如果錯過早期追趕性生長，之后將難以彌補1.王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.2.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infan

22、ts after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？ 早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)需求早產(chǎn)兒需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白質(zhì)、長鏈多不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素早產(chǎn)兒體重增長過多過快反而對遠期健康產(chǎn)生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風(fēng)險ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preter

23、m infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.既往的營養(yǎng)支持策略并不適用于早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)管理既往的營養(yǎng)支持策略： 重視早產(chǎn)/低出生體重兒住院期間營養(yǎng)，而當(dāng)其達出院標(biāo)準(zhǔn)時即轉(zhuǎn)為未經(jīng)強化的母乳或足月配方奶喂養(yǎng)。不適用的原因： 這種營養(yǎng)方案不能填補早產(chǎn)/低出生體重兒生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面的累計缺失，不能滿足追趕性生長的需求。早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科

24、雜志. 2009;47(7):508-510.如何幫助早產(chǎn)兒完成追趕性生長？給予出院后早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)配方至校正年齡9-12個月歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學(xué)會美國兒科學(xué)會給予較大/出院后早產(chǎn)兒 強化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至 出生后40周，甚至52周早產(chǎn)兒出院后配方奶滿足早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分早產(chǎn)成熟母乳(產(chǎn)后22-30天)足月成熟母乳(產(chǎn)后30天)早產(chǎn)兒出院后配方奶嬰兒配方奶能量(kcal)64-7456-7272-7467.2-68.0蛋白質(zhì)(g)1.4-1.61.05-1.351.85-1.901.45-1.69脂肪(g)2.9-4.33.0-3.83.4-4.13.5-3.6碳水化合物(g)

25、6.3-7.16.2-7.27.7-8.07.3-7.6鈣(mg)23.6-34.020-2877-9051-53磷(mg)6.82-11.7812.40-17.3646-4928-36不同乳類的主要成分（單位/100ml）Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382出院后強化營養(yǎng)幫助早產(chǎn)兒實現(xiàn)追趕性生長出院后早產(chǎn)兒應(yīng)用強化營養(yǎng)配方較足月兒配方喂養(yǎng)效果更好研究結(jié)果研究者和發(fā)表時間體重增長更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001身長增長更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001頭圍增長更快Carver, et al., 2001出院后早產(chǎn)兒喂養(yǎng)營養(yǎng)強化配方可獲得良好生長發(fā)育Lucas A, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infa