冠脈分叉病變支架術(shù)式

1、冠脈分叉病變支架術(shù)式分叉病變雙支架術(shù)式介紹冠脈分叉病變并非少見(jiàn)，約占所有PCI的10%15%。與非分 叉病變比較，分叉病變PCI成功率低，手術(shù)并發(fā)癥明顯增加，圍術(shù) 期心肌梗死增加，遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率顯著增高。在BMS時(shí)代，分叉 病變PCI再狹窄率甚至高達(dá)60%。即便進(jìn)入DES時(shí)代，臨床和造 影再狹窄率仍居高不下，而且雙支架技術(shù)是支架內(nèi)血栓的重要危險(xiǎn)因 素。多個(gè)臨床研究顯示，采用單支架或Provisional策略處理分叉病變， 其效果優(yōu)于雙支架策略。但是，并非所有分叉病變均適合單支架策略。 對(duì)于邊支血管直徑32.5 mm,邊支開(kāi)口病變負(fù)荷重且涉及近段5 mm 以上，邊支難于再次進(jìn)入的情況下，包括M

2、edina分型(1,1,1) >(0,1,1)、(1,0,1)等真性分叉病變，不可避免需要釆用雙支架策 略，以保護(hù)邊支血管，避免急性閉塞。一、常用分叉支架術(shù)式 按照邊支開(kāi)口覆蓋情況，主要的雙支架術(shù)式包括：T或TAP (TandProtrusion)> Crush 或 miniCrush、Culotte、SKS(Simultaneous Kissing Stent)(圖 1)。圖1.常用分叉執(zhí)變雙支架術(shù)式示念圖T或改良T技術(shù)不能保證邊支開(kāi)口的充分覆蓋。標(biāo)準(zhǔn)T技術(shù)，先置 入邊支支架，然后置入主支支架；而改良T技術(shù)，則先置入主支支 架，然后通過(guò)網(wǎng)眼，置入邊支支架。TAP技術(shù)的要點(diǎn)是邊支支

3、架定 位時(shí)，比標(biāo)準(zhǔn)T技術(shù)略為回拉支架，部分突入主支，以確保邊支覆 蓋。T支架常用于主支和邊支夾角大于70度時(shí)，能較好的覆蓋分支 開(kāi)口。釆用Provisional策略時(shí)，常選擇此技術(shù)。但是，無(wú)論是標(biāo)準(zhǔn) 或改良T支架，還是TAP技術(shù)，邊支開(kāi)口殘余狹窄和再狹窄問(wèn)題仍 未解決。在過(guò)去10年中，Crush支架技術(shù)被廣泛采用，包括標(biāo)準(zhǔn)Crush、reverse-Crush> mini-Crush> DK-Crush 等。適用于主支和邊支夾 角小，且血管直徑不匹配。同步置入主支和邊支支架，先擴(kuò)張邊支支 架，然后撤出邊支球囊和導(dǎo)絲，主支支架擠壓邊支支架，并進(jìn)行對(duì)吻 擴(kuò)張。其要點(diǎn)在于邊支開(kāi)口可以確保

4、充分覆蓋，但是其主要缺陷也在 于邊支開(kāi)口多層支架覆蓋、邊支支架變形，導(dǎo)致再次鋼絲通過(guò)和對(duì)吻 擴(kuò)張困難。文獻(xiàn)報(bào)道，未能完成最終對(duì)吻擴(kuò)張者，再狹窄率和支架內(nèi) 血栓發(fā)生率顯著增加，而對(duì)吻擴(kuò)張成功率為80%左右。Culotte技術(shù)，又稱(chēng)褲裙技術(shù)，適用于主支和邊支夾角小，但血管直徑匹配時(shí)，建議先于角度大的血管置入支架，常為邊支，第一個(gè)支架 覆蓋邊支和邊支開(kāi)口近段的主支血管，然后穿過(guò)支架網(wǎng)眼，置入第二 個(gè)支架，覆蓋主支血管遠(yuǎn)段和近段，鋼絲再次通過(guò)第二個(gè)支架網(wǎng)眼, 完成對(duì)吻擴(kuò)張。操作步驟繁瑣，需要2次通過(guò)支架網(wǎng)眼，存在鋼絲 不能通過(guò)，甚至主支或邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，有術(shù)者采用球囊深埋方法，確 保血管通暢。優(yōu)點(diǎn)在于邊

5、支開(kāi)口完全覆蓋，且邊支開(kāi)口無(wú)過(guò)多金屬覆 蓋。缺點(diǎn)在于主支近段2層支架覆蓋，支架難以充分貼壁，存在再 狹窄和支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。在BMS時(shí)代，由于再狹窄率過(guò)高，Culotte 技術(shù)基本被廢棄。但是，進(jìn)入DES時(shí)代，多個(gè)研究比較Culotte和Crush技術(shù)，認(rèn)為其再狹窄和復(fù)合終點(diǎn)事件更優(yōu)。2004年，Sharma等報(bào)道了 SKS技術(shù)處理分叉病變的研究結(jié)果。于 主支和邊支血管同步置入2個(gè)支架，分別高壓釋放后，再同步低壓 擴(kuò)張，并對(duì)吻擴(kuò)張。與其他分叉病變雙支架技術(shù)比較，SKS技術(shù)操 作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。其要點(diǎn)在于主支血管直徑必須能受 納2個(gè)支架，同時(shí)形成一個(gè)人工界箱。顧慮在于支架是否能充分膨

6、脹，人工界烤是否能再內(nèi)皮化，再次手術(shù)時(shí)支架變形甚至毀損風(fēng)險(xiǎn)。 二、雙支架術(shù)式選擇和評(píng)價(jià)分叉病變處理策略一直是冠心病介入治療的焦點(diǎn)問(wèn)題，而Dedicated 分叉支架尚處于研究階段。在現(xiàn)有的器械條件下，Provisional策略 仍然是最佳選擇。相對(duì)于雙支架技術(shù)而言，單支架操作更為簡(jiǎn)單，復(fù) 合終點(diǎn)事件少，再狹窄率降低，得到多個(gè)研究支持。研究表明，BMS 時(shí)代，單支架策略降低復(fù)合終點(diǎn)事件，包括再狹窄率、靶病變重建和 圍術(shù)期心肌梗死。近年來(lái)研究顯示，DES時(shí)代，雙支架策略不優(yōu)于 單支架策略。薈萃分析表明，單支架策略降低圍術(shù)期心肌梗死和支架 內(nèi)血栓。采用雙支架策略，意味著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)比劑和曝光時(shí)間

7、 增加。來(lái)自分叉病變的研究顯示，使用DES與BMS比較，其造影 再狹窄率和靶病變重建率顯著降低。但是，僅證明在分叉病變使用 DES更為有效，而非支持強(qiáng)制性采用雙支架策略。盡管多數(shù)情況下，釆用Provisional策略更為有利，但在一些特殊病 變條件下，雙支架策略成為必然選擇。邊支血管直徑小于1.5 mm時(shí), 不需要過(guò)多考慮保護(hù)措施。而邊支血管直徑2 mm2.75 mm時(shí)， 多采用Provisional策略，僅在邊支血管結(jié)果不理想時(shí)置入雙支架， 包括內(nèi)膜撕裂限制血流、殘余狹窄超過(guò)70%、TIMI血流低于2級(jí)。當(dāng)邊支血管直徑大于2.75 mm,而且開(kāi)口至近中段病變時(shí)，應(yīng)考慮雙支架策略。實(shí)際工作中，

8、我們經(jīng)常需要釆用雙支架策略處理的不外乎以下幾種分 叉病變：左主干分叉、前降支/對(duì)角支分叉、回旋支/鈍緣支分叉。 而右冠狀動(dòng)脈極少考慮雙支架策略，如右冠脈/銳緣支、右冠脈/右 室支、后三叉等。過(guò)去，左主干病變被視為PCI禁區(qū)。隨著DES的廣泛使用，逐漸開(kāi) 始嘗試左主干PCI。多個(gè)研究顯示，包括SYNTAX研究在內(nèi)，對(duì)于 左主干病變治療，PCI顯示出不劣于CABG的效果。通過(guò)使用DES, 心腦血管終點(diǎn)事件無(wú)顯著差異，CABG組腦卒中發(fā)生率高，而PCI 組靶血管再次血運(yùn)重建率髙。目前相關(guān)指南建議，SYNTAX積分低 于32分的左主干病變，可以考慮PCI,為IIa或II b推薦。實(shí)際上, 左主干分叉病

9、變是比較特殊的分叉病變,雙支架技術(shù)選擇取決于主干 近端(Parent vessel)直徑、前降支/回旋支直徑(Daught vessel) 和夾角。多數(shù)情況下，前降支/回旋支夾角均超過(guò)70度，TAP、改 良T等T支架技術(shù)等可以?xún)?yōu)先考慮。如果夾角小于70度，可以使用 mini-Crush> DK-Crush等技術(shù)。如左主干體部直徑超過(guò)5 mm時(shí), T、Crush. Culotte等雙支架技術(shù)無(wú)法實(shí)施，可以慎重考慮SKS技 術(shù)，但建議使用IVUS指導(dǎo)，盡量保證支架充分膨脹。即便使用DES, 甚至采用IVUS指導(dǎo)PCI,左主干分叉病變雙支架后再次血運(yùn)重建顯 著高于非分叉左主干病變，回旋支開(kāi)口殘

10、余狹窄、再狹窄率均高，且 存在相當(dāng)高的支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。前降支/對(duì)角支分叉夾角多小于70度，T支架并非合適選擇。近年 來(lái)，對(duì)于此類(lèi)分叉病變，多數(shù)術(shù)者優(yōu)先考慮mini-Crush或DK-Crush 技術(shù)。盡管與標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)比較，mini-Crush或DK-Crush技術(shù) 減少了分叉開(kāi)口附近金屬密度，提高re-wire和對(duì)吻擴(kuò)張的成功率， 但是對(duì)角支開(kāi)口支架膨脹情況并非理想，殘余狹窄較重，再狹窄也主 要發(fā)生在對(duì)角支開(kāi)口。BMS時(shí)代，由于Culotte雙支架技術(shù)存在再 狹窄率高的弊端，并未得到重視。Nordic研究顯示，與Crush技術(shù) 比較，Culotte雙支架技術(shù)并未增加復(fù)合終點(diǎn)事件，而減少再狹窄和 靶血