腹瀉病診療PPT幻燈片

1、兒童腹瀉病診治進展青島市婦女兒童醫(yī)院 感染消化科佟建寧1 腹瀉病的診斷腹瀉病的診斷腹瀉病腹瀉病病程病程病情病情病因病因急性急性遷延性遷延性慢性慢性 輕、中、重型輕、中、重型感染性感染性非感染性非感染性2 腹瀉病病因鑒別腹瀉病病因鑒別 尋找原因?qū)ふ以颍嚎筛鶕?jù)可根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞大便常規(guī)有無白細胞 （）大便無或偶見少量白細胞者（）大便無或偶見少量白細胞者 生理性腹瀉？生理性腹瀉？ 導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病 比如：乳糖酶缺乏：病毒感染or原發(fā)性 葡萄糖半乳糖吸收不良 過敏性腹瀉 可根據(jù)個病特點進行進一步檢查和鑒別 （）大便有較多的白細胞、紅細胞（）大便有較多的白細胞、紅細胞 細菌性腸

2、炎 牛奶過敏（小于6月嬰兒） 壞死性腸炎感染感染(細菌細菌or病毒等病毒等)vs. 非感染？非感染？以便確認以便確認治療方案治療方案3 大便特征 小腸 大腸 外觀 水樣 粘液和/或血樣 量 大 少 次數(shù) 多 多 隱血 可能陽性，但無 肉眼血便 肉眼血便 Ph 可能6.5 還原物質(zhì) 可能陽性 陰性 白細胞 10/HP 血象 正常 白細胞升高，核左移 氣味 酸臭味 腥臭味 4 大便中的信息大便特征 小腸 大腸 病原體 病毒 侵襲性細菌 輪狀病毒 E Coli 腺病毒 志賀氏菌 萼狀病毒 沙門氏菌 星狀病毒 彎曲桿菌 諾如病毒 耶爾森氏菌 ETEC 霍亂 氣單胞菌 產(chǎn)毒型細菌 弧菌 艱難梭菌嬰幼兒的

3、pH 產(chǎn)氣莢膜桿菌 均大于6.5 寄生蟲 寄生蟲 賈第蟲 阿米巴 隱孢子蟲 5 兒童腹瀉病規(guī)范化治療 預(yù)防和治療脫水 繼續(xù)喂養(yǎng) 補鋅治療 合理使用抗菌藥物 其他治療方法 腹瀉病的家庭治療6 2014年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南治療治療:+補液：低滲口服補液鹽 +營養(yǎng)管理+藥物治療+抗感染治療 對于急性胃腸炎兒童來說，對于急性胃腸炎兒童來說，低滲口服補液鹽應(yīng)作為一線治療低滲口服補液鹽應(yīng)作為一線治療方案（方案（I,A）（強推薦，中等質(zhì)量）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）證據(jù)）7 v主要治療方法主要治療方法 飲食飲食+ +低滲低滲ORS+ORS+補鋅、多種維生素和礦物質(zhì)補鋅、多種維生素和礦物質(zhì)v輔助治療方法

4、輔助治療方法粘膜保護劑粘膜保護劑微生態(tài)調(diào)節(jié)劑（益生菌）微生態(tài)調(diào)節(jié)劑（益生菌）抗分泌藥（消旋卡多曲）抗分泌藥（消旋卡多曲）預(yù)防疫苗預(yù)防疫苗抗生素（除血性腹瀉外，通常不提倡在兒童中使用）抗生素（除血性腹瀉外，通常不提倡在兒童中使用）世界胃腸病學(xué)組織臨床指南世界胃腸病學(xué)組織臨床指南 急性腹瀉急性腹瀉20082008年年3 3月月8 WHO WHO 材料表明各類腹瀉病時食物的營養(yǎng)成分吸收率材料表明各類腹瀉病時食物的營養(yǎng)成分吸收率好好, ,結(jié)果如下結(jié)果如下: : 霍亂急性期營養(yǎng)食物吸收率為霍亂急性期營養(yǎng)食物吸收率為81% ,81% ,恢復(fù)期為恢復(fù)期為92%;92%;細菌性痢疾急性期為細菌性痢疾急性期為6

5、7% ,67% ,恢復(fù)期為恢復(fù)期為83;83;致病性大腸桿菌腸炎急性期為致病性大腸桿菌腸炎急性期為84%,84%,恢復(fù)期為恢復(fù)期為86%;86%;輪狀病毒腸炎急性期為輪狀病毒腸炎急性期為62% ,62% ,恢復(fù)期為恢復(fù)期為86%86%。9 腹瀉腹瀉營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良吸收吸收營養(yǎng)物質(zhì)丟失營養(yǎng)物質(zhì)丟失吸收不良吸收不良10 飲食問題飲食問題 禁食？禁食？進食？進食？如何如何進食？進食？11 飲食問題如何進食？ 多數(shù)急性腹瀉患兒多數(shù)急性腹瀉患兒以前吃過的東西均可吃以前吃過的東西均可吃, ,沒有吃過的輔食要等腹瀉沒有吃過的輔食要等腹瀉痊愈痊愈后再添加后再添加 少量多餐。少量多餐。 病毒性及遷慢性腹瀉患兒由

6、于腸黏膜病變嚴重病毒性及遷慢性腹瀉患兒由于腸黏膜病變嚴重, ,微絨毛萎縮、腸上皮細胞微絨毛萎縮、腸上皮細胞受損受損, ,雙糖酶缺乏雙糖酶缺乏, ,對雙糖對雙糖( (蔗糖、乳糖、麥芽糖蔗糖、乳糖、麥芽糖) ) 消化吸收功能障礙消化吸收功能障礙, ,造造成對雙糖成對雙糖( (尤其是乳糖尤其是乳糖) ) 不耐受。不耐受。 飲食原則：選擇去掉雙糖飲食原則：選擇去掉雙糖( (特別是乳糖特別是乳糖) )的食物的食物, ,如如 1 1、去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉、去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉( (俗稱腹瀉奶粉俗稱腹瀉奶粉) ) 2 2、豆?jié){喂養(yǎng)、豆?jié){喂養(yǎng), ,即即100 mL100 mL白豆?jié){中白豆?jié){中+5+51

7、0g 10g 葡萄糖葡萄糖 3 3、原喂養(yǎng)方案添加適量乳糖酶、原喂養(yǎng)方案添加適量乳糖酶12 飲食問題如何進食？ 母乳喂養(yǎng)的種種問題 停母乳改無乳糖配方粉、氨基酸配方粉 如果繼續(xù)原方案喂養(yǎng)，適量添加乳糖酶 6月以上已經(jīng)添加輔食，停輔食13 營營 養(yǎng)養(yǎng) 治治 療療 糖原性腹瀉：糖原性腹瀉： 過敏性腹瀉過敏性腹瀉: : 避免食入過敏食物避免食入過敏食物 口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物 深度水解酪蛋白配方奶深度水解酪蛋白配方奶 氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶 全要素飲食全要素飲食 要素飲食：適于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥要素飲食：適于慢性腹

8、瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者者 靜脈營養(yǎng)：重癥病例、不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度靜脈營養(yǎng)：重癥病例、不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志中華兒科雜志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期14 小兒腹瀉病治療兩大進展vORS的應(yīng)用和改進v 微量元素鋅的補充15 液體療法 補液原則： 先濃后淡 先快后慢 先鹽后糖 見尿補鉀16 液體療法 Liquid therapy 口服補液 預(yù)防脫水 輕中度脫水 靜脈補液 重度脫水 吐瀉和腹脹重者 口服補液失敗者17 ORS的原理60年

9、代初基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)一大發(fā)現(xiàn)： 12.5%葡萄糖（55124Meq/L）能促進腸內(nèi)水和鈉的最大限度吸收（提高25倍） 葡萄糖濃度3%則會引起滲透性腹瀉 葡萄糖濃度1%，則水和鈉吸收不好18 ORS20世紀最偉大的醫(yī)學(xué)進展之一ORS被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？?The Lancet（中文譯名：柳葉刀）評為20世紀最偉大的醫(yī)學(xué)進展ORS的推出和運用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一 WHO前總干事前總干事Gro Harlem Brundtland博士博士19 ORS補液及止瀉作用機制 調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)代謝平衡 1. 鈉糖轉(zhuǎn)運機制鈉糖轉(zhuǎn)運機制2. 低滲狀態(tài)下水及電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運機制低滲狀態(tài)下水及電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運機制 促進腸道對

10、水及電解質(zhì)的快速吸收，減少腸腔內(nèi)存留的液體促進腸道對水及電解質(zhì)的快速吸收，減少腸腔內(nèi)存留的液體 避免刺激腸蠕動，減少排泄量避免刺激腸蠕動，減少排泄量20 ORS的發(fā)展歷程1975年WHO配方ORS I1985年WHO配方ORS II2005年WHO配方ORS III2013年ESPGHAN配方ORS III樸吉康高滲高滲低滲低滲低鈉更好地吸收水和電解質(zhì)21 標準ORS 與ORS 特點比較特點標準ORSORSORS I高滲高鈉ORS高滲高鈉WHO配方低滲歐盟配方（樸吉康）低滲低鈉鈉 90 mmol/L90 mmol/L 75 mmol/L 60 mmol/L 碳酸氫根/枸櫞酸根碳酸氫根30mmo

11、l/L枸櫞酸根10mmol/L枸櫞酸根10mmol/L枸櫞酸根20mmol/L總滲透壓 331 mOsm/L311 mOsm/L245 mOsm/L240 mOsm/L張力(331-111)/300=0.732/3(311-111)/300=2/3(245-75)/300=0.571/2(240-90)/300=1/2配方來源WHOWHOWHOESPGHAN 歐盟配方 低滲低鈉 更適合中國患者22 ORS在腹瀉治療中的重要性預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)進食合理用藥腹瀉治療原則：十六字方針 -中國腹瀉病診斷治療方案補充液體損失 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國國際兒童緊急救援基金會（UNICEF）的數(shù)

12、據(jù)，全球每年約有20億腹瀉病例發(fā)生，其中5歲以下兒童中每年約有190萬死于腹瀉。75%是死于脫水，而并非感染。23 靜脈補液口服補液ORu 強烈推薦ORS用于預(yù)防脫水和治療輕、中度脫水。u 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示口服補液方法與靜脈輸液一樣有效，且性價比最高。u 強烈推薦低滲ORS。24 ORS在腹瀉治療中的重要性2014年中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南強烈推薦ORS用于預(yù)防脫水和治療輕、中度脫水；強烈推薦低滲ORS2005年WHO/UNICEF腹瀉治療指南-臨床工作者預(yù)防和治療脫水是治療腹瀉的關(guān)鍵，推薦使用低滲ORS配方取代標準ORS配方ESPGHAN歐洲兒童急性胃腸炎處理偱證指南低滲ORS（

13、50/60mmol/L Na）應(yīng)該作為兒童急性胃腸炎治療的一線方案2014年（60 mmol/L Na）低滲ORS獲得國內(nèi)外權(quán)威推薦25 Formula of oral rehydration salt:Component amount(grams)NaCl 3.5 3.5 2.6 NaHCO3 2.5(Sodium Citrate) 2.9 2.9KCl 1.5 1.5 1.5Glucose 20 20 13.5Water 1000ml 配方配方1(old) 2(old) 3(new)26 Osmotic Pressure of ORS Component (new) mOsm/L (old

14、) mOsm/L 鈉Sodium 75 90 氯化物Chloridum 65 80 糖Glucose 75 111 鉀potassium 20 20 枸櫞酸鹽Citrate 10 10 滲透壓OP 245 311 張力 1/2 2/3 27 WHO的新目標的新目標“讓讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO/UNICEF（2013年年4月月12日）日） “預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計

15、劃預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計劃”，呼吁，呼吁28 2014年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南 對于急性胃腸炎兒童來說，對于急性胃腸炎兒童來說，低滲口服補液鹽低滲口服補液鹽應(yīng)作為一應(yīng)作為一線治療方案（線治療方案（I,A）（強推）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）薦，中等質(zhì)量證據(jù)）29 重度脫水的補液方法靜脈輸液靜脈輸液 擴容：擴容：2:12:1等張液等張液20ml/kg,30-6020ml/kg,30-60分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)iv or iviv or ivgttgtt； 按按80ml/kg80ml/kg繼續(xù)靜滴繼續(xù)靜滴, ,先補先補2/32/3量量, ,嬰幼兒嬰幼兒5h,5h,較大兒童較大兒童2.5h2.

16、5h； 等滲性脫水選用等滲性脫水選用2:3:12:3:1液液 低滲性脫水選用低滲性脫水選用4:3:24:3:2液液兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志中華兒科雜志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期30 重度脫水的補液方法重度脫水的補液方法靜脈輸液靜脈輸液在補液過程中，每在補液過程中，每1-21-2小時評估一次患者脫水情小時評估一次患者脫水情況，如無改善，則加快補液速度；況，如無改善，則加快補液速度；嬰兒嬰兒6 6小時后、較大兒童小時后、較大兒童3 3小時后重新評估脫水小時后重新評估脫水情況，選擇適當(dāng)?shù)难a液方案繼續(xù)治療；情況，選擇適當(dāng)?shù)难a液方案繼續(xù)

17、治療；一旦可以口服，通常嬰兒在靜脈補液后一旦可以口服，通常嬰兒在靜脈補液后3-43-4小時小時后，兒童在后，兒童在1-21-2小時后，即給予小時后，即給予ORSORS。兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志中華兒科雜志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期31 重度脫水的補液方法重度脫水的補液方法鼻飼管補液鼻飼管補液 無靜脈輸液條件可用鼻飼點滴方法無靜脈輸液條件可用鼻飼點滴方法 液體種類：液體種類：ORSORS液液 速度：速度：20ml/(kg20ml/(kgh)h)，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹, ,應(yīng)放慢鼻應(yīng)放慢鼻飼點滴速度飼點滴速度

18、 總量：總量：120ml/kg120ml/kg 每每1-21-2小時評估一次患者脫水情況小時評估一次患者脫水情況兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志中華兒科雜志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期32 鋅與腹瀉病鋅與腹瀉病缺鋅缺鋅各種酶類活性下降各種酶類活性下降, , 小腸粘膜增生和角化不全小腸粘膜增生和角化不全, , 易致病毒侵犯易致病毒侵犯, , 組織損傷組織損傷外膜合成障礙外膜合成障礙 脂肪吸收不良脂肪吸收不良 腹瀉（腸道中腹瀉（腸道中乳糜微粒的外膜是由類脂蛋白質(zhì)復(fù)合物所構(gòu)成）乳糜微粒的外膜是由類脂蛋白質(zhì)復(fù)合物所構(gòu)成）維生素維生素A A 水平

19、降低水平降低, ,機體免疫功能及屏障系統(tǒng)抗機體免疫功能及屏障系統(tǒng)抗病能力下降（肝臟不能合成維生素轉(zhuǎn)運蛋白病能力下降（肝臟不能合成維生素轉(zhuǎn)運蛋白(RBP),(RBP),維生素維生素A A不能從肝臟中動員出來）不能從肝臟中動員出來） 降低降低T T細胞免疫功能細胞免疫功能 33 鋅治療WHO的研究 急性腹瀉病患兒每天服10-20mg鋅 6M 10mg/d 6M 20mg/d 療程 10-14d 減少糞便排出量 減少腹瀉的次數(shù) 縮短病程 2-3月中腹瀉發(fā)病率下降34 腹瀉常用藥物 抗微生物制劑 抗生素 抗寄生蟲感染制劑 微生態(tài)制劑 吸附劑和粘膜保護劑 抗分泌藥物（消旋卡多曲） 中成藥：如兒瀉停顆粒3

20、5 抗生素的選擇 急性水樣便腹瀉患兒（約占70） 多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細菌感染 一般不用抗生素 液體療法+腸粘膜保護劑+微生態(tài)制劑等治療 對中毒癥狀較重的患兒，可選用抗菌藥物治療 粘液、膿血便患兒（約占30%）多為侵襲性細菌感染，選用一種當(dāng)?shù)赜行У目咕幬铩?6 大便常規(guī)與抗生素使用 誤區(qū)：大便常規(guī)的白細胞、紅細胞已經(jīng)成為使用抗生素的指揮棒！37 微生態(tài)療法38 腸道微生態(tài)承載著人類后天獲得基因，參與人類正腸道微生態(tài)承載著人類后天獲得基因，參與人類正常生理和疾病病理過程，與人體健康密不可分常生理和疾病病理過程，與人體健康密不可分腸道微生態(tài)種類1000-1500種110倍人體細胞總數(shù)2150倍人

21、體基因總量11 Junjie Qin, et al. Nature 2010;464(4):59-672 Cani PD, Delzenne NM. Pharmacology & Therapeutics 2011;130:202-212腸道微生態(tài)是被遺忘的人體特殊器官腸道微生態(tài)是被遺忘的人體特殊器官 驅(qū)動消化系統(tǒng)成熟發(fā)育，營養(yǎng)素吸收驅(qū)動消化系統(tǒng)成熟發(fā)育，營養(yǎng)素吸收 驅(qū)動免疫成熟發(fā)育，維持免疫穩(wěn)態(tài)驅(qū)動免疫成熟發(fā)育，維持免疫穩(wěn)態(tài) 與人體基因共同維持代謝穩(wěn)態(tài)與人體基因共同維持代謝穩(wěn)態(tài)；39 人體腸道正常菌群示意圖原籍菌原籍菌外籍菌外籍菌環(huán)境菌環(huán)境菌 共共 生生 菌菌 共共 生生 菌菌可能病

22、毒群可能病毒群可能真菌群可能真菌群 原籍菌原籍菌 細菌細菌 外籍菌外籍菌 過路菌過路菌 微生物微生物 真菌（寄生和共生）真菌（寄生和共生）40 急性腹瀉的治療急性腹瀉的治療 (無出血無出血)lWHO推薦的推薦的兒童急性腹瀉治療指南兒童急性腹瀉治療指南Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea. World Health Organization, 2006. Guarino A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46(5):619-6

23、21.Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea. WHO, 2006.l防止脫水防止脫水 = ORS +Znl治治療療脫水脫水= 補水補水l防止防止營營養(yǎng)不良養(yǎng)不良= 持續(xù)進食持續(xù)進食l降低持降低持續(xù)時間續(xù)時間和和嚴嚴重性，重性，預(yù)預(yù)防復(fù)防復(fù)發(fā)發(fā)41 益生菌制劑有效治療腹瀉病1.輪狀病毒等病毒性腸炎-積極推薦早期使用益生菌藥物2.細菌或真菌感染性腸炎-在給予敏感抗生素或抗真菌藥物治療的基礎(chǔ)上，推薦聯(lián)合使用益生菌藥物3.抗生素相關(guān)性腹瀉和醫(yī)源性腹瀉-由腸道微生態(tài)紊亂所致，針對其預(yù)防和治

24、療，積極推薦使用益生菌藥物1-34.艱難梭菌感染引起的偽膜性腸炎-證據(jù)支持益生菌有效5.遷延性和慢性腹瀉-病因復(fù)雜，各種原因?qū)е履c道微生態(tài)紊亂，排除特定病因后，建議使用益生菌藥物42 l 補液治療補液治療l 營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療l 藥物治療藥物治療l 微量元素微量元素l 抗感染藥物治療抗感染藥物治療歐洲歐洲ESPGHAN&歐洲兒童感染病學(xué)會歐洲兒童感染病學(xué)會20082008歐洲急性小兒胃腸炎歐洲急性小兒胃腸炎（AGE）診治循證醫(yī)學(xué)指南診治循證醫(yī)學(xué)指南J. of Ped. Gastro. and Nutr., 2008;46:S81-S184微生態(tài)制劑：建議醫(yī)生使用經(jīng)過臨床試驗證明有效微生態(tài)

25、制劑：建議醫(yī)生使用經(jīng)過臨床試驗證明有效的產(chǎn)品，鼠李糖乳桿菌的產(chǎn)品，鼠李糖乳桿菌LGG（，A）、布拉氏酵）、布拉氏酵母菌（億活）（母菌（億活）（，B）。微生態(tài)制劑的攝入量至少）。微生態(tài)制劑的攝入量至少1010-1011CFU/日，對水樣瀉和病毒性腹瀉效果最明日，對水樣瀉和病毒性腹瀉效果最明顯，對侵襲性細菌性腹瀉效果較差。顯，對侵襲性細菌性腹瀉效果較差。43 20142014歐洲兒童急性胃腸炎治療的循證醫(yī)學(xué)指南歐洲兒童急性胃腸炎治療的循證醫(yī)學(xué)指南l益生菌益生菌 益生菌應(yīng)該是治療腹瀉的一種有效方法，尤其是和補液鹽聯(lián)用。但是因為許多制劑并沒有證據(jù)顯示其療效，所以我們推薦使用療效已經(jīng)被證實了的益生菌菌株，攝入足夠數(shù)量來輔助補液治療一起治療兒童急性胃腸炎(I, AI, A).益生菌安全性的問題益生菌安全性的問題主要是細菌的移位以及抗生素耐藥性傳遞的風(fēng)險下列益生菌通過隨機對照臨床研究的薈萃分析證實有效: lLactobacillus GGLa