三級醫(yī)院評審自評工作總結(jié).doc

1、xx 醫(yī)院等級醫(yī)院評審 自評工作總結(jié)近年來，在省、市衛(wèi)計委的領(lǐng)導(dǎo)下，我院以三甲醫(yī)院評審工作為契機，團結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，嚴格對照江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與不足，運用新的質(zhì)量管理體系，以病人為中心，開展了大量卓有成效的工作，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)將具體情況匯報如下：一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想認識，提升迎評工作效率和管理水平我院“三甲”評審工作自2014 年 11 月啟動，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，黨委會、院長辦公會一致決議，將“以病人為中心，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)”作為2015 年醫(yī)院最重要事務(wù)來抓，建立與健全“質(zhì)量與安全監(jiān)控

2、”組織與工作機制，成立了以院長為總指揮的迎“三甲”評審工作指揮部，下設(shè)迎“三甲”評審工作辦公室，業(yè)務(wù)副院長兼任迎評辦主任，根據(jù)細則的章節(jié)內(nèi)容和院領(lǐng)導(dǎo)分工，設(shè)立了7 個工作小組，從職能科室和臨床一線抽調(diào)8 名中青年骨干充實和加強迎評辦力量，并從每個科室選一名兼職內(nèi)審員協(xié)助科室負責(zé)人做好科室三甲相關(guān)工作，形成了一把手負總責(zé)，班子成員分工負責(zé)，職能部門和各科室負責(zé)人組織協(xié)調(diào)，事事有落實，件件有處理，全員參與三甲的工作機制。醫(yī)院建立了三甲醫(yī)院迎評工作例會制度、微信交流制度，每兩周召開一次指揮部工作會議，每周召開迎評辦會議和聯(lián)絡(luò)員會議，每周匯報迎評準(zhǔn)備工作進展情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，對于交叉內(nèi)容、多

3、部門合作工作，指定專門科室牽頭負責(zé)，各部門和科室凝心聚力，進一步提高了工作效率。 院領(lǐng)導(dǎo)尤其是院長、 書記經(jīng)常親自深入兩院區(qū)臨床一線， 幫助科室查找問題， 并多次召開院、科兩級推進會，對準(zhǔn)備不充分、欠完善的科室找出問題，督 促整改。做到了一把手親自抓，使醫(yī)院迎評工作真正上升到了 “一把手工程”。 各科室、班組組織開展了廣泛的學(xué)習(xí)細則、領(lǐng)會精神，改進工作、迎接 評審活動。全院上下，加班加點，醫(yī)院組織叮叮小文庫了大規(guī)模、地毯式的集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為法律法規(guī)、部門規(guī)章制度，崗位職責(zé)；迎評應(yīng)知應(yīng)會、新醫(yī)保政策，各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練等，形成了白天正常上班不誤工，晚上加班學(xué)習(xí)不放松的良好氛圍。二

4、、強化醫(yī)院管理，采取有效措施，促進內(nèi)涵建設(shè)與管理水平不斷提升（一）強化學(xué)習(xí)，內(nèi)外結(jié)合，促進管理，提升醫(yī)院整體水平。細則涉及七個章節(jié)，是一個龐雜的系統(tǒng)工程。三甲辦統(tǒng)一制定并執(zhí)行高效三甲內(nèi)審員管理行動日志，按日志要求內(nèi)審員做到心態(tài)管理、目標(biāo)管理、時間管理、學(xué)習(xí)管理和行動管理。制定關(guān)于三甲事務(wù)文檔跟蹤管理記錄的管理辦法，同時規(guī)范分類事務(wù)，統(tǒng)一事務(wù)編碼，統(tǒng)一PDCAT 理模板，最終由三甲辦統(tǒng)一文檔管理。迎評準(zhǔn)備期間，醫(yī)院先后多次組織迎評辦及各職能科室有關(guān)人員赴浙江東陽醫(yī)院、上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院、江陰人民醫(yī)院和通醫(yī)附院等兄弟醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。邀請了南京明基醫(yī)院潘奎靜教授講解醫(yī)院質(zhì)量品管圈活

5、動，易尚添誠企業(yè)管理咨詢有限公司周誠忠博士就醫(yī)院醫(yī)院團隊建設(shè)進行培訓(xùn)。提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)與管理水平。（二）修訂職責(zé)，完善制度，規(guī)范流程，促進管理水平上臺階。俗話說“沒有規(guī)矩，不成方圓”，健全而嚴格的規(guī)章制度是醫(yī)院各項工作得以順利開展的有效保障，更是維護患者安全的有效保障。醫(yī)院根據(jù)細則要求，結(jié)合醫(yī)院特點，遵循科學(xué)性、合理性和可操作性的原則，迎評辦牽頭組織各部門修訂、完善我院已有的行政、醫(yī)療、護理、后勤等各項工作制度、工作流程、各級各類人員崗位職責(zé)以及應(yīng)急預(yù)案，并組織全員培訓(xùn)與考核，力爭做到全員知曉，重點掌握。各部門根據(jù)應(yīng)急預(yù)案編制劇本，并進行演練，事后總結(jié)，根據(jù)演練中存在的問題進行脆弱性分析，并擬

6、定防范和急救的措施。如此反復(fù)整改提高，使得工作規(guī)范化、管理制度化、醫(yī)院的管理水平也更上了一層臺階，患者安全也得到進一步強化。2叮叮小文庫三、加大投入力度，強調(diào)持續(xù)改進，確保等級醫(yī)院迎評工作取得實效。( 一) 加快院區(qū)建設(shè)，更新醫(yī)療設(shè)備，改善就醫(yī)環(huán)境。為加快醫(yī)院建設(shè)發(fā)展，合理調(diào)配衛(wèi)生資源，更加優(yōu)化醫(yī)院布局，根據(jù)市政府的統(tǒng)一規(guī)劃，經(jīng)過四年多的艱苦努力，一座現(xiàn)代化院區(qū)拔地而起，為我市特別是周邊地區(qū)的廣大市民群眾提供了又一處良好的就醫(yī)環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源。( 二) 狠抓醫(yī)療質(zhì)量、落實目標(biāo)安全、持續(xù)整改提高。醫(yī)院始終堅持把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院的生命線，特別是“三甲”復(fù)評工作啟動以來，更是進一步強化質(zhì)量管

7、理，嚴格規(guī)章制度，加強質(zhì)量監(jiān)督，開展基礎(chǔ)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為，全院干部職工的質(zhì)量意識大大增強，醫(yī)療質(zhì)量水平進一步提高。(1)加強院科督導(dǎo)檢查，促進質(zhì)量安全控制醫(yī)院及時調(diào)整、完善了以院長為第一責(zé)任人的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其領(lǐng)導(dǎo)下的各管理部門、業(yè)務(wù)科室的專業(yè)管理委員會，病區(qū)、科室亦調(diào)整了以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，形成了院、科兩級質(zhì)量管理組織架構(gòu)并定期活動。各級組織定期進行督導(dǎo)檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面 監(jiān)控，促進了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和臨床科室之間管理上的互動，形成了全員 共同參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門經(jīng)常深 入臨床一線，及時發(fā)現(xiàn)

8、和解決工作中存在的問題。醫(yī)院定期開展督導(dǎo)檢查，利用院周會、科主任會及內(nèi)網(wǎng)等形式進行反饋，通過督導(dǎo)、反饋、改進、效果評價，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進，同時也是踐行了PDCA(2)完善醫(yī)護人員培訓(xùn)，提高?？茦I(yè)務(wù)水平按照“三甲”要求，對全院各項工作的基本規(guī)范、基本流程都反復(fù)培訓(xùn)，督促每一名醫(yī)護人員均按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程進行操作。定期舉辦“三基三嚴”業(yè)務(wù)講座、考試考核等，重點加強對年輕醫(yī)師和護士業(yè)務(wù)能力的考核。今年醫(yī)院先后進行了“醫(yī)療核心制度”、“臨床合理用藥”、“手術(shù)安全核查”、“患者安全目標(biāo)”、“病歷書寫規(guī)范”、“臨床路徑和3叮叮小文庫單病種質(zhì)量管理”以及各項法律法規(guī)、規(guī)章制度、應(yīng)急

9、預(yù)案等專題培訓(xùn)；積極組織各種學(xué)術(shù)活動，醫(yī)院每月都有3? 4 次各類學(xué)術(shù)活動，使得醫(yī)院學(xué)術(shù)氛圍日漸濃厚，業(yè)務(wù)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技能和專業(yè)素質(zhì)不斷提高。(3) 強化核心制度落實，狠抓關(guān)鍵學(xué)科建設(shè)。根據(jù)工作實際和醫(yī)院運行過程中存在的突出問題深入分析，強化核心制度落實，防范醫(yī)患糾紛。我們對全體醫(yī)務(wù)人員進行了落實“核心制度”知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，課后進行考試，并且每個人與醫(yī)務(wù)處簽訂遵守核心制度任務(wù)責(zé)任狀。力求“人人知曉、熟練掌握”。日常督查中，我們對病案書寫規(guī)范、首診負責(zé)制、三級查房、交接班制度、會診制度、各種討論制度、醫(yī)患溝通制度等作為重點進行檢查，并將督查結(jié)果及時反饋，及時整改，對違反制度的科室及個人，進行教

10、育和處 罰。同時針對產(chǎn)科、急診科、 ICU 等重點科室，制定了急診多發(fā)病的搶救制 度，重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合查房制度，并在工作中認真落實，有效的提高了醫(yī)療質(zhì) 量。(4) 加強抗菌藥物管理，督促科室合理使用我院醫(yī)務(wù)科把全院抗菌藥物的合理使用作為工作的重點之一來抓，通過經(jīng)常督查臨床醫(yī)師抗生素使用情況及運用醫(yī)院抗生素使用管理網(wǎng)絡(luò)，實時了解全院抗生素的使用情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，責(zé)令科主任要嚴格把控科室抗菌藥物合理使用的總體情況，把抗菌藥物的使用情況作為科室年終考核的重要指標(biāo)之一；醫(yī)務(wù)科、藥事科以及感管科等職能科室加強協(xié)作，加強督查，每月對門診處方及住院病歷抗生素使用情況進行點評。對不合理使用抗生素的醫(yī)生進

11、行誡勉談話或經(jīng)濟處罰等處理；加強對臨床醫(yī)生抗生素合理使用方面知識的培訓(xùn)及考核，不合格的醫(yī)生不能取得相應(yīng)的抗生素使用處方權(quán)；一類切口預(yù)防性使用抗菌藥物必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)。（5）推進臨床路徑單病種，改善病案質(zhì)量管理根據(jù)部、省、市衛(wèi)生行政部門要求，我院實施臨床路徑和單病種質(zhì)量控制信息上報工作，進一步規(guī)范診療行為，實施“檢查、用藥、治療”三合理。在醫(yī)院新的形勢下，我院及時對病案管4叮叮小文庫理委員會人員進行調(diào)整，每月召開會議，對運行病歷、歸檔病歷進行抽查分析，定期反饋和通報，督促落實整改，并把核心制度的落實融入其中，有效地保證了環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高，從而也更有效地保障了患者的醫(yī)療安全。（二）不斷優(yōu)化門診

12、流程，持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)。我院預(yù)約掛號系統(tǒng)先后與省平臺、 114 健康平臺實行直連對接、手機預(yù)約平臺“掌上醫(yī)療”APP軟件的上線，形成了由手機、電話、網(wǎng)絡(luò)、電視、現(xiàn)場等多種手段于一體的預(yù)約網(wǎng)絡(luò)，方便病人就診。先后設(shè)置心臟起搏器程控、藥物咨詢、PICC慢性傷口等護理門診，為就診的病人及家屬提供了方便；協(xié)調(diào)醫(yī)技科室在檢查項目上實行中午連班制，保證當(dāng)天開具的檢查當(dāng)天全部完成，及時出具報告，為病人的復(fù)診節(jié)約了時間；此外，我院還積極響應(yīng)省廳“服務(wù)百姓，健康江蘇”義診活動要求，多次組織專家進行大型義診活動，受到群眾的熱烈歡迎與好評，提升了醫(yī)院在周邊社區(qū)中的品牌形象。（三）人才培養(yǎng)、科教管理，護理服務(wù)，全方位

13、提高醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。1.大力加強人才隊伍建設(shè)，不斷增強醫(yī)院發(fā)展后勁我院落實人才優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，初步形成了“尊重知識、尊重人才、尊重創(chuàng)造、尊重勞動”的良好氛圍。一是注重院內(nèi)優(yōu)秀人才的培養(yǎng)和使用，通過給予壓力、重點扶持等措施，促使其充分發(fā)揮作用，帶動學(xué)科團隊建設(shè)。二是重點培養(yǎng)中青年業(yè)務(wù)骨干，實施優(yōu)秀中青年培養(yǎng)計劃，選拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等國以及臺灣深造。三是大力引進高層次人才，出臺了一系列優(yōu)惠政策，對確有真才實學(xué)，對醫(yī)院發(fā)展有利的人才大膽引進。2.樹立科教興院意識，打造臨床研究型醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)高度重視科研教學(xué)，大力打造醫(yī)學(xué)科研平臺。近兩年來，醫(yī)院修訂和完善了科研獎勵政策，引進和培養(yǎng)領(lǐng)軍人才，先

14、后投入資金改造老實驗室，興建陽湖院區(qū)新實驗室，更新和增添設(shè)備，著力打造臨床研究型醫(yī)院。5叮叮小文庫3.扎實推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是我院的特色品牌之一，全院共有A 類病房 27 個，占全院病房的55%共有省級?？谱o士23 名， 26 個病區(qū)在使用移動護理。初步建立我院護士崗位管理模型，完善了護理崗位說明書和護理崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)書，對ICU、手術(shù)室、急診室、血透室、產(chǎn)房 5 個?？崎_展專科護士準(zhǔn)入制。對全院護理人員能級進行統(tǒng)一認定和公示。成立“名仁”護理專項獎勵基金，并對獲得市局、院優(yōu)秀護理服務(wù)品牌、優(yōu)秀護士長及優(yōu)秀護士進行表彰。舉辦護士技能大練兵大比武活動，強化了護理隊伍的技能操作水平

15、。在原有糖尿病、產(chǎn)科、傷口造口護理門診的基礎(chǔ)上，開設(shè)慢性傷口門診，完善PICC護理門診。在 2014 年完成昆 山“ 8.2 ”特大事故傷員收治工作，完成護士手記，舉辦“緣起今夏、眾志 成城”知識競賽，得到省領(lǐng)導(dǎo)贊譽。長期對社區(qū)開展對口護理支援服務(wù)，產(chǎn) 科進行母乳喂養(yǎng)周門診義診及咨詢活動，骨科赴橫山橋醫(yī)院進行公益講座， 為出院病人更換胃管、導(dǎo)尿管，指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉。鼓勵臨床科室運用科學(xué)的管理工具，如： PDCA品管圈對臨床護理工作進行質(zhì)量持續(xù)改進，每年進行護理質(zhì)量持續(xù)改進項目評比活動。建立QQ群、微信群，定期舉辦造口、糖尿病、心血管等病友聯(lián)誼會。四、自評工作中發(fā)現(xiàn)存在的主要不足外阜病人就診率未

16、達到規(guī)定的指標(biāo)；老院區(qū)急診室由于歷史的原因，其布局流程、設(shè)施設(shè)備尚不能完全符合指南和感管要求；中醫(yī)學(xué)科建設(shè)仍需努力；康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)有待金東方院區(qū)開張后完善；尚未做到對所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評；醫(yī)院目前仍未實行總會計師制；單病種和臨床路徑開展管理有待完善等等。護理方面主要是護理人力資源緊張，能級比例不達標(biāo)，開展新項目、引進新技術(shù)不夠，績效考核還待細化。在今后的工作中將逐條逐項，創(chuàng)造條件，加以改正。在市衛(wèi)生局黨委、行政正確領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工團結(jié)一心，按照省廳細則要求，秉承“尊重患者、敬畏生命、用心做事”的服務(wù)理念，以深化“三好一滿意”和“創(chuàng)先爭優(yōu)活動為總抓手，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“抗菌藥物專項整治”活動，全院職工堅持“以評促改，以評促建”的評審理念，積極轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，從當(dāng)6叮叮小文庫前做起，從自身做起，在全院上下形成了“人人關(guān)心、人人支持、人人參與、人人貢獻”良好氛圍。經(jīng)過 6 個月的持續(xù)改進，全院職工對自身存在的差距和不足進一步認識，推動醫(yī)院發(fā)展的緊迫感和責(zé)任感進一步增強；醫(yī)院中層管理水平得到進一步提升；醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)穩(wěn)步提高；職工的奉獻精神和服務(wù)意識進一步增強；學(xué)科及人才隊伍建設(shè)取