急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)

1、急性冠脈綜合征的診斷和治療胸痛中心培訓(xùn)急性ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄第1頁(yè)/共80頁(yè)診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死第2頁(yè)/共80頁(yè)ACS臨床分類Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 入院ST段抬高胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正常或不確

2、定UA：不穩(wěn)定型心絞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死第3頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時(shí)疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)第4頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 體征心率多增快，下壁心?？珊喜⑷華VB；心尖部第一心音減弱；可出現(xiàn)第三心音或第四心音，甚至出現(xiàn)奔馬律；除早期血壓可增高外，幾乎所有患

3、者血壓都較前降低。可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的相應(yīng)體征第5頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查心電圖： 心電圖特征性改變：相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動(dòng)態(tài)變化。 部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯第6頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查心電圖：心電圖動(dòng)態(tài)性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時(shí)后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時(shí)至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低或消失；Q波在3d4d內(nèi)穩(wěn)定不變,以后7

4、0%80%永久存在；在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?。?shù)周至數(shù)月后,T波出現(xiàn)對(duì)稱性倒置,可持久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常第7頁(yè)/共80頁(yè)第8頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 輔助檢查血清心肌損傷標(biāo)記物：診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測(cè)肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標(biāo)記物應(yīng)有動(dòng)態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定血中存在時(shí)間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間* 標(biāo)志物升高和檢測(cè)時(shí)間詳見附件第9頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死

5、 輔助檢查超聲心動(dòng)圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低、無(wú)運(yùn)動(dòng)甚至反向運(yùn)動(dòng)；超聲心動(dòng)圖是診斷心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段第10頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：持續(xù)劇烈胸痛20 分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST 段抬高0.1mv3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（肌酸激酶CK、CK 同工酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始；第11頁(yè)/共80頁(yè)時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是

6、生命AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵；急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗(yàn)和18導(dǎo)聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問(wèn)缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對(duì)于AMI有重要的診斷價(jià)值第12頁(yè)/共80頁(yè)診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死第13頁(yè)/共80頁(yè)一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案選擇溶栓后PCI第14頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 應(yīng)立即使用的藥物急性STEMI的急診治療以再灌注(包括溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔，

7、目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)閉塞冠脈的再通緩解癥狀：無(wú)禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重 復(fù)一次，總量不超過(guò)1.5mg抗血小板：AQ確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服或替格瑞洛片180mg口服。n有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝： 主張所有STEMI患者，急性期均進(jìn)行抗凝治療。阻滯劑：無(wú)禁忌者立即使用阻滯劑調(diào)脂藥物：無(wú)禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI/ARB：無(wú)禁忌證患者立即使用ACEI類，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，使 用ARB第15頁(yè)/共80頁(yè)一般治療再灌注治療

8、直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案選擇及依據(jù)溶栓后PCI第16頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案直接PCI直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）（1）具備急診PCI 的條件，發(fā)病3 小時(shí)的患者（2）高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI36 小時(shí)，休克3 小時(shí)的患者（3）有溶栓禁忌證者（4）高度疑診為STEMI 者注：急診PCI 指標(biāo)：從急診室至血管開通，門-球時(shí)間（door-to-balloon time）90 分鐘 起病12 小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI 治療； 時(shí)間超過(guò)12 小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI 治療第1

9、7頁(yè)/共80頁(yè)一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案選擇溶栓后PCI第18頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案靜脈溶栓靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）從急診室到溶栓治療開始，門-針時(shí)間30 分鐘（1）無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病90 分鐘）者溶栓藥物使用方法尿激酶：150萬(wàn)單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；鏈激酶或重組鏈激酶：150萬(wàn)單位于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-

10、PA）：50mg rt-PA8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上。瑞替普酶（t-PA）18mg靜脈注射，半小時(shí)后再次給18mg.用此類藥物前先用肝素5000IU靜脈注射。溶栓后一繼續(xù)以肝素700-1000IU持續(xù)靜脈滴注48小時(shí)后改為皮下注射低分子肝素7500IU，BID3-5天。第19頁(yè)/共80頁(yè)一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案選擇溶栓后PCI第20頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 治療方案溶栓后早期PCI溶栓后PCI首次醫(yī)療接觸時(shí)間推薦類型證據(jù)水平成功溶栓(胸痛/不適得到緩解及ST段回落)后行常規(guī)PCI324 h

11、 aB溶栓失敗應(yīng)考慮行挽救PCI盡快 aA中國(guó)PCI指南2012（簡(jiǎn)本）.中華心血管病雜志；2012，4月；40：271-277第21頁(yè)/共80頁(yè)診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死第22頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 治療流程入院檢查或術(shù)前準(zhǔn)備必 查 項(xiàng) 目（1）心電、血壓監(jiān)護(hù)（2）血常規(guī)+血型（3）凝血功能（4）心肌損傷標(biāo)志物（5）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖（6）感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。第23頁(yè)/共80頁(yè)入院檢查或術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)患者具體情況可查項(xiàng)目（1）血脂、D-二聚體、腦鈉肽（2）尿、便常規(guī)+潛血、酮體（3）血?dú)夥治觯?）床旁胸

12、部X線片（5）床旁心臟超聲急性ST段抬高型心肌梗死 治療流程第24頁(yè)/共80頁(yè)術(shù)后處理及監(jiān)測(cè)（1）在術(shù)后應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房（2）術(shù)后住院第1 天需檢查項(xiàng)目： 心電圖（術(shù)后24 小時(shí)之內(nèi)要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，評(píng)估心電圖ST段回落、T波 的變化） 心肌損傷標(biāo)志物（6 小時(shí)測(cè)一次，至發(fā)病24 小時(shí)） 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、凝血功能、血生化 血?dú)夥治觥NP、C-反應(yīng)蛋白或hsCRP、-Dimer 心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X 線片（3）根據(jù)患者病情需要，開展相應(yīng)的檢查及治療，如外周血管超聲等項(xiàng)目急性ST段抬高型心肌梗死 治療流程PCI第25頁(yè)/共80頁(yè)ACS患者急性期和長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)高，藥物治療需要規(guī)

13、范化Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.急性期（8類藥）長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療n硝酸酯類、受體阻滯劑、 ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)n戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療n阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥物治療（5類藥）n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等nACEI/ARB，受體阻滯劑，他汀等抗凝治療n肝素、低分子肝素等控制心血管危險(xiǎn)因素n降壓、調(diào)脂、血糖管理等急性ST段抬高型心肌梗死 治療用藥第26頁(yè)/共80頁(yè)雙抗治療為STEMI患者帶來(lái)顯著的急性期獲益

14、CLARITY 研究是雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的國(guó)際多中心研究。研究對(duì)象是發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的STEMI患者。隨機(jī)分組后在使用溶栓、肝素和ASA的同時(shí)，一組加氯吡格雷300mg LD/75mgMD，另一組加安慰劑。28n=1,752n=1,739溶栓, 肝素和ASA150325mg 氯吡格雷 300 mg 負(fù)荷劑量 / 75 mg每日維持安慰劑隨機(jī)主要終點(diǎn)（28 天）:血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞 (TIMI 血流分級(jí) 0/1級(jí)), 或動(dòng)脈造影前發(fā)生死亡/心梗次要終點(diǎn)(30天）：心血管死亡、再發(fā)心?；?qū)е滦栊醒\(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā)給予研究藥物直至行動(dòng)脈造影 (2 8 天) 或 出院 (至多 8 天) 臨床隨訪

15、直至第30天Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.第27頁(yè)/共80頁(yè)28天動(dòng)脈閉塞或死亡或心梗%CLARITY研究結(jié)果：在急性期溶栓治療同時(shí)使用氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的雙抗治療，可顯著減少早期死亡、心梗和動(dòng)脈閉塞的發(fā)生。RRR=36%P0.001雙抗治療可使 STEMI患者28天缺血風(fēng)險(xiǎn)下降36Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.n=1752

16、n=1739第28頁(yè)/共80頁(yè)CLARITY研究結(jié)果：STEMI患者急性期溶栓治療同時(shí)使用雙抗治療30天，顯著降低死亡、心?；蚓o急血運(yùn)重建的發(fā)生率。30天心血管死亡或心?；蜓\(yùn)重建%14.1%11.6%雙抗治療30天顯著降低STEMI患者缺血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20時(shí)間 (天)051015051015202530安慰劑+ASA氯吡格雷+ASAOR=20%*p=0.03*終點(diǎn)事件累積發(fā)生率包括心血管源性死亡，心肌梗死再發(fā)以及由于缺血再發(fā)作需要緊急接受血管成形術(shù)。 Odds Ratio (OR)：在心血管死亡，再?；?qū)е戮o急血運(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā)方面的危險(xiǎn)比Sabatine MS, Cannon CP, Gibso

17、n CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.第29頁(yè)/共80頁(yè)入院時(shí)+PCI術(shù)前300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量可帶來(lái)更大獲益JAMA, 2005;294:1224-1232 PCI-CLARITY研究是在CLARITY研究中接受PCI治療的STEMI患者，共1863例。結(jié)果顯示：入院時(shí)和PCI術(shù)前給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量可以最大程度降低事件發(fā)生率。按患者入院后是否接受氯吡格雷負(fù)荷劑量預(yù)處理和是否在PCI術(shù)前給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量進(jìn)行分組。主要終點(diǎn)：30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件發(fā)生率。30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中

18、的事件發(fā)生率第30頁(yè)/共80頁(yè)診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高型心肌梗死第31頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 健康教育在住院期間，有條件者進(jìn)行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)預(yù)防阿司匹林100mg長(zhǎng)期使用；氯吡格雷75mg使用12個(gè)月；替格瑞洛90mg,bid使用12個(gè)月無(wú)禁忌證時(shí)，使用受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對(duì)戒煙；減輕體重，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)心臟康復(fù)控制危險(xiǎn)因素如降脂、降壓、控制血糖的相關(guān)治療；積極治療高血壓，一般患者血壓控制140/90mmHg； 合并慢性腎病者應(yīng)將血壓控制130/80mmH

19、g；積極治療糖尿病，HbA1C6.5%；長(zhǎng)期使用他汀類藥物，使LDL-C達(dá)到2.6mmol/L(100mg/dl) （高風(fēng)險(xiǎn)人群），進(jìn)一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl) （極高風(fēng)險(xiǎn)人群），或?qū)⒀档交€水平的50%。第32頁(yè)/共80頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死 出院標(biāo)準(zhǔn)患者出院前應(yīng)對(duì)其進(jìn)行健康教育、危險(xiǎn)因素控制等二級(jí)預(yù)防宣講1生命體征平穩(wěn)2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3心電穩(wěn)定4心功能穩(wěn)定5心肌缺血癥狀得到有效控制第33頁(yè)/共80頁(yè)ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄第34頁(yè)/共80頁(yè)診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型急性冠

20、脈綜合征第35頁(yè)/共80頁(yè)非ST段抬高型急性冠脈綜合征 癥狀UA有以下臨床表現(xiàn):靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常在20min以上，其中包括變異性心絞痛，通常為自發(fā)性,其特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解；初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。也有一些患者臨床癥狀不典型，尤其是老年人,以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀第36頁(yè)/共80頁(yè)非ST段抬高型急性冠脈綜合征 體征常伴隨胸痛出現(xiàn)心率加快和血壓增高

21、；高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出現(xiàn)第三心音、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征第37頁(yè)/共80頁(yè)非ST段抬高型急性冠脈綜合征 輔助檢查心電圖：對(duì)可疑NSTE-ACS患者應(yīng)立即行心電圖檢查心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化是診斷NSTE-ACS的可靠手段，但是心電圖正常，不能完全排除ACSNSTE-ACS患者靜息心電圖可出現(xiàn)相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心電圖ST段下移和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程，偶有一過(guò)性束支傳導(dǎo)阻滯UA和NSTEMI的鑒別除了心電圖外，應(yīng)根據(jù)血清心肌損傷標(biāo)記物水平是否升高

22、第38頁(yè)/共80頁(yè)非ST段抬高型急性冠脈綜合征 輔助檢查血清心肌損傷標(biāo)記物：血清心肌損傷標(biāo)記物包括肌紅蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI；應(yīng)密切觀察心肌損傷血清標(biāo)記物,注意其動(dòng)態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定血中存在時(shí)間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間*標(biāo)志物升高和檢測(cè)時(shí)間詳見附件第39頁(yè)/共80頁(yè)非ST段抬高型急性冠脈綜合征 輔助檢查超聲心動(dòng)圖：在急性期,超聲心動(dòng)圖有助于發(fā)現(xiàn)缺血性室壁運(yùn)動(dòng)異常,并評(píng)估左室收縮功能和患者的臨床預(yù)后第40頁(yè)/共80頁(yè)非ST段抬高型急性冠脈綜合征 輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影：NSTE-ACS患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為

23、冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證:心絞痛反復(fù)發(fā)作,胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介人治療或急診CABG；活動(dòng)耐量明顯減低；梗死后心絞痛；陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；嚴(yán)重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭第41頁(yè)/共80頁(yè)不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性ST 壓低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平注：心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性S

24、T段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物可以輕度升高或不升高。這與心肌損傷的程度有關(guān)。反復(fù)缺血性胸痛可以導(dǎo)致心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達(dá)不到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)第42頁(yè)/共80頁(yè)非ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99 百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15 分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示

25、有新的心肌缺血，即新的ST-T 動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性ST 壓低0.1mV，或T 波倒置0.2mV） NSTMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)； 也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀； 與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等 動(dòng)態(tài)變化第43頁(yè)/共80頁(yè)診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型急性冠脈綜合征第44頁(yè)/共80頁(yè)ACS危險(xiǎn)分層有效指導(dǎo)臨床決策ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)志物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異很大；二分法危險(xiǎn)分層（如正常或升高的肌鈣蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠；危

26、險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡(jiǎn)單實(shí)用的危險(xiǎn)分層工具Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.第45頁(yè)/共80頁(yè)BM J. 2

27、006;online,38985.646481.55危險(xiǎn)級(jí)別GRACE 評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危108 1403危險(xiǎn)級(jí)別GRACE 評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危88 1188ACS患者的危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)“GRACE ACS風(fēng)險(xiǎn)模型” 網(wǎng)頁(yè)版計(jì)算器/grace/可以從iphone的app store和安卓系統(tǒng)的電子市場(chǎng)下載免費(fèi)的GRACE risk 計(jì)算器GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是多指標(biāo)、多級(jí)分值的評(píng)分系統(tǒng) 包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心臟驟停、肌酐 值等相關(guān)危險(xiǎn)因素第46頁(yè)/共80頁(yè)ACS危

28、險(xiǎn)分層對(duì)治療策略的影響國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦：首次評(píng)估應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，復(fù)查應(yīng)在出院前1周內(nèi)進(jìn)行急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略 (保守或介入治療)n對(duì)于STEMI患者：應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率n對(duì)于NSTE-ACS患者：中高危患者，建議選擇早期PCI治療；低危者，建議早期保守治療在病情相對(duì)穩(wěn)定后采取更為個(gè)體化的長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志. 2009;37(1):4-25.急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.Anderson JL, Ada

29、ms CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.第47頁(yè)/共80頁(yè)非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇危險(xiǎn)分層（見診斷部分）藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者優(yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建第48頁(yè)/共80頁(yè)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇第49頁(yè)/共80頁(yè)非ST段抬高型急性冠脈綜合征 應(yīng)立即使用的藥物緩解癥狀：無(wú)禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.

30、0mg，每5分鐘重 復(fù)一次，總量不超過(guò)1.5mg抗血小板：n確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服或替格瑞洛180.mg負(fù)荷量，以后90mg,bid維持。n有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝： 主張所有NSTEMI患者，急性期均進(jìn)行抗凝治療。阻滯劑：無(wú)禁忌者立即使用阻滯劑調(diào)脂藥物：無(wú)禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI/ARB：無(wú)禁忌證患者立即使用ACEI類，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，使 用ARB第50頁(yè)/共80頁(yè)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治

31、療方案選擇第51頁(yè)/共80頁(yè)有下列情況時(shí)，可于2 小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI 者，實(shí)施PCI 治療： 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作； 心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）； 新出現(xiàn)的ST 段明顯壓低； 心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速* 在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP)。非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇PCI第52頁(yè)/共80頁(yè)對(duì)于左主干病變、3 支血管病變或累及前

32、降支的2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選； 對(duì)于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實(shí)施PCI干預(yù)的患者如狹窄程度50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身?xiàng)l件不允許，應(yīng)積極藥物治療或考慮CABG非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇CABG第53頁(yè)/共80頁(yè)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇對(duì)于危險(xiǎn)程度不高，沒(méi)有高危特征的患者可先行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等第54頁(yè)/共80頁(yè)入院檢查或術(shù)前準(zhǔn)備 必查項(xiàng)目是保證介入治療安全、有效開展的基礎(chǔ)。術(shù)前必須完成。對(duì)于檢查的異常結(jié)果應(yīng)予以分析，適當(dāng)干預(yù)和糾正；對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)有

33、介入治療禁忌證，或合并其他疾病不宜在本次住院期間進(jìn)行介入治療的患者，應(yīng)考慮實(shí)施介入治療之外的其他治療必 查 項(xiàng) 目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療流程第55頁(yè)/共80頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備上述相關(guān)檢查，有助于鑒別診斷和預(yù)測(cè)預(yù)后： 腦鈉肽（BNP）顯著升高的患者，遠(yuǎn)期預(yù)后差，死亡率高； D-二聚體升高合并低氧血癥往往提示肺栓塞的可能性大； 血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白升高，可能存在急性炎癥反應(yīng)，特別是免疫系統(tǒng)疾病

34、活動(dòng)期。 這些患者均不適合介入治療。根據(jù)患者具體情況可查項(xiàng)目（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或 高敏C-反應(yīng)蛋白（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)（3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療流程PCI第56頁(yè)/共80頁(yè)術(shù)后（1）介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房；（2）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查；（3）介入術(shù)后第1 天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治?；?）根據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力

35、學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持；（5）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療流程PCI第57頁(yè)/共80頁(yè)ACS患者急性期和長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)高，藥物治療需要規(guī)范化Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.急性期（8類藥）長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療n硝酸酯類、受體阻滯劑、 ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)n戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療n阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥物治療（5類藥）n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等nACEI/ARB

36、，受體阻滯劑，他汀等抗凝治療n肝素、低分子肝素等控制心血管危險(xiǎn)因素n降壓、調(diào)脂、血糖管理等非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療用藥第58頁(yè)/共80頁(yè)n=6,259n=6,303UA/NSTEMI 患者波立維 300 mg 負(fù)荷劑量/75mg每日維持 安慰劑隨機(jī)雙盲治療312312個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為9 9個(gè)月癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)入院（n=12562)阿司匹林75325mg阿司匹林75325mg出院隨訪1個(gè)月隨訪3個(gè)月隨訪6個(gè)月隨訪9個(gè)月隨訪12個(gè)月隨訪CURE研究 是雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的國(guó)際多中心研究。主要終點(diǎn): 心血管死亡、非致死性心梗、腦卒中。雙抗治療給UA/NSTEMEI患者帶來(lái)顯著獲益

37、研究對(duì)象是發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的UA/NSTEMI患者，隨機(jī)分組后一組接受氯吡格雷300mg LD/75mgMD+ASA的治療，另一組接受安慰劑+ASA的治療。N Engl J Med Vol. 345 : 494-502 August. 16 2001第59頁(yè)/共80頁(yè)雙抗治療顯著降低UA/NSTEMI患者急性期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)隨訪月數(shù)治療12個(gè)月相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%p0.001阿司匹林氯吡格雷+ 阿司匹林0.000.020.040.060.04036912累積危險(xiǎn)比獲益在用藥幾小時(shí)即可出現(xiàn)CURE研究結(jié)果：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療組24小時(shí)即可顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)雙抗治療1年相

38、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%。N Engl J Med Vol. 345 : 494-502 August. 16 2001第60頁(yè)/共80頁(yè)雙抗治療使藥物治療和血運(yùn)重建患者同樣獲益CURE研究亞組分析：研究中2/3（64%，7985例）的患者接受藥物治療，1/3（36%，4577例）的患者接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療；雙抗治療12個(gè)月使藥物治療組和血運(yùn)重建組患者同樣顯著獲益。RRR20%0%Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Circulation. 2004;110(10):1202-8.第61頁(yè)/共80頁(yè)診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)非ST段

39、抬高型急性冠脈綜合征第62頁(yè)/共80頁(yè)在住院期間，有條件者進(jìn)行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)預(yù)防阿司匹林100mg長(zhǎng)期使用；氯吡格雷75mg或替格瑞洛90mg,bid使用12個(gè)月；無(wú)禁忌證時(shí)，使用受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對(duì)戒煙；減輕體重，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)心臟康復(fù)控制危險(xiǎn)因素如降脂、降壓、控制血糖的相關(guān)治療；積極治療高血壓，一般患者血壓控制140/90mmHg； 合并慢性腎病者應(yīng)將血壓控制130/80mmHg；積極治療糖尿病，HbA1C6.5%；長(zhǎng)期使用他汀類藥物，使LDL-C達(dá)到2.6mmol/L(100mg/dl) （高

40、風(fēng)險(xiǎn)人群），進(jìn)一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl) （極高風(fēng)險(xiǎn)人群）或降幅50%。非ST段抬高型急性冠脈綜合征 健康教育第63頁(yè)/共80頁(yè)患者病情平穩(wěn)，完成各項(xiàng)必須復(fù)查項(xiàng)目，且檢查項(xiàng)目無(wú)明顯異?；颊叱鲈呵皯?yīng)對(duì)其進(jìn)行健康教育、危險(xiǎn)因素控制等二級(jí)預(yù)防宣講1生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3心電穩(wěn)定4無(wú)其它需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥非ST段抬高型急性冠脈綜合征 出院標(biāo)準(zhǔn)第64頁(yè)/共80頁(yè)ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄第65頁(yè)/共80頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷排除疾病鑒別診斷要點(diǎn)主動(dòng)脈夾層胸痛劇烈

41、，常放射到背、肋、腰、腹和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別；可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，但無(wú)血清心肌壞死標(biāo)志物升高；超聲心動(dòng)圖檢查、X線和磁共振體層顯像有助于診斷急性肺栓塞臨床多表現(xiàn)為陣發(fā)或持續(xù)憋悶、呼吸困難,活動(dòng)時(shí)加重；有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)；查體可見頸靜脈充盈、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)和肝大；心電圖示SIQIII TIII ，竇性心動(dòng)過(guò)速和右束支傳導(dǎo)阻滯；超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈增寬第66頁(yè)/共80頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷排除疾病鑒別診斷要點(diǎn)心包炎可有性質(zhì)尖銳而持久的心前區(qū)疼痛；心包炎的疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重；聽診心率增快，早期

42、有心包摩擦音；心電圖有ST段弓背向下抬高，無(wú)異常Q波；超聲心動(dòng)圖檢查見液性暗區(qū)可確定診斷第67頁(yè)/共80頁(yè)ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷及治療鑒別診斷附錄第68頁(yè)/共80頁(yè)血清心肌損傷標(biāo)志物升高時(shí)間及建議檢測(cè)時(shí)間升高時(shí)間血清心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（小時(shí)）1224246峰值時(shí)間（小時(shí)）48102410241824持續(xù)時(shí)間（天）0.51.051451024注：cTnT，心臟肌鈣蛋白T；cTnI，心臟肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同工酶血清心肌損傷標(biāo)志物升高時(shí)間距癥狀發(fā)生時(shí)間肌紅蛋白cTnT/CTnICK-MB即刻26小時(shí)612小時(shí)1224小時(shí)建議檢測(cè)時(shí)間第69頁(yè)/共80頁(yè)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)I級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，如行走和上