新生兒溶血的檢測zhy

1、病理生理病理生理 rh溶血溶血 abo溶血溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾腫大肝脾腫大胎兒全身水腫胎兒全身水腫低蛋白血癥低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素胎兒血中膽紅素新生兒黃疸新生兒黃疸母親肝臟母親肝臟 胎盤胎盤娩出時黃疸不明顯娩出時黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素新生兒處理膽紅素血清血清ucb過過高高膽紅素腦病膽紅素腦病 血腦屏障血腦屏障 胎兒紅細(xì)胞溶血輕胎兒紅細(xì)胞溶血輕抗體*：有臨床意義的不規(guī)則抗體數(shù)據(jù)來自transfusion 1984 nov-dec;24(6):482-5.妻子血型妻子血型丈夫配合血型丈夫配合血型丈夫不配合血型丈夫不

2、配合血型o oo oa a、 b b、 ababa ao o、 a ab b、 ababb bo o、 b ba a、ababababo o、 a a、 b b、 abab/ /rhdrhd+ +rhdrhd- rhd- rhd- -/ /rhdrhdrhdrhd- -rhdrhd+ +效價測定方法：效價測定方法： 應(yīng)用應(yīng)用2-2-巰基乙醇（巰基乙醇（2-me2-me）或二硫蘇糖）或二硫蘇糖醇（醇（dttdtt）破壞或中和）破壞或中和igmigm抗體使之不能再抗體使之不能再與鹽水介質(zhì)中相對應(yīng)的紅細(xì)胞凝集。經(jīng)處與鹽水介質(zhì)中相對應(yīng)的紅細(xì)胞凝集。經(jīng)處理后的血清加鹽水進(jìn)行倍比稀釋理后的血清加鹽水進(jìn)行倍

3、比稀釋 加入相對加入相對應(yīng)的紅細(xì)胞用間接抗球蛋白法檢測。應(yīng)的紅細(xì)胞用間接抗球蛋白法檢測。如何檢測igg類血型抗體？實驗室檢查實驗室檢查 試驗名稱目的方法結(jié)果判定 意義直接抗人球蛋白試驗測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合紅細(xì)胞凝聚為陽性紅細(xì)胞已致敏，為確診實驗rh溶血病陽性率高而abo溶血病低抗體釋放試驗測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性檢測致敏紅細(xì)胞的敏感試驗，為確診實驗rh和abo溶血病一般均為陽性游離抗體試驗測定患兒血

4、清中來自母體的血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細(xì)胞，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性估計是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗abo-hdn患兒rh-hdn患兒 熱放散法提取致敏紅細(xì)胞表面的抗體，將抗體放散于鹽水溶液中，然后加入經(jīng)酶處理的a、b、o紅細(xì)胞，做間接抗球蛋白試驗。注意事項：洗出盡可能多的紅細(xì)胞進(jìn)行放散；放散液的溫度不能超過56，以防溶血；天冷時放散液離心注意保溫；將盡可能多的放散液吸出；注意除去放散液中殘留的紅細(xì)胞。注意 在放散試驗的結(jié)果觀察中，會遇到一種交叉反應(yīng)性抗-ab抗體，它針對的特異性是a和b抗原所共有的，因而它能凝集a型和b型紅細(xì)胞，抗-ab同樣可引起abo

5、溶血病。產(chǎn)前檢測父母血型檢測、抗體篩查、igg類抗體效價的監(jiān)測產(chǎn)后檢測 新生兒血型，rh-hdn新生兒rh血型的檢測 直抗試驗 游離試驗 放散試驗：abo-hdn熱放散，rh-hdn乙醚放散 rh-hdn排除合并abo：新生兒血清、放散液n血型檢查:孕婦為o、ccdee、nn 型; 丈夫為a、ccdee、mm型;患兒為o、ccdee、mn型n孕婦血清抗體初篩與鑒定檢測：孕婦血清抗體初篩與鑒定檢測：孕婦血清與譜細(xì)胞反應(yīng)格局見下表n孕婦血清孕婦血清igg抗體效價檢測抗體效價檢測根據(jù)結(jié)果分析，可能由哪種抗體引起的hdn?n根據(jù)檢查結(jié)果，孕婦血清在鹽水介質(zhì)中與譜細(xì)胞均不凝集,在抗人球介質(zhì)中僅與e抗原陽

6、性的紅細(xì)胞反應(yīng),提示孕婦血清中含有抗- e,效價為1: 128。n新生兒血型血清學(xué)三項實驗檢測結(jié)果：患兒紅細(xì)胞直接抗人球蛋白實驗 2 + ;游離抗體試驗患兒血清中檢出抗- e;新生兒紅細(xì)胞采用乙醚放散試驗,放散液中檢出抗- e,證實新生兒溶血病是由來自母體的rh血型系統(tǒng)抗- e免疫所致。 患兒,女,生后1 h,因生后皮膚黃染、吐沫1 h轉(zhuǎn)入本科?；純合的冈?0+ 1周第2胎剖宮產(chǎn)分娩(第1胎女孩, 7歲,血型rh陽性o型),因母親血型疑為rh陰性a型,由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入本科。查體:體溫36. 8 ,呼吸60次/min,心率130次/min,體質(zhì)量3 750 g, 反應(yīng)可, 皮膚輕度黃染,以顏面及軀干部

7、為主,未見出血點,雙肺呼吸音粗,心音有力,律齊,無雜音。腹軟,肝右肋下可及,脾不大,四肢無水腫,新生兒反射可引出,經(jīng)皮膽紅素126mol/l,即刻送血檢測。 coombs試驗報告:新生兒血型abo系統(tǒng)a型, rh系統(tǒng)du 型。 新生兒血清學(xué)檢驗: 1. 直接抗人球蛋白試驗陽性; 2. 抗體釋放試驗陽性; 3. 游離抗體檢測陽性。疑難血型鑒定報告: abo血型a型, rh (d) ccdu ee。血清中免疫性抗d效價64, 故考慮溶血病發(fā)生為rh血型系統(tǒng)抗d引起 母親血型a型rh(d) ccduee血清中免疫性抗-d效價256, 明確診斷新生兒rhdu 血型不合溶血病。n一般資料：產(chǎn)婦，女，36

8、歲，漢族，14年前因產(chǎn)后大出血而輸全血1 u4年前因做淋巴結(jié)切除術(shù)而輸全血2 u。曾懷孕4次存活一子女此次再次分娩產(chǎn)下一男嬰?；純?，男，4 d，因膽紅素高(3omddl)，貧血嚴(yán)重懷疑為血型不合引起的新生兒溶血病n血型鑒定：母親a型，rh紅細(xì)胞表型為ccdee。新生兒abo血型正定型為o，rh紅細(xì)胞表型為ccdee。n新生兒直抗試驗強陽性(+)n游離及釋放試驗：取患兒血清用譜細(xì)胞做游離試驗同時取三洗后的患兒壓積紅細(xì)胞用乙醚做釋放試驗。結(jié)果見下表n根據(jù)譜細(xì)胞格局，患兒血清中可能存在抗一d，抗一c和抗一e，放散液中可能存在抗一d，抗一c。n4號譜細(xì)胞只有d抗原而無c和e抗原但它與患兒血清和釋放液在

9、抗人球介質(zhì)中均為陽性反應(yīng)，說明血清和釋放液中均存在抗一d。同樣，5號譜細(xì)胞只有c抗原，而無d和e抗原但它與患兒血清和釋放液在抗人球介質(zhì)中均為陽性反應(yīng)，說明血清和釋放液中均存在抗一c。6號譜細(xì)胞只有e抗原而無d和c抗原，但它與患兒血清在抗人球介質(zhì)中均為陽性反應(yīng)，說明血清存在抗一e。n吸收放散試驗：為了進(jìn)一步確認(rèn)血清和放散液中抗體的種類， 做了吸收放散試驗。患兒放散液與o ccdee型紅細(xì)胞在37吸收1 h吸收后的放散液與ccdee細(xì)胞在抗球蛋白介質(zhì)中無反應(yīng)說明放散液中無抗一c。n患兒血清與o ccdee型紅細(xì)胞在37c吸收1 h吸收后的血清與ccdee細(xì)胞在抗球蛋白介質(zhì)中有反應(yīng)，而與ccdee無

10、反應(yīng)，說明血清中有抗一d。n患兒母親有多次妊娠史并多次輸注全血這兩種途徑均有可能產(chǎn)生免疫性抗體。rh抗體往往具有聯(lián)合作用，具有c和(或)d抗原的紅細(xì)胞幾乎無例外地都有g(shù)抗原。雖然抗一g表現(xiàn)是抗一cd，但是它不能被分離為抗一c和抗一d?？挂籫顯然是與d和c的一個共同部位特異性反應(yīng)。d陰性人被c(一)d(+)血免疫后，產(chǎn)生的抗體不僅與d陽性紅細(xì)胞反應(yīng)也與c陽性紅細(xì)胞反應(yīng)：而d陰性人被c(+)d(一)血免疫后，得到的抗體也包含抗d成分ng抗原的概念能夠解決血清學(xué)存在的一些迷惑，如此例中該患兒母親rh血型為ccdee新生兒rh血型為ccdee。患兒紅細(xì)胞表面缺乏d抗原，而釋放液中卻存在抗一d說明患兒紅

11、細(xì)胞吸附的是抗一g而不是抗一d。而患兒血清中也相應(yīng)存在抗一g。：減輕病情，治療貧血減輕病情，治療貧血。n給予持續(xù)藍(lán)光照射,靜脈滴注丙種球蛋白0.9g/kg,白蛋白1.0g/kg,0.595mol/l碳酸氫鈉3.0ml/kg;n出生后3h檢測結(jié)果:紅細(xì)胞1.601012/l,血紅蛋白66g/l,總膽紅素18511mol/l。立即進(jìn)行換血治療,換血持續(xù)3h。n換血后檢測結(jié)果:紅細(xì)胞5.631012/l,血紅蛋白183g/l,總膽紅素146.8mol/l,dat弱陽性(鏡下呈混合凝集),血漿igg抗-d效價4,紅細(xì)胞放散液抗-d效價16。 n繼續(xù)給予藍(lán)光照射及靜脈滴注丙種球蛋白、白蛋白等治療,換血后

12、3d內(nèi)患兒總膽紅素仍有所升高,至出生后72h最高達(dá)213.5mol/l,此后逐漸下降。n患兒換血后無嗜睡、發(fā)熱尖叫、抽搐等癥狀,于生后36h開始正常經(jīng)口喂養(yǎng),生后10d測總膽紅素101.8mol/l,查體各項指標(biāo)無異常,新生兒行為神經(jīng)測定(nbna)39分,經(jīng)過臨床綜合治療,痊愈出院。 患女，39歲，孕4產(chǎn)1停經(jīng)23周，自覺胎動減弱為主訴 入院，a型rh d抗原陰性。此次入院前曾應(yīng)用中藥(茵陳，大黃甘草等)治療，并于孕20周開始十日療法(葡萄糖，vitc靜注，每日吸氧)，抗d效價256?；颊咴?7歲時困貧血輸a型血200ml。并于1983年第一次順產(chǎn)一足月女嬰，15d后嬰兒死亡。產(chǎn)后患者輸a

13、型血200ml，有意識不清，寒戰(zhàn)，發(fā)熱血紅蛋白尿等嚴(yán)重輸血反應(yīng)，患者血型為a型，ccdee，當(dāng)時結(jié)臺病史和化驗確診為rh血型不合新生兒溶血??；1985年第二次妊娠，于24周出現(xiàn)胎兒腹水，行血漿置換(pe)兩次，每次換出血漿500ml，置換液為新鮮冰凍血漿，胎兒于32周死亡；1989年有短暫孕史。 21 血漿置換 入院后于孕23周，孕23周+4，孕24周行3次膜式血漿置換，每次換出血漿2000ml，置換血漿為a型新鮮冰凍血漿在第三次置換末應(yīng)用了600mia型rh陰性血漿。為減少rh陽性血漿內(nèi)殘余的紅細(xì)胞抗原對機體的刺激。所有血漿均經(jīng)二次離心并冰凍保存?；颊哂诘谝淮沃脫Q過程中出現(xiàn)全身蕁麻疹和皮膚癢

14、。并有自覺呼吸困難經(jīng)靜脈側(cè)臂輸人10mg地塞米松后緩解。 第二次置換時，置換前輸入20mg地塞米松，無過敏現(xiàn)象出現(xiàn)。第三次pe后1天患者抗體效價降為32，鑒于抗體效價已有效控制，故決定于25周開始每周置換一次，但在25周準(zhǔn)備置換前2天測抗體效價反跳為2048，繼續(xù)以前方法不能控制抗體上升，且自25周開始b超發(fā)現(xiàn)發(fā)生胎兒腹水。結(jié)合患者在血漿置換過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。再進(jìn)行異體血漿置換已不能保證母兒平安，故決定實行自體血漿體外吸收后回輸和靜脈注射免疫球蛋白方法以控制抗體效價。分析其抗體效價反跳可能與以下因素有關(guān)胎兒rh陽性紅細(xì)胞持續(xù)入血可能是開始治療后抗體效價仍然上升的原因之一。置換液中殘留

15、紅細(xì)胞污染。抗體合成反跳：一些自身免疫性疾病，如sle、重癥肌無力的病人進(jìn)行pe時也存在抗體反跳的現(xiàn)象。22 自體血漿體外吸收將孕婦經(jīng)膜式血漿置換機換出液收集在2000ml裝無菌袋中，每袋收集血漿l000ml，每次換出血漿量見表1。血漿內(nèi)加入等量abo同型rh陽性壓積紅細(xì)胞，熱合后放入外包袋內(nèi)。 將血袋放于37水浴箱內(nèi)孵育，每15min輕搖混勻。2h后取出血袋，在超凈臺內(nèi)分入400ml裝無菌血袋內(nèi)，3600rmin，離心10min。 將血漿分入2000ml無菌袋中留樣品測游離血紅蛋白、ph值、細(xì)菌培養(yǎng)、并測抗體效價。符合輸注條件，放入一80冰箱內(nèi)冰凍貯存下次置換時回輸，置換程序見表1。每次置換

16、末靜脈注白蛋白50g、球蛋白10g。換出的血漿體外吸收后各成分變化見表2。應(yīng)用自體血漿有以下益處：回輸?shù)氖亲泽w血漿，避免了過敏反應(yīng)的發(fā)生；大大降低了輸血傳播疾病的發(fā)病率。由于抗d抗體只占體內(nèi)免疫球蛋白極少部分吸收后抗體基本清除而血漿中的免疫球蛋白量幾乎無變化 避免血液中免疫球蛋白的過分下降避免了陽性紅細(xì)胞的刺激。 23 用此方法共對患者進(jìn)行血漿置換4次，每周2次。并于孕27w和28w在b超引導(dǎo)下行經(jīng)臍靜脈宮內(nèi)輸血，2次分別輸入35ml、15ml rh(一)o 型rbc。患者于孕28w自覺胎動停止，胎心監(jiān)護顯示胎心停跳，胎兒死亡。病例報告 患者33歲，孕5產(chǎn)l，宮內(nèi)妊娠l8周；平時月經(jīng)規(guī)則，末次

17、月經(jīng)1998年8月3日，預(yù)產(chǎn)期1999年5月10日。停經(jīng)4周有早孕反應(yīng)，尿妊娠免疫試驗(+)，孕l(wèi)6周始自覺胎動。孕8周檢查 igg抗a抗體效價為1：512，給予茵陳湯治療。孕l(wèi)3周igg 抗a抗體效價為1：256，孕l(wèi)6周及l(fā)7周均為1：512。在我院行b超下羊膜腔穿刺術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水金黃色，羊水膽紅素升高，擬診為母兒血型不臺，abo溶血待查?；橛罚航Y(jié)婚8年，分別于1990年、1992年、1994年，因孕8個月、5個月、5個月b超發(fā)現(xiàn)胎兒水腫而引產(chǎn)，1996年人工流產(chǎn)1次。身體檢查：一般情況好，全身皮膚及鞏膜無黃染，無水腫、瘀癍、出血點等。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常。腹部稍膨隆，肝脾

18、肋下未捫及，雙腎區(qū)無扣擊痛，移動性濁音(一)。產(chǎn)科檢查：腹圍81 m，宮高15 m ，胎方位不清，胎 音148次，骨盆外測量各徑線在正常范圍。n實驗室檢查：血及尿常規(guī)、生化及肝功髂檢查、夫婦雙方地中海貧血檢查無異常。女方為o型血，男方為a型血，rhd均陽性，igg抗a抗體效價為1：2048。羊水檢查胎兒血型為a型，羊水igg抗a抗體效價為1：256，羊水總膽紅素為1026umol/l。n入院后給予吸氧，服茵陳湯、維生素、葉酸、強的松等治療，行血漿置換共10次，并分別在孕27周 及30周行宮內(nèi)輸血具體操作：(1)b超估計胎兒體重。(2)洗滌紅細(xì)胞的制備 (3)臍帶穿刺：在b超下用22號穿刺針行臍

19、帶穿刺，抽出臍血約lml，檢測血常規(guī)及血型，同時停留穿刺針。(4)(4)宮內(nèi)輸血：宮內(nèi)輸血：在b超監(jiān)測下經(jīng)原停留的穿刺針，按002003 mekg注入肌松劑 萬可松(il。m1|oii)，記錄胎動捎失的時間 按i2 mlmin的速度輸入備好的濃縮洗滌紅細(xì)胞，輸入總量20 mlkg。輸血過程中b超密切橙測胎兒情況，并定期回抽臍血，以確定穿刺針是否停留在臍帶中，同時記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的胎心率。術(shù)后記錄自覺有胎動的時問，胎動恢復(fù)后行胎兒監(jiān)護，并定期行b超、胎兒監(jiān)護、胎兒心電圖、胎兒臍血血流圖等檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。 1999年4月6日孕35周十1在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活女嬰，a

20、評分為1o分，5rain為1o分，體重2 5o0g，身長46cm ，新生兒分娩后抽臍血檢查血型、血常規(guī)、膽紅紊及血清學(xué)3項試驗，均支持abo溶血診斷。輸血前和出生后臍血血紅蛋白為85、121、131 g/l，紅細(xì)胞壓積分別為025、037、034，紅細(xì)胞為256 x l012 、3961012 、449 x l0 12l。胎兒出生后與宮內(nèi)輸血前比較，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積差異有顯著性(p0o5)，胎兒貧血得到明顯改善。新生兒轉(zhuǎn)兒科行換血治療1次，以后檢測血膽紅素?zé)o升高，未出現(xiàn)黃染，一般情況好，于生后11 d出院。患兒，男，出生后10 h，足月經(jīng)陰道分娩。系第二胎(第一胎于2年前流產(chǎn))。產(chǎn)后即發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染，呈進(jìn)行性加重，伴呻吟、氣促10 h從外院轉(zhuǎn)入我院。體查：貧血貌、肝于右肋下3 cm，質(zhì)軟，邊緣光滑。脾于左肋下45 cm，捫及，質(zhì)中等，邊緣光滑。顏面浮腫。實驗室檢查：hb 74 gl，總膽紅素414umo