心律失常 筆記

1、 心律失常（了解）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)，房室結(jié)，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個(gè)部分出問題，導(dǎo)致心律失常。正常心率起源于竇房結(jié)，稱為竇性心律。一病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：病竇=頭暈、暈厥+心率50次1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩50次。2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在4.心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征（快慢綜合征）：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（考點(diǎn)：心室率緩，心房率快）臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。治療：無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀（暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時(shí)，不論有無癥狀均應(yīng)

2、安裝永久起搏器。二竇性心動(dòng)過速：指心率大于100次/分，其他正常。正常人有時(shí)候也可以出現(xiàn)，比如喝酒喝多了、生氣了、激動(dòng)了。治療：針對(duì)病因，解除誘因，一般不要藥物。1.如果病情嚴(yán)重者用受體阻滯劑（兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心?。?.如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）。三竇性心動(dòng)過緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴(yán)重的安裝起搏器。四.房型期前收縮（房早）：特點(diǎn)：有提前出現(xiàn)的P波。治療：不需要抗心律失常的藥物治療。偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理，頻發(fā)的需要治療。五.室早：心電圖特點(diǎn)：QRS波群提前出線，呈寬大畸形，沒有p波，時(shí)間大于0.12秒。記憶歌訣:室早一出

3、現(xiàn)，周期必提前（QRS波群提前出線），QRS寬大又畸形，他與p波不相干。治療：1）沒有氣質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。2）（考點(diǎn)）心肌梗死并室早或室速、室顫，治療都首選利多卡因。如果沒有選胺碘酮、普羅帕酮3）如果并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律。六陣發(fā)性室上速（室上速）:發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動(dòng)過速為竇速室上速的特點(diǎn)：1)沒有誘因；2)室上速的三大體征：心動(dòng)過速突發(fā)突止（通常由一個(gè)房早突發(fā)）； 第一心音強(qiáng)度恒定； 心室率絕對(duì)規(guī)則。3)心電圖改變：室上速的心率規(guī)則在：170-190.（注：做題時(shí)，只要題干出現(xiàn)心率在170-190的范圍，不超過200，就可以診斷為室上速）QRS波群規(guī)則，如果QRS

4、波群不規(guī)則（寬大畸形）則為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯。逆行P波：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置。突發(fā)突止：通常由一個(gè)房早突發(fā)引起。4）治療：刺激迷走神經(jīng)；藥物治療；刺激迷走神經(jīng)：只有室上速能通過刺激迷走神經(jīng)而好轉(zhuǎn)（特點(diǎn)） 刺激迷走神經(jīng)的方法：1、按摩頸動(dòng)脈竇； 2、valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心； 3、將面部侵于冰水內(nèi)。藥物治療：首選腺苷，如果無效用維拉帕米（考點(diǎn)）也可以用洋地黃。室上速合并預(yù)激綜合征（?？键c(diǎn)）：1.用射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）2.藥物用普羅帕酮（禁忌癥器質(zhì)型心臟?。?。避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。電復(fù)律:適應(yīng)癥并發(fā)了血流動(dòng)力學(xué)障礙。預(yù)防室上速發(fā)作

5、的最好方法：射頻消融（金標(biāo)準(zhǔn)）七.室速（?？键c(diǎn)）1）病因：最常見于冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。2）分類：分界：30秒。持續(xù)性：時(shí)間>30秒，時(shí)間小于30秒但出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙-持續(xù)性室速非持續(xù)性：時(shí)間<30秒3）心電圖：（?？键c(diǎn)）記憶歌訣：室速就是室早多、TQRS正相反、房室分離融合波、心室奪獲利卡因室速就是室早多：3個(gè)或者3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。TQRS正相反：寬大畸形的QRS波 ；T波與QRS相反。房室分離融合波：房室分離：p波與QRS波群沒有固定關(guān)系。心房和心室單獨(dú)跳動(dòng)，心房的沖動(dòng)和心室的沖動(dòng)融合到一起為室性融合波。持續(xù)性室性心動(dòng)過速最容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙。心室奪

6、獲利卡因：很多寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)正常的QRS波稱為心室奪獲。注：心室奪獲+房室分離=室速。4）治療：室性心率失常首選利多卡因（考點(diǎn)）沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選利多卡因。如果沒有選胺碘酮、普羅帕酮。如果并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙（如血壓低，心衰等）用電復(fù)律?！狙a(bǔ)充】加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）： 一般發(fā)生在心梗(AMI)之后，首選阿托品八.房顫（?？键c(diǎn)）房顫的特點(diǎn)：1)病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄（?？迹?。 房顫最常見的疾?。猴L(fēng)心病。2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。（注：心臟各瓣膜未見異常的房顫，排除風(fēng)心病二狹，就是孤立性房顫）3)房顫的心室率是大于150

7、.4）房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞（腦栓塞）栓子來自于左心房，左心耳。5）房顫體征的3大特點(diǎn)：第1心音強(qiáng)弱不定；心律絕對(duì)不規(guī)則；脈搏短絀：脈率小于心率（?？迹?）心電圖特點(diǎn)：（首選檢查）1.房顫p波看不見，F(xiàn)波形連成串。F波頻率：350-600/分（記憶：3560）。2.心室律絕對(duì)不規(guī)則；3.QRS波群正常，房顫在V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。治療： 1.急性房顫：3個(gè)月以內(nèi)。1）初次發(fā)作的房顫：短時(shí)間（24-48小時(shí)內(nèi)）終止：無需藥物治療、觀察。2）如果發(fā)作沒有停止用藥治療：目的減慢心室率方法有2：1.減慢心室率的藥物：洋地黃或受體阻滯劑（洛爾）。2.用藥后無效用電復(fù)律（考點(diǎn)）記?。盒乃?房顫=洋地

8、黃（西地蘭）/胺碘酮注：1.所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙（出現(xiàn)血壓下降）首選電復(fù)律。 2.洋地黃中毒禁用電復(fù)律。（考點(diǎn)） 3.洋地黃中毒導(dǎo)致房顫用：利多卡因或苯妥英鈉。 4.洋地黃為減慢心室率藥物，不是復(fù)律藥（考點(diǎn)）2.慢性房顫：3個(gè)月以上。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。分類：陣發(fā)性；持續(xù)性；永久性。1)陣發(fā)性：小于24小時(shí)，可以自動(dòng)終止，不需處理。治療：預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防時(shí)控制心率。嚴(yán)重的減慢心率，可以用藥。2)持續(xù)性：24-48小時(shí)以上。不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，需要用藥物和電復(fù)律。治療：復(fù)律：1.血壓正常用藥物；2.血壓不正常（出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙）就用電復(fù)律注：急性房顫控制

9、心室率，慢性房顫要復(fù)律1.復(fù)律的藥物：胺碘酮和普羅帕酮（考點(diǎn)）復(fù)律藥物和減慢心率藥物是兩碼事。注：普羅帕酮禁忌：器質(zhì)性病變（冠心病、心肌梗死）的病人出現(xiàn)房顫時(shí)。只能用胺碘酮。胺碘酮是萬能答案，不管房性還是室性心律失常都能選胺碘酮。2.電復(fù)律：血壓下降用電復(fù)律 電復(fù)律之前要抗凝，口服華法林（首選）或者肝素。INR：口服華法林的抗凝效果如何，用INR（凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率）來監(jiān)測(cè)。房顫發(fā)生時(shí)間在48小時(shí)以上，在復(fù)律前要持續(xù)抗凝3周，目的使INR的比值維持在2.0-3.0如果轉(zhuǎn)復(fù)成功，再用華法林4周。記憶：朝三（3周）暮四（4周）3)永久性：治療：控制心室率和抗凝。房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止時(shí)

10、80次/分；動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率90次/分；輕微活動(dòng)<100次/分。記憶：靜8動(dòng)9輕10九、室顫病因：最常見于缺血性心肌病。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零。聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測(cè)到。心電圖：極不規(guī)則，無法辨認(rèn)。治療：非同步電除顫。十、房室傳導(dǎo)阻滯：病因：常見于冠心?。ㄓ沂冶诨蛳卤谛墓＃募⊙?，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。心電圖：一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但P-R間期0.20秒，QRS波群沒有脫落。運(yùn)動(dòng)員好發(fā)一度。歌訣：一度無脫落、PR間期長(zhǎng)于0.2二度I型（此型最常見、也最常考）：RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng)

11、/不固定，直到一個(gè)P波不能下傳到心室， QRS波群不規(guī)律性脫落（文氏現(xiàn)象），相鄰RR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)。注：排除一度和三度，如果題干中的描述實(shí)在不明白就選它。歌訣：有P臭得遠(yuǎn)（RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng)），把蚊（文氏現(xiàn)象）子招來了。二度II型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變，QRS波規(guī)律性脫落。歌訣：PR差不多 三度：特點(diǎn)： 1.心房與心室互不相關(guān)，房室分離2.心房率>心室率：4060次（記憶：你家的房子大于臥室）考點(diǎn)3.PR間隙不固定。4.大炮音（特異表現(xiàn)）； 阻滯的部位在房室結(jié)及其近鄰，心室率4060次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野），心室率<40次/分。心電圖特點(diǎn)：三度阻

12、滯各顧各，P波QRS波均規(guī)則，不相關(guān)。治療：一度和二度I型：無需治療。二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滯部位位于近端:即房室結(jié)、竇房結(jié)心率>40； 遠(yuǎn)端：浦肯野纖維<40。 2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。 3. 起搏器：心室率緩慢者。（?？键c(diǎn)）三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠(yuǎn)端，選擇不同的藥物。臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器。常使用的藥物（?？键c(diǎn)）：改善急性左心衰利尿劑心衰伴有高血糖ACEI慢性收縮性心衰ACEI心衰伴房顫/心臟擴(kuò)大-洋地黃心衰+高血壓（高血壓引起的急性左心衰）- 硝普鈉洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)

13、過速利多卡因洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速-苯妥英鈉洋地黃中毒引起的房顫 苯妥英鈉/利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙-電復(fù)律室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物射頻消融或普羅帕酮室上速不伴有心衰-首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定）室上速伴有心功能不全-洋地黃室性心率失常-利多卡因、胺碘酮或普羅帕酮加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）- 阿托品近端房室傳導(dǎo)阻滯阿托品慢性持續(xù)性房顫胺碘酮或普羅帕酮預(yù)激綜合癥并快速房顫-胺碘酮或普羅帕酮類型病因臨床表現(xiàn)ECG治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征頭暈、暈厥，心率慢<50次/分1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩50次2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯3.竇房傳導(dǎo)阻滯與

14、房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在4.心動(dòng)過緩過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（心室率緩，心房率快）1.無癥狀無需治療2.嚴(yán)重的應(yīng)用起搏器竇速可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。1.生理性的無癥狀2.病理和藥理性可有心悸，乏力3.嚴(yán)重者可心絞痛，心功不全1.竇性心律，P波規(guī)律2.心律100次分1.無癥狀無需治療去除病因誘因2.嚴(yán)重者可用阻滯劑，應(yīng)用禁忌者可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）竇緩1.生理性無癥狀2.病理性可有心悸，乏力3.嚴(yán)重可有心絞痛，心功不全，低血壓，休克1.竇性心律，P波規(guī)律2.心律60次分3.常伴竇性心律不齊1.無癥狀無需治療，去病因誘因2.

15、有癥狀可用阿托品，異丙腎，嚴(yán)重的用起搏器房早風(fēng)心二尖瓣病變，冠心病，高血壓，甲亢，低血鉀1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P波略不同2.P-R間期0.12秒3.QRS波型態(tài)正常1.偶發(fā)房早，繼續(xù)觀察，暫不處理2.癥狀明顯或伴室上速時(shí)可用阻滯劑普羅帕酮室早冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀1.提前出現(xiàn)的QRS波，其前無P波2.提前出現(xiàn)的QRS波寬大畸型，時(shí)限超過0.12秒1.無器質(zhì)性無需用藥。2.首選利多卡因。3.心梗后頻發(fā)室早或室速首選受體阻滯劑。陣發(fā)性室上速1.通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制主要為折返機(jī)制2.常由房早誘發(fā)3.突發(fā)突止、心悸。2.第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)

16、規(guī)則1.心率150250次分（考題中經(jīng)常出180±次/分，基本可以診斷室上速）2.QRS波型態(tài)時(shí)限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS可寬大畸形。3.逆行P波與QRS波關(guān)系恒定4.起始突然，由一個(gè)房早觸發(fā)1.刺激迷走神經(jīng)（室上速特異性治療）2.首選腺苷，其次維拉帕米，西地蘭，普羅帕酮3.室上速合并預(yù)激綜合征用普羅帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律（任何血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟病都需用電復(fù)律）5.射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）陣發(fā)性室速常見于器質(zhì)性心臟病，以冠心病特別是急性心梗后最常見1.非持續(xù)性的（30秒）無明顯癥狀2.持續(xù)性的（30秒

17、或<30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙）最易促發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血1.3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2.QRS波寬大畸型3.心室率100250次分4.P波和QRS波無固定關(guān)系，房室分離5.可見心室奪獲與室性融合（特異性）1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的用利多卡因（胺碘酮等）。2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的電復(fù)律。房顫常見于各種瓣膜疾病，最常見于“風(fēng)心二狹”。孤立性房顫：發(fā)生在無心臟病變的中青年。1.心室律150次分2.最易并發(fā)體循環(huán)栓塞（肺栓塞），栓子來自左心房或心耳部。3. 第1心音強(qiáng)弱不定，心室律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀1.P波消失，代之以f波，頻率350600次分2.心室律絕對(duì)不規(guī)則（洋地黃治療，因其可延

18、長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率）3.QRS波形態(tài)正常1.發(fā)作>48h需抗凝再?gòu)?fù)律，口服華法林：復(fù)律前3周，復(fù)律后4周不適宜用華法林的可以改用APC，凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）到達(dá)2.03.0。2.發(fā)作<48h直接復(fù)律，IC類藥（普羅帕酮）可致室性心律失常，嚴(yán)重 器質(zhì)性心臟病患者禁用；有器質(zhì)性的用胺碘酮；有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律。3.減慢心率用洋地黃目標(biāo)：心室率小于80次，運(yùn)動(dòng)時(shí)小于100次室顫缺血性心臟病，抗心律失常的藥物，嚴(yán)重缺氧缺血，預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷意識(shí)喪失，呼吸停頓，心音消失，脈搏無，血壓為0。波型，振幅和頻率極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波，ST段與T波電

19、除顫房室傳導(dǎo)阻滯常見于冠心?。ㄓ沂冶诨蛳卤谛墓＃募⊙?，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但P-R間期0.20秒二度I型：RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直到一個(gè)P波不能下傳到心室，相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，此型常見、?？?。二度II型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯（P波后QRS波可有可無）但PR間期恒定不變。三度：大炮音（特異表現(xiàn)）；心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率>心室率。如位于房室結(jié)及其近鄰，心室率4060次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野），心室率<40次/分。1. 阿托品只可用于阻滯部位位于房室結(jié)。2. 異丙腎上腺素可用

20、于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。3. 首選植入起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。心臟驟停和心臟性猝死一定義1.心臟驟停是指心臟射血功能突然終止。導(dǎo)致心臟驟停最常見的原因是：室性快速性心律失常（室顫和室速）記憶：是（室）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫），最常見的是室顫。2.心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡引起心臟猝死最主要的原因是冠心病及其并發(fā)癥（特別是有心肌梗死病史），引起心肌缺血。二病因1.心梗后左室射血分?jǐn)?shù)降低是心臟性猝死的主要預(yù)測(cè)因素。2.頻發(fā)性與復(fù)雜性的室早可預(yù)示心梗后發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。3.肺心病患者出現(xiàn)室顫、心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是急性嚴(yán)重心肌缺氧。4.心臟驟停后46分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。三心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)（常考點(diǎn)）：1.大