慢性靜脈病變CEAP分級(jí)法的修訂

1、共識(shí)報(bào)告慢性靜脈病變CEAP分級(jí)法的修訂美國靜脈論壇CEAP分級(jí)國際特別委員會(huì)一、CEAP分級(jí)法的產(chǎn)生以前慢性靜脈病變（chronic venous disorder，CVD）的診斷缺乏準(zhǔn)確性。這個(gè)缺陷使得在評(píng)價(jià)治療各種靜脈疾病的新方法研究時(shí)出現(xiàn)相互矛盾的報(bào)道。制定一個(gè)類似腫瘤TNM分級(jí)的靜脈疾病分級(jí)系統(tǒng)，是在1993年美國靜脈論壇（AVF）第五屆年會(huì)上提出的。經(jīng)過1年的激烈爭(zhēng)論，在1994年第六屆AVF年會(huì)上，由澳大利業(yè)、歐洲和美國的代表組成的國際特別委員會(huì)提出了第一個(gè)CEAP分級(jí)（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）的共識(shí)報(bào)告。報(bào)告分為兩部分

2、，即CVD分級(jí)和CVD病變程度的評(píng)分方法。CVD分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)（C）、病因?qū)W因素（E）、病變的解剖定位（A）和病理生理改變（P）命名，簡(jiǎn)稱CEAP。病變程度評(píng)分根據(jù)3個(gè)要素：受累的解剖節(jié)段數(shù)、癥狀和體征的等級(jí)以及功能障礙情況。該文件得到了血管外科協(xié)會(huì)和國際心血管外科協(xié)會(huì)北美分會(huì)聯(lián)合顧問委員會(huì)的認(rèn)可，其中的基本內(nèi)容被收入靜脈疾病的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)1。目前，大多數(shù)關(guān)于CVD的臨床文獻(xiàn)都采用了全部或者部分的CEAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2。二、與CEAP分級(jí)有關(guān)的進(jìn)展Perrin等3在1998年巴黎的一次國際共識(shí)會(huì)議上提出了復(fù)發(fā)性靜脈曲張（REVAS）的分級(jí)法，現(xiàn)仍在進(jìn)一步討論中。2000年，Rutherford等4和

3、AVF特別委員會(huì)發(fā)表了關(guān)于原先靜脈病變程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)版。Meissner等5和Kakkos等6評(píng)價(jià)了新的病變程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的有效性，Perrin等7報(bào)告了398位法國血管外科醫(yī)師對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)。Uhl等8根據(jù)CEAP分級(jí)法建立了歐洲靜脈疾病登記系統(tǒng)（European Venous Registry），并撰文指出不同的觀察員做出的CEAP臨床分級(jí)存在明顯差異，因而有必要完善C0至C6分級(jí)的定義。2001年在羅馬的一次國際共識(shí)會(huì)議后發(fā)表了“CEAP分級(jí)中的C分級(jí)”9，建議完善臨床分級(jí)的定義。上述進(jìn)展不僅豐富了CEAP分級(jí)法，而且推動(dòng)了對(duì)CEAP的最終修訂。三、CEAP分級(jí)法的修訂靜脈疾病的診斷和

4、治療進(jìn)展很快，修訂分類的要求伴隨而來。必須強(qiáng)調(diào)的是，CEAP是一種描述性的分級(jí)法；靜脈病變程度評(píng)分4為縱向評(píng)價(jià)預(yù)后而制定。因此，CEAP分級(jí)法本身顯然需要修改和更新。2002年4月，AVF指定了一個(gè)CEAP特別委員會(huì)，任務(wù)是對(duì)該分級(jí)法進(jìn)行重新評(píng)估，該委員會(huì)于2004年提出修改意見。另外還設(shè)立了一個(gè)國際特別委員會(huì)，以保證該分級(jí)法的持續(xù)而廣泛的應(yīng)用，來自中國的汪忠鎬、王玉琦教授為該委員會(huì)成員。兩個(gè)委員會(huì)舉行了4次聯(lián)席會(huì)議，這期問由主要成員負(fù)責(zé)修改文件的起草。修訂后的CEAP分級(jí)法推薦修改和增加的內(nèi)容包括：（1）增加和完善描述CVD的幾個(gè)定義；（2）完善CEAP分級(jí)中的C分級(jí)；（3）增加描述符“n”

5、，表示未發(fā)現(xiàn)靜脈系統(tǒng)異常；（4）注明分級(jí)的日期和臨床檢查的水平；（5）引入CEAP基礎(chǔ)分級(jí)作為CEAP完整（高級(jí)）分級(jí)的簡(jiǎn)單形式。1術(shù)語和新定義：CEAP分級(jí)法針對(duì)所有的慢性靜脈病變（CVD）。“慢性靜脈病變”一詞涵蓋靜脈系統(tǒng)中從毛細(xì)血管擴(kuò)張到靜脈性潰瘍的所有的形態(tài)和功能異常。其中例如毛細(xì)血管擴(kuò)張癥在健康成人中普遍存在，許多情況下用“疾病”一詞形容并不恰當(dāng)?！奥造o脈功能不全”（chronic venous insufficiency）一詞則是指靜脈系統(tǒng)的功能異常，包括水腫（C3）、皮膚改變（C4）和靜脈性潰瘍（C5-6）。委員會(huì)一致認(rèn)為應(yīng)該保留CEAP分級(jí)法的總體框架，只增加一些更準(zhǔn)確的定義

6、。以下是推薦使用的CEAP臨床（C）分級(jí)中的定義。白色萎縮癥（atrophie blanche，white atrophy）：多為圓形的局限性皮膚白色萎縮斑，周圍有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，有時(shí)伴有明顯色素沉著。這是嚴(yán)重CVD的表現(xiàn)，不能與潰瘍疤痕混淆。潰瘍愈合后的瘢痕也可能有皮膚萎縮和色素沉著，但是可根據(jù)患者的潰瘍病史和皮膚特征加以鑒別，因而不屬于白色萎縮癥。環(huán)狀靜脈擴(kuò)張（corona phlebectatica）：表現(xiàn)為在踝部和足背內(nèi)側(cè)或者外側(cè)的環(huán)狀皮膚內(nèi)的小靜脈擴(kuò)張。通常認(rèn)為這是嚴(yán)重靜脈疾病的早期表現(xiàn)，也稱作踝部紅斑（malleolar flare，ankle flare）。濕疹（eczema）：

7、下肢紅斑性皮炎，可出現(xiàn)水皰、滲出或者鱗屑樣皮疹。濕疹絕大多數(shù)位于曲張靜脈周圍，但也可出現(xiàn)在下肢的任何部位。通常見于CVD未得到控制的患者中，也可能是局部治療的過敏反應(yīng)。水腫（edema）：靜脈性水腫通常位于踝部，也可延伸至足部和小腿，是皮膚和皮下組織中明顯的水分增鄉(xiāng)，受壓后凹陷。皮膚脂肪硬化癥（lipodermatosclerosis，LDS）：LDS為小腿下段皮膚和皮下組織的局限性慢性炎癥和硬化，有時(shí)伴有跟腱的瘢痕和攣縮。LDS常有皮下炎癥先兆，表現(xiàn)為疼痛性的萎縮性皮炎。淋巴管炎、丹毒或者蜂窩織炎有類似表現(xiàn)，可通過局部和全身性特征與LDS進(jìn)行鑒別。LDS是嚴(yán)重CVD的體征。色素沉著（pigm

8、entation）：色素沉著多位于踝部，也可出現(xiàn)在足背和小腿，是由滲出的血液在皮下使皮膚變?yōu)榘岛稚?。網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張（reticular vem）：皮下扭曲的藍(lán)色擴(kuò)張靜脈，直徑通常在1 mm至3 mm之間。應(yīng)該與因皮膚薄而透明所顯露的正常靜脈鑒別。同義詞包括藍(lán)色靜脈（ blue veins）、皮下靜脈曲張（subdermal varices）和微靜脈擴(kuò)張（venulectasies）毛細(xì)血管擴(kuò)張（telanglectasia）：皮膚間聚集狀的口徑小于1 mm的微靜脈擴(kuò)張。同義詞包括蜘蛛靜脈（spider veins）、“連接網(wǎng)”（hyphen webs）和線狀靜脈（thread veins）。靜脈

9、曲張（varicose vein）：站立位時(shí)直徑大于或者等于3 mm的皮下靜脈擴(kuò)張，可以累及隱靜脈、隱靜脈屬支或者非隱靜脈系統(tǒng)的下肢淺靜脈。靜脈通常呈扭曲狀，但證實(shí)有返流的直管狀隱靜脈也視為靜脈曲張。同義詞包括varix、varices和varicosities。靜脈性潰瘍（venous ulcer）：為全層性的皮膚缺損，踝部最常見，隨CVD而持續(xù)存在而且很難自愈。2CEAP分級(jí)中C分級(jí)的完善：C分級(jí)最重要的改變是根據(jù)疾病的程度和發(fā)生潰瘍的可能性將C4級(jí)分為C4a、C4b兩個(gè)亞級(jí)。在臨床分級(jí)中還增加下標(biāo)“S”表示有伴發(fā)癥狀，或者下標(biāo)“A”表示無伴發(fā)癥狀。例如C2，A或C5,s。伴發(fā)癥狀包括隱痛

10、、酸痛、脹痛、皮膚不適、沉重感、肌肉痙攣和其它與CVD有關(guān)的不適感覺。3. CEAP分級(jí)中E、A和P分級(jí)的完善：為了完善E、A和P分級(jí)，建議增加新的描述符“n”來表示未發(fā)現(xiàn)靜脈系統(tǒng)異常。這一“n”可加入E（ En）表示未發(fā)現(xiàn)靜脈性病因，加入A（ An）表示未發(fā)現(xiàn)靜脈病變部位，加入P（Pn）表示未發(fā)現(xiàn)靜脈性病理生理改變。在分級(jí)時(shí)可能會(huì)因?yàn)橛^察人員缺少這一表示正常的選項(xiàng)而出現(xiàn)結(jié)果差異。由AVF特別委員會(huì)制定的新的靜脈病變程度評(píng)分系統(tǒng)則進(jìn)一步完善了A和P分級(jí)的定義H14。這一系統(tǒng)不僅包括臨床病變程度評(píng)分，還包括靜脈病變節(jié)段評(píng)分。靜脈病變節(jié)段評(píng)分根據(jù)下肢靜脈的影像學(xué)檢查（比如Duplex）結(jié)果和各主要

11、靜脈節(jié)段（A分級(jí)）的阻塞或返流程度（P分級(jí)）而做出，構(gòu)成了總體評(píng)分的基礎(chǔ)。特別委員會(huì)通過前瞻性多中心調(diào)查評(píng)價(jià)檢查CVD患者靜脈血流動(dòng)力學(xué)的實(shí)驗(yàn)室間差異性。最新版的靜脈疾病的報(bào)旨標(biāo)準(zhǔn)1仍然把行走時(shí)的靜脈壓變化和體積描記法測(cè)得的靜脈回流時(shí)間作為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。最近的多中心調(diào)查旨在確定靜脈回流時(shí)間的正常區(qū)間，以及建立新的無損傷靜脈檢查模式，作為評(píng)價(jià)治療效果的客觀依據(jù)。這一調(diào)查有望為CVD的定性診斷和評(píng)價(jià)新的治療手段提供更合理的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。4.分級(jí)的日期：CEAP分級(jí)并非始終不變，在任何時(shí)候都可以根據(jù)病情重新分級(jí)。患者初次就診時(shí)進(jìn)行的分級(jí)，可能在進(jìn)一步檢查后更趨完善。因?yàn)樯踔猎谑中g(shù)和組織學(xué)檢查前都可能得

12、不到完整的最終分級(jí)，所以我們建議在CEAP分級(jí)后注明日期，例如C4b，s，Ep，As，p，Pr（2003-08-21）。5檢查的水平：正確的診斷是靜脈病變準(zhǔn)確分級(jí)的基礎(chǔ)。針對(duì)不同的病變程度可對(duì)CVD患者進(jìn)行3個(gè)水平的檢查。水平：門診隨訪，進(jìn)行病史采集和體格檢查，必要時(shí)做便攜式多普勒聽診檢查。水平：無損傷血管檢查，包括常規(guī)的雙功彩超，必要時(shí)還可行體積描記檢查。水平：損傷性血管檢查或更進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，包括順行和逆行靜脈造影、靜脈壓測(cè)定、CT和MRI。6CEAP基礎(chǔ)分級(jí)：這里提供一個(gè)新的CEAP基礎(chǔ)分級(jí)。我們?nèi)灾鲝埵褂肅EAP分級(jí)中的所有項(xiàng)目，但是很多人只使用C舟級(jí)，無論如何比只根據(jù)臨床表現(xiàn)分級(jí)

13、已經(jīng)有了進(jìn)步。雖然靜脈疾病是復(fù)雜的，但是仍能通過嚴(yán)格的定義加以描述。對(duì)臨床醫(yī)生來說，CEAP分級(jí)是正確診斷的有用工具，并能指導(dǎo)治療并評(píng)價(jià)預(yù)后。如今診療靜脈疾病時(shí)，大多數(shù)患者會(huì)接受下肢靜脈系統(tǒng)的雙功超聲檢查，這在很大程度上能滿足E、A和P分級(jí)的需要。CEAP完整（高級(jí)）分級(jí)形式對(duì)研究人員和在專業(yè)雜志上發(fā)表標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告極具價(jià)值。它把患者分類，使同類型病變的治療結(jié)果能得到更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。此外，采用CEAP分級(jí)的報(bào)告在相互間比較時(shí)更準(zhǔn)確。這一相對(duì)復(fù)雜的分級(jí)法還將任何18個(gè)靜脈節(jié)段作為病變定位。例如一位有疼痛、靜脈曲張、皮膚脂肪硬化癥，雙功超聲證實(shí)有原發(fā)性大隱靜脈返流和穿通靜脈瓣膜功能不全的患者，CEAP完

14、整分級(jí)應(yīng)該是C2,4b,S，Ep，As,p，Pr 2,3,18。雖然這個(gè)詳盡的靜脈疾病分級(jí)工作在一些臨床醫(yī)生看來顯得復(fù)雜甚至艱巨，但是它所提供的高度統(tǒng)一的信息對(duì)于研究者來說則必不可少。為了同時(shí)滿足兩者的需要，我們提供了完整的CEAP高級(jí)分級(jí)形式和簡(jiǎn)化的CEAP基礎(chǔ)分級(jí)形式。準(zhǔn)確地說，CEAP基礎(chǔ)分級(jí)包括了兩種簡(jiǎn)化。首先，在CEAP基礎(chǔ)分級(jí)中只采用了等級(jí)最高的描述符號(hào)，例如，靜脈曲張、水腫和皮膚脂肪硬化癥的患者的基礎(chǔ)分級(jí)應(yīng)該是C4b，而在高級(jí)分級(jí)中則是C2,3,4b。其次，在雙功超聲檢查后進(jìn)行CEAP基礎(chǔ)分級(jí)時(shí)仍建議使用多項(xiàng)描述符號(hào)進(jìn)行E、A和P分級(jí)，但是不必注明18個(gè)解剖部位而只使用表水淺靜脈

15、、穿通靜脈和深靜脈的“s”、“p”和“d”等符號(hào)。在上例中，如果雙功超聲提示有淺靜脈和穿通靜脈返流，CEAP基礎(chǔ)分級(jí)應(yīng)該足C4b，s，Ep，As，p，Pr，而不是C2,4b,S，Ep，As,p，Pr 2,3,18。CEAP分級(jí)的修訂足一項(xiàng)持續(xù)性的工作，隨著診斷和治療的發(fā)展，CEAP分級(jí)也將不斷改進(jìn)以適應(yīng)新的需要，在保持原有分級(jí)的穩(wěn)定性的前提下增加新的內(nèi)容。委員會(huì)成員F.Padberg的發(fā)言很有代表性：“CEAP分級(jí)的修改必須建立在可靠的研究基礎(chǔ)上，這一點(diǎn)極其重要。我們只能提出很少的有價(jià)值的建議，將來我們也堅(jiān)持這樣做。目前我們大部分的工作都是建立在臨床觀察的水平上，我們應(yīng)該創(chuàng)建一個(gè)循證醫(yī)學(xué)的模式

16、以求進(jìn)步?！彼摹⑿抻喓蟮腃EAP分級(jí)法1.臨床分級(jí)：與修訂前的CEAP分級(jí)法相比，將C4級(jí)分為C4a、C4b兩個(gè)亞級(jí)，根據(jù)是否有伴發(fā)癥狀，增加了S和A兩項(xiàng)（表1）。2.病因?qū)W分級(jí)：Ee：先天性。Ep：原發(fā)性。Es：繼發(fā)性（血栓形成后）。En：未發(fā)現(xiàn)靜脈性病因。3解剖學(xué)分級(jí)：As：淺靜脈。Ap：穿通靜脈。Ad：深靜脈。An：未發(fā)現(xiàn)靜脈病變部位。淺靜脈包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張或者網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張：膝上段大隱靜脈；膝下段大隱靜脈；小隱靜脈；非隱靜脈的其它淺靜脈。深靜脈包括：下腔靜脈；髂總靜脈；髂內(nèi)靜脈；髂外靜脈；盆腔：性腺靜脈、闊韌帶靜脈和其它靜脈；股總靜脈；股深靜脈；股靜脈；腡靜脈；小腿靜脈：成對(duì)的脛前靜脈

17、、脛后靜脈和腓靜脈；肌肉靜脈：腓腸肌靜脈、比目魚肌靜脈和其它靜脈。穿通靜脈包括大腿和小腿。4病理生理學(xué)分級(jí)：（1）CEAP基礎(chǔ)分級(jí)：Pr：返流；P。：阻塞；Pr，0：返流和阻塞；Pn：未發(fā)現(xiàn)靜脈性病理生理改變。（2）CEAP高級(jí)分級(jí)：和基礎(chǔ)分級(jí)相似，增加18個(gè)靜脈節(jié)段用于標(biāo)明靜脈病變部位。舉例：某患者表現(xiàn)下肢疼痛、水腫、靜脈曲張、皮膚脂肪硬化癥和來愈合的潰瘍。2004年5月17口雙功超聲檢查發(fā)現(xiàn)膝上和膝下段大隱靜脈、股靜脈和腘靜脈都有返流，小腿穿通靜脈瓣膜功能不全，沒有發(fā)現(xiàn)血栓性靜脈阻塞，CEAP基礎(chǔ)分級(jí)是C6，s，Ep，As,p,d，P1，CEAP高級(jí)分級(jí)是C2，3，4b，6，s，Ep，As

18、,p,d，Pr2，3，1 8，13，14（2004 -05-17，L）。參考文獻(xiàn)1 Porter JM,Moneta GL,International consensus committee on chronic venous disease. reporting standards invenous disease: an update. J Vase Surg, 1995, 21 :635-645.2 Beebe HC, Bergan JJ, Bergqvist D, et al. Classirication and grading of chronic venous disease i

19、n the lower limbs: a consensus statement.Eur J Vasc Endovasc Surg, 1996, 12:487-491.3 Penin MR, Cuex U, Ruckley CV, et al. Recurrent varices after surgery （REVAS）: a consensus document.REVAS group.Cardiovasc Surg, 2000, 8:233-245.4 Ruthedord RB, Padherg FT, Comerotn AJ, et al. Venous severity scorin

20、g: an adjunct to venous outcome assessment. J Vase Surg,2000, 31:1307-1312.5 Meissner MH, Natiello C, Nicholls SC. Pedormance characterishcs of the venous clinical Hevelity score. J Vase Surg, 2002, 36:889-895.6 Kakkos SK, Rivera MA, Matsagas MI, et al. Validation of the new venous seventy scoring system in varicose vein surgery. J Va