疾病和有關(guān)健康問題的編碼

1、一、ICD中使用的術(shù)語和慣例 在ICD中使用了“包括”和“不包括”術(shù)語，使用了慣例：圓括號(hào)、方括號(hào)、冒號(hào)、大括號(hào)、縮略語“NOS”、短語“不可歸類在他處者”（NEC）、標(biāo)題中的“和”字、點(diǎn)破折號(hào)“.-”，以及使用了術(shù)語“見”、“見情況”、“另見”和“另見情況”。編碼人員和任何希望解釋以ICD為基礎(chǔ)所做統(tǒng)計(jì)分析的人員都需要清楚地了解這些慣例。1、包括術(shù)語主要是作為對(duì)黑標(biāo)題內(nèi)容的指導(dǎo)而列出。這里需要注意的是：包括術(shù)語的列表不是全部的，診斷實(shí)體的其他名稱被包括在字母順序索引中，在對(duì)給出的診斷性陳述進(jìn)行編碼時(shí)應(yīng)首先參考字母順序索引。2、某些黑標(biāo)題的含義，包含了其“不包括”的情況，但事實(shí)上這些情況應(yīng)分類

2、于他處。如：類目A46“丹毒”，它不包括產(chǎn)后或產(chǎn)褥期的丹毒（o86.801）。3、圓括號(hào) 圓括號(hào)中的詞為輔助性的修飾詞，不管它是否出現(xiàn)在一個(gè)診斷當(dāng)中，都不影響其編碼。實(shí)際上當(dāng)一個(gè)診斷不含有圓括號(hào)中的修飾詞是，也被指假定按有此情況分類。但是當(dāng)診斷的修飾詞與圓括號(hào)中的內(nèi)容相反時(shí)，通常就不能分類于該編碼。例如：槌狀指（后天性）NEC M20.4 。但如果指出槌狀指是先天性的，就要編碼于Q66.8。4、方括號(hào) 方括號(hào)中的內(nèi)容為同義詞、代用詞、注釋短語或指示短語。5、冒號(hào) 冒號(hào)表示術(shù)語內(nèi)容不完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才是一個(gè)完整的診斷名稱。6、大括號(hào) 大括號(hào)表明括號(hào)左右兩邊術(shù)語的關(guān)系，一般都是一條與

3、多條的關(guān)系，目的是減少重復(fù)。7、縮略語“NOS”（not otherwise specified） 其他方面未特指，即：某一診斷在病因、部位或臨床表現(xiàn)方面中的一方面沒有指明。 8、短語“不可歸類在他處者”（NEC）（not elsewhere classified） 不可歸類在它處者。NEC的含義是如果能夠分類到其他編碼，則不要采用此編碼。NOS和NEC實(shí)際上都有提示作用，提示資料不完整，需要進(jìn)一步在病案中查找。9、標(biāo)題中“和”字 “和”代表“和/或”的意思。例如，在標(biāo)題A18.0骨和關(guān)節(jié)的結(jié)核病中，“骨結(jié)核病”、“關(guān)節(jié)結(jié)核病”以及“骨和關(guān)節(jié)的結(jié)核病”的病例均分類在此。10、點(diǎn)破折號(hào)“.-”

4、它代表一個(gè)亞目編碼的第四位數(shù)，如：腦膜腦炎（G04.-），這是指示編碼人員存在一個(gè)第四位數(shù)并且應(yīng)在適當(dāng)?shù)念惸恐袑ふ摇?、“見”和“見情況” 如果出現(xiàn) “見”，則按它所提供的主導(dǎo)詞查找；如果出現(xiàn)“見情況”，先看該主導(dǎo)詞下有無修飾詞，有，則先看看這些修飾詞是否滿足診斷名稱的內(nèi)涵，不滿足，則要重新確定主導(dǎo)詞。主導(dǎo)詞下有無修飾詞，則直接另選主導(dǎo)詞。12、“另見”和“另見情況” 在主導(dǎo)詞之后出現(xiàn)“另見”時(shí)，如果主導(dǎo)詞下的修飾詞都不適用，才需要用“另見”的主導(dǎo)詞去查找；在主導(dǎo)詞之后跟著“另見情況”，這時(shí)也要在確定主導(dǎo)詞下所有的修飾詞都不適用的情況下，才需要另行選擇主導(dǎo)詞。編碼操作的步驟與方法 （一）、操作

5、步驟有三個(gè)步驟：確定主導(dǎo)詞、查找和核對(duì)。（二）、操作方法（1）、確定主導(dǎo)詞 1、某些臨床表現(xiàn)，如：炎、穿孔、結(jié)石、感染、侵染、病、綜合征、腫瘤等；2、某些病因，如：結(jié)核性、風(fēng)濕性等；3、某些人名、某些地名；4、少數(shù)部位；5、第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期對(duì)其并發(fā)癥分類，分別以妊娠、分娩和產(chǎn)褥期作為主導(dǎo)詞；6、損傷，以損傷類型（如：脫位、撕裂）、傷口或損傷為主導(dǎo)詞。7、損傷外部原因，多以描述損傷情形的動(dòng)詞或名詞為主導(dǎo)詞，如：絆倒、跌落、發(fā)射、加害等。藥物或化學(xué)制劑引起的中毒，以藥物或化學(xué)制劑的名稱為主導(dǎo)詞。（2）、查找，根據(jù)需要分別在第三卷中不同的索引中查找。三個(gè)索引：1、疾病與損傷性質(zhì)的字母順序索

6、引；2、損傷的外部原因索引；3、藥物和化學(xué)制劑表索引。第三卷的編排方法是：漢語拼音英文字母的順序排列，即先將名稱按漢語拼音寫出來，然后按英文字母的順序排列。（3）、核對(duì)，核對(duì)第一卷時(shí)，不僅要看亞目下的包括與不包括注釋，而且要看類目下的注釋，有時(shí)還要看章下的注釋。1、單一編碼和多編碼 一般要求，負(fù)有醫(yī)、教、研任務(wù)的醫(yī)院或者三級(jí)醫(yī)院都應(yīng)盡量將所有影響病人的情況進(jìn)行編碼，至少要編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱，除非病人沒有存在那么復(fù)雜的疾病情況。2、編碼級(jí)別 ICD-10本身有類目、亞目和細(xì)目之分，如果有亞目者，必須編碼至亞目一級(jí)。對(duì)于表示開放性或閉合性骨折的細(xì)目，要求使用到細(xì)目。類目：指三位數(shù)，

7、包括一個(gè)字母和兩個(gè)數(shù)數(shù)亞目:指四位數(shù)，包括一個(gè)字母和三個(gè)數(shù)數(shù)，和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)細(xì)目：指五位數(shù)，包括一個(gè)字母和四個(gè)數(shù)數(shù)一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。3、劍號(hào)（+）和星號(hào)（*）系統(tǒng) 劍號(hào)編碼是明確的病因編碼，表示疾病的病因，星號(hào)編碼表示的是疾病的臨床表現(xiàn)，因此要嚴(yán)格地選擇劍號(hào)編碼為統(tǒng)計(jì)編碼，但仍然要?jiǎng)π翘?hào)一起使用。病因在前、臨床表現(xiàn)在后。如梅毒性心肌炎A52.007+I41.0*。4、急慢性疾病 慢性疾病急性發(fā)作，原則上按急性編碼；但對(duì)于一些在治療中沒有其他特異性的，則仍將按慢性病編碼，如慢性腎炎5、懷疑診斷 在病人出院后對(duì)疾病仍不能作出肯定診斷時(shí)，有兩種處理方式：a、將懷疑診斷按肯定診斷編碼；b、編碼到該懷疑診斷所依

8、據(jù)的癥狀或體征。6、晚期效應(yīng) 定義 晚期效應(yīng)（后遺癥）是指疾病本身已不復(fù)存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。晚期效應(yīng)的描述情況基本上可歸納為兩點(diǎn)： 醫(yī)生診斷特指為后遺癥或晚期效應(yīng)或陳舊性或靜止性或非活動(dòng)性的疾病。 某些疾病情況在發(fā)病一年以后的殘留表現(xiàn)。編碼原則 a、指出了后遺癥的表現(xiàn)時(shí)，以此表現(xiàn)為主要編碼，以后遺癥的編碼為附加編碼；b、沒指出后遺癥的表現(xiàn)時(shí)，用后遺癥作為統(tǒng)計(jì)編碼。第一章某些傳染病和寄生蟲病的編碼規(guī)則1、凡是分類到A09的疾病要改為K52.9。2、除別有說明外，沒有指明傳染病或寄生蟲病是慢性者，按急性編碼。3、人類免疫缺陷病毒（HIV）病伴有并發(fā)癥時(shí)，要使用合并編碼為主要

9、診斷，如：HIV感染伴卡波西肉瘤編碼為B21.0，而C46.9作為附加編碼。第二章 腫瘤的編碼規(guī)則1、如果診斷沒有指明是繼發(fā)性的腫瘤，索引中也沒有其他說明，則腫瘤編碼按原發(fā)生處理。2、腫瘤的郊外搭跨越 交搭指腫瘤涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰的部位，而原發(fā)部位不明確；跨越指腫瘤涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上不相鄰的部位，而原發(fā)部位不明確。相鄰部位的腫瘤，類目相同，編碼到該類目中的.8中。如果索引另有物指，則按指示編碼，如食管和胃癌C16.0。類目不相同，按歸屬的系統(tǒng)分類到系統(tǒng)類目的.8中?？缭较到y(tǒng)的腫瘤分類于C76.8。3、異位組織的惡性腫瘤編碼于所提及的部位，如：異位胰腺惡性腫瘤C25.9。第三章 血液及造血器

10、官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患的編碼規(guī)則1、分類于本章的疾病有一些是由藥物或外因所致，應(yīng)以本章的編碼為主，第二十章的編碼選為附加編碼。如：甲氧芐氨嘧啶誘發(fā)的葉酸缺乏性貧血，D52.1作為主要編碼，Y41.2作附加編碼。2、如果分類于本章的疾病是由其他章疾病所致（除第二十章外），通常要以其他章的疾病為主。如：胃潰瘍急性出血性貧血，主要編碼為K25.0，附加編碼為D62。第四章 內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病的編碼規(guī)則1、分類于本章的疾病有一些是由藥物或外因所致，應(yīng)以本章的編碼為主，第二十章的編碼人為附加編碼。2、當(dāng)腫瘤具有活性或由于異位內(nèi)分泌組織所致的功能活性，可用本章的編碼作為附加編碼。第五章 精神和

11、行為障礙的編碼規(guī)則本章主要情況的編碼應(yīng)在診斷的基礎(chǔ)上加以指定，即使在醫(yī)生的診斷與類目或亞目標(biāo)題下的定義之間出現(xiàn)沖突，也要以診斷為主。如：1、動(dòng)脈硬化性癡呆，主要編碼是F01.9，附加編碼I67.2。2、心因性哮喘可編碼為F54和J45.-。第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的編碼規(guī)則分類于本章的疾病有一些是由藥物或外因所致，應(yīng)以本章的編碼為主，第二十章的編碼人為附加編碼。第七章 眼和附器疾病的編碼規(guī)則如果是新近損傷引起的本章疾病，首先要編碼損傷部位，其次才編碼到身體系統(tǒng)。如：創(chuàng)傷性視盲，近期編碼S05.9，附加編碼H54。第八章 耳和乳突疾病的編碼規(guī)則慢性化膿性中耳炎，分類時(shí)注意區(qū)分中耳炎的類型及病變部位。

12、其不同類型查找的主導(dǎo)詞分別是“耳炎”、“膽脂瘤”和“骨疽”。第九章 循環(huán)系統(tǒng)疾病的編碼規(guī)則1、急性心肌梗死以4周（28天）為限，超過這一時(shí)間為慢性。2、凡未提及病因的二尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的閉鎖不全按假定為非風(fēng)濕性編碼，三尖瓣的閉鎖不全按假定為風(fēng)濕性編碼。3、凡未提及病因的主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的狹窄，按假定為非風(fēng)濕性編碼；而二尖瓣、三尖瓣的狹窄則按假定為風(fēng)濕性編碼。4、凡未提及病因的心臟多瓣膜疾病，按假定的風(fēng)濕性病因編碼。第十章 呼吸系統(tǒng)疾病的編碼規(guī)則1、當(dāng)呼吸系統(tǒng)的疾病發(fā)生于一個(gè)以上的部位并且沒有明確的索引指明其編碼時(shí)，要按較低的部位分類。2、年齡小于15歲的兒童，如果未指明支氣利害炎的急

13、性情況，可假定為急性。3、某些傳染性病原體感染的疾病或由外因所至的疾病，需要時(shí)可用附加編碼說明。如：急性腺病毒感染性咽炎編碼于J02.8，B97.0。第十一章 消化系統(tǒng)疾病的編碼規(guī)則1、賁門疾病按食管疾病分類。2、編碼到A09的應(yīng)改為K52.9。3、診斷為巨結(jié)腸時(shí)，應(yīng)分清巨結(jié)腸是先天性還是后天性的，不要按假定編碼。4、結(jié)腸息肉在索引中被分類到腫瘤中，但應(yīng)編碼為K63.5。5、慢性遷延性肝炎應(yīng)編碼于第一章。第十二章 皮膚和皮下組織疾病的編碼規(guī)則接觸性皮炎，要對(duì)變應(yīng)性接觸性皮炎與刺激性接觸性皮炎的加以區(qū)別，前者是對(duì)物質(zhì)的抗原過敏，后者是對(duì)反復(fù)刺激導(dǎo)致的結(jié)果。第十三章 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病的編

14、碼規(guī)則本章在508頁提供了一個(gè)共用部位的選擇性細(xì)目表，除M23膝內(nèi)部紊亂、M40-M54背部病、M99生物力學(xué)損害外，其他類目都可以使用，而且必須使用。第十四章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病的編碼規(guī)則1、當(dāng)本章的內(nèi)容合并于產(chǎn)科情況時(shí)應(yīng)優(yōu)先分類于第十五章2、腫瘤性疾病引起的腎小球疾患，用劍星號(hào)系統(tǒng)編碼，將腫瘤的部位編碼作為劍號(hào)編碼，以表示腎小球疾患的病因。3、膀胱結(jié)石不包括鹿角形膀胱結(jié)石，鹿角形結(jié)石來自于腎臟，因此將其編碼于N20.0。4、N60N64包括男性乳房疾患。第十五章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病編碼規(guī)則1、當(dāng)由于妊娠加重了分類于他章的疾病，使其成為產(chǎn)科醫(yī)療的原因時(shí)，本章要優(yōu)先編碼，他章的疾病可作為附加

15、編碼。判斷是否應(yīng)歸于此章的標(biāo)準(zhǔn)：a、凡孕婦到產(chǎn)科醫(yī)療的；b、主要醫(yī)療操作有產(chǎn)科醫(yī)生參與。對(duì)于那些微小的伴隨疾病，如皮炎、手指切傷等，可歸類于相應(yīng)的身體系統(tǒng)或損傷章節(jié)。2、區(qū)分流產(chǎn)的即時(shí)并發(fā)癥和過時(shí)并發(fā)癥即時(shí)并發(fā)癥是指患者在同一次住院醫(yī)療期間內(nèi)產(chǎn)生的并發(fā)癥，編碼于O00O02中情況情況的并發(fā)癥，用O08作為附加編碼來說明；屬于O03O07情況中的并發(fā)癥，則用（579頁）其自身的亞目編碼。過時(shí)并發(fā)癥是指病人經(jīng)醫(yī)療出院后又產(chǎn)生的并發(fā)癥，并因此再次住院治療并發(fā)癥，編碼用O08。3、妊娠高血壓應(yīng)區(qū)分為兩大類：原有高血壓者和由妊娠引起者。4、梗阻性分娩是指先露異常（O32）、胎盆不稱（O33）和盆腔器官異

16、常（O34）在臨產(chǎn)時(shí)所造成的梗阻性分娩?；蛘哒f，當(dāng)?shù)谝划a(chǎn)程開始時(shí)，還存在有O32、O33、O34中的情況影響分娩的，就被認(rèn)為是梗阻性分娩。5、分娩（O80O84）在一般情況下只能做附加編碼，只有當(dāng)沒有可歸類于第十五章的其他情況時(shí)，才應(yīng)使用本節(jié)的編碼作為主要疾病編碼。第十六章 起源于圍生期的某些情況的編碼規(guī)則包括起源于圍生期但在以后發(fā)病的情況。本章的編碼可用于嬰幼兒，也可以有于成人。第十七章 先天性畸形、變形和染色體異常的編碼規(guī)則本章索引的一個(gè)主導(dǎo)詞是“異?！保硎鞠忍彀l(fā)育不正常；而另一個(gè)“異常的”，它主要表示不正常，但通常是后天性的。第十八章 癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者

17、（R00R99）分類于本章的，只要指出了它的原因，則要選擇這個(gè)原因作為主要編碼，這時(shí)本章可作附加編碼，某些癥狀和體征可以不予編碼。第十九章 損傷、中毒的某些后果的編碼規(guī)則1、多處損傷盡可能采用多數(shù)編碼。2、未指明開放性按閉合性編碼。3、多處損傷的綜合編碼規(guī)則：a、同一身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼為S00S99類目的第四位數(shù).7。b、同一身體區(qū)域的不同種類型的損傷，編碼為每一節(jié)最后類目的第四位數(shù).7。c、不同身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼為T00T05。d、本章中廣泛使用的“和”是指“和/或”的意思，但是，在個(gè)別地方“和”也有是指“兩者”而沒有“或”的概念。如：S52.4尺骨和橈骨兩者下端的骨

18、折。e、本章的部分類目中含有選擇性使用的第5位數(shù)，它是用以表明傷口的閉合性與開放性，而我國要求必須使用。f、各類損傷的含義（見書）。第二十章 疾病和損傷的外因的編碼規(guī)則1、沒有指出中毒的原因時(shí)，假定為意外中毒。2、當(dāng)事件可歸類于V10-V82或V87類目時(shí)，假定為交通事故。3、當(dāng)事件可歸類于V83-V86或V87類目時(shí)，假定為非交通事故。4、當(dāng)運(yùn)輸事故的描述中，受害者沒有被特指為是車輛乘員，且被描述為：被撞、被拖、被擊中、被壓過，此時(shí)受害者假定為行人分類于V01-V09。第二十一章 影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素的編碼規(guī)則在ICD-10中，明確說明本章不以作為死亡的國際資料的比較。手術(shù)后狀

19、態(tài)是指手術(shù)后長期處于某種狀態(tài)下。1、就診者存有一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病作為主要診斷。2、對(duì)已治和未治的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。3、病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，于治療結(jié)束時(shí)也未能確診，這個(gè)癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要情況。4、就診者因非疾病性原因而與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接觸，這個(gè)“原因”就可作為主要情況。如：健康檢查。5、當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病診斷，其中有一個(gè)更能清地表明疾病性質(zhì)或部位，要選擇這個(gè)診斷作為主要診斷。例如：慢性風(fēng)濕性心臟病，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴閉鎖不全，心力衰竭，選擇特異性更強(qiáng)的診斷，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴閉鎖不全為主要診斷。6、原發(fā)疾病與繼發(fā)疾病，應(yīng)合并作為主要診斷。例如：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎，應(yīng)作為一個(gè)主要診斷，不能將兩者分開為兩個(gè)診斷書寫。7、當(dāng)基本情況（健康危害、花費(fèi)醫(yī)療精力、住院時(shí)間）相似時(shí)，病人同時(shí)具有慢性病與急性病者選擇急性病；傳染病與非傳染性疾病選擇傳染??；損傷或中毒與其他疾病選擇損傷或中毒為主要診斷。8、某一疾病發(fā)展過程中的一系列診斷，選擇臨床診治的疾病為主要診斷。如：慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺原性心臟病伴心力衰竭，選擇慢性肺原性心臟病為主要診斷；但對(duì)于僅控制支氣管感染的病例，主要診斷應(yīng)選擇性慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫。9