腹腔鏡下子宮切除術(shù)臨床療效分析

1、腹腔鏡下子宮切除術(shù)臨床療效分析高寶霞(江蘇揚州市寶應(yīng)縣婦幼保健院225800)【摘要】目的 探討腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床價值。方法 對42例在腹腔 鏡下施行子宮切除患者進行回顧性比較分析。結(jié)果 所有病例，術(shù)中平穩(wěn)，無手 術(shù)意外、大出血或副損傷，術(shù)后恢復(fù)良好。近20年來，腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展己成 為婦科專業(yè)的一種重要性內(nèi)容之一，現(xiàn)今在國外腹腔鏡已成為婦科最常用的手術(shù) 器械，應(yīng)用腹腔鏡行子宮切除已很普遍。在國內(nèi)，相繼開展了腹腔鏡子宮切除術(shù)。 現(xiàn)將我院近3年來行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的手術(shù)和術(shù)后情況報告如下。【關(guān)鍵詞】腹腔鏡 子宮切除術(shù)【中圖分類號】r713.4+2【文獻標識碼】a【文章編號】1672-50

2、85 (2013) 35-0036-021、資料和方法1.1 一般資料2010年08月-2013年08月我院共進行腹腔鏡子宮切除術(shù)42 例，年齡3656歲，平均43.4歲。木組患者中，功血10例，子宮肌瘤24例， 子宮腺肌癥8例。婦科檢查子宮正常大小10例，子宮增大v3個月妊娠大小25 例，3個月妊娠大小7例。所有病例術(shù)前均行常規(guī)宮頸宮頸細胞學(xué)檢查及診斷 性刮宮檢查，以排除宮頸或子宮內(nèi)膜惡性病變。1.2手術(shù)方法1.2.1麻醉方法全部采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉1.1.2手術(shù)類型 腹腔鏡下子宮切除術(shù)(tlh)；腹腔鏡輔助陰式子宮切 除術(shù)(lavh)；腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)(lsh)；腹腔鏡下筋膜內(nèi)子

3、宮切除 術(shù)(cish)o1.2.3手術(shù)設(shè)備由腹腔鏡、高清晰度攝像監(jiān)測系統(tǒng)、二氧化碳氣腹機、高 頻電凝裝置、沖洗吸引系統(tǒng)組成的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及抓鉗、持鉗、剪刀、子 宮旋切器、單或雙極電凝、自制套圈和舉宮器等。124手術(shù)步驟腹腔鏡子宮切除術(shù)在氣管插管全身麻醉下完成，患者取膀 胱截石位，頭低臀高20°-30°,在消毒鋪巾后留置導(dǎo)尿，氣腹成功后, 經(jīng)臍部插入腹腔鏡全面檢查盆、腹腔臟器，決定是否行腹腔鏡子宮切除術(shù)。決定 手術(shù)后經(jīng)宮頸置入子宮操縱器以擺動子宮。在右側(cè)臍與骼前上棘連線中外1/3處 插入10mm穿刺套管，左側(cè)下腹部放入兩個5mm穿刺套管，經(jīng)營承包穿刺套管 放

4、入手術(shù)器械，開始手術(shù)。切斷圓韌帶，切斷輸卵管和卵巢固有韌帶（需保 留卵巢者）或骨盆漏斗韌帶（需切除卵巢者），打開闊韌帶前后葉腹膜，分 離膀胱反折腹膜。在完成以上手術(shù)步驟后，不同的手術(shù)方式需完成不同的手術(shù)步 驟：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)：指子宮切除完全，子宮經(jīng)陰道取出，先切斷子宮 動脈，再切斷主韌帶及宮舐韌帶，然后切開陰道穹窿，切除宮頸并取岀子宮，縫 合陰道殘端，子宮血管切斷后可用雙極及單極電凝處理或超聲刀處理，在子宮動 脈完全凝固閉合后可見該側(cè)宮體因缺血而變色，查無活動性岀血，手術(shù)完畢。 如有滲血，可鉗夾電凝止血。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)：指腹腔鏡下附件手 術(shù)后，切斷圓韌帶轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)，在腹腔鏡直

5、視下切開陰道粘膜，切斷子宮紙骨 韌帶及主韌帶，切斷子宮動脈，縫合陰道壁。腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，完 成附件手術(shù)后，展開闊韌帶，剪開膀胱反折腹膜，此吋，于臍部套管內(nèi)置入 lcm×lcm×1.5cm自制帶尾紗塊卷，闊韌帶前后葉腹膜的分離有利于 暴露子宮動靜脈。用兩把彎鉗夾紗塊卷鈍性下推膀胱，同時助手用力將子宮向上 向后方推以繃緊子宮下段，將膀胱鈍性分離下推達宮頸內(nèi)口水平，將子宮向右上 前方推引，用雙極電凝充分分離宮旁疏松組織至宮頸上部1,用雙極或超聲刀 鉗夾凝固子宮動靜脈阻斷血流，直至血管腔完全閉塞，再用自制的薇養(yǎng)線套扎圈 結(jié)扎子宮峽部及子宮動脈上行支，助

6、手從陰道用子宮內(nèi)膜切除器切除子宮內(nèi)膜及 子宮頸內(nèi)膜，用子宮切割器分次將子宮體及瘤體絞碎并取岀，最后縫合殘端。 腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，完成附件手術(shù)后，用套扎圈縫扎子宮峽部及子宮動脈 上行支后切除子宮體，以子宮切割器分次絞碎子宮體取出，最后縫合殘端。2、結(jié)果42例中l(wèi)avh 3例、lish20例、tlh 15例、lsh4例，手術(shù)時間120240 分鐘，平均165分鐘，全組病例中，術(shù)后恢復(fù)良好，47小吋下床活動及進食， 術(shù)后隨訪2月，所有病例宮頸管外鞘或陰道殘端均愈合良好，有2例術(shù)后2周分 泌物夾血絲，口服止血藥后自愈，cish患者形成良好宮頸外口。3、討論近年來，臨床上出現(xiàn)大量因婦科良性疾病需切

7、除子宮的病例，對于婦女來說, 一種安全性高，創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快，對生活影響小的切除途徑是最理想的手 術(shù)方式，也是目前爭論較多又直接影響到臨床實踐的熱點問題。本組行腹腔 鏡子宮切除子宮患者術(shù)后恢復(fù)快，下床活動時間早，無術(shù)后腹痛，無術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生，術(shù)后感染率低，切口均為ii/甲愈合，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。3.1手術(shù)指征的選擇手術(shù)指征的合理選擇是降低中轉(zhuǎn)開腹率的關(guān)鍵，子宮 大小不宜超過妊娠3個月大小，子宮無粘連，且活動度好的子肌瘤或子宮腺肌瘤, 或難治性的功能失調(diào)性子宮出血患者。3.2手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)設(shè)備情況、患者情況及術(shù)者對手術(shù)方式的掌握 程度綜合決定。對于年輕的患者可選擇lsh或

8、cish,對于瘤體較大的患者選擇 lavh,選擇適當(dāng)患者行恰當(dāng)手術(shù)，對醫(yī)生對患者均有利。3.3手術(shù)注意事項 腹腔鏡子宮切除術(shù)除嚴格掌握適應(yīng)證的同吋需注意以下 幾點：術(shù)者必須熟悉盆腔解剖，具備扎實的腹腔鏡基本功及有豐富的開腹全子 宮切除的經(jīng)驗。雙極或超聲刀凝固子宮動靜脈前必須先下推膀胱，同時盡量靠 近子宮壁并上提，避免損傷輸尿管和膀胱。3腹腔鏡子宮切除術(shù)需通過陰道置入 子宮操縱桿和內(nèi)膜切除器，極易將陰道內(nèi)細菌帶入盆腹腔，膈下是頭低足高位手 術(shù)血液流入積存處，肝下陷窩是仰臥位最低處，均應(yīng)沖洗吸凈該處積血。要求 二維圖像清晰，氣腹恰到好處，雙極或超聲刀止血，切割時能量合適。3.4手術(shù)方法的改進 腹腔

9、鏡穿刺孔的改進：目前國內(nèi)外學(xué)者大多引用經(jīng) 典的semm式4孔術(shù)：即臍下緣lcm處放置鏡子，腹部3孔置操作器械。如 選擇腹壁3孔穿刺術(shù)，即臍下緣橫切m 1cm置鏡子，恥骨聯(lián)合上毛發(fā)邊際左右 7-8cm做第2、3穿刺孔，每孔0.5cm大小，如需中轉(zhuǎn)開腹連接兩穿刺孔即可， 使切口更加隱蔽美容。下推膀胱的技術(shù)改進：助手用力將子宮向上后方推壓以 充分暴露子宮膀胱反折部位，剪開反折腹膜，自制一 lcm&times;lcm&times;1.5cm 帶尾紗塊卷從臍部穿刺孔用鏡子推入，鉗夾紗塊卷鈍性分離下推膀胱，出血少, 不易損傷膀胱，組織層次分明。子宮動靜脈處理技術(shù)改進：先分離宮旁疏松結(jié) 締組織以充分暴露子宮動靜脈，用雙極或超聲刀鉗夾、凝固雙側(cè)子宮動靜脈至血 管腔完全閉塞，血流阻斷，不必切斷子宮動靜脈，此時用自制的薇養(yǎng)線套圈加固 一圈頸管外鞘，使子宮血流完全斷流，縮短手術(shù)吋間(pv0.05),術(shù)中出血量明 顯減少(p<0.01),而且自