2017年護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、20仃年護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范2017年護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單：體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括 ：患者姓名、 年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、日期、住院天數(shù)、 手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。按照體溫單項(xiàng)目分為：眉欄 一般項(xiàng)目欄 生命體征繪制欄 特殊項(xiàng)目欄。（眉欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。）一、眉欄包括病人姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)均使用正楷字體 書(shū)寫(xiě)二、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等

2、（一）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě) 年-月-日（如：2011-05-06）, 以后日期以07 08 09記錄，翻頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日 （如06-05），其余只填寫(xiě)日期。一般項(xiàng)目欄（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（三）手術(shù)（分娩）后天數(shù)：手術(shù)或分娩當(dāng)天寫(xiě)？°1 ?±。自手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)， 連續(xù)寫(xiě)14天；若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，第二次手術(shù)當(dāng)天寫(xiě)?°H /第一次手術(shù) 后天數(shù)?±，次日將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。三 次以上手術(shù)以此類推。三、生命體征繪制欄體溫、脈搏描記欄：包括體溫、

3、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)1 .體溫：（1）.40C 42C之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40C 42C之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表達(dá)。（2）.體溫符號(hào)體溫用藍(lán)色筆描記口溫 用藍(lán)點(diǎn)表示 肛溫 用藍(lán)圈表示O 腋溫 用藍(lán)叉表示X體溫描記（3）每小格為02C，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35C 42E 之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。(4) .體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35C線以下(5) .物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈 O”表示，劃在物理降溫前溫度 的同一

4、縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。?新入院病人每日至少測(cè)量體溫 3次，為10:00、14:00、18:00;?病重(病危)每日至少測(cè)量 4次體溫，為06:00、10: 00、14:00、18:00;?手術(shù)后病人，每日至少測(cè)量 4次體溫，為06:00、10: 00、14:00、18:00,連續(xù)3 天；?體溫在37.56-389C之間病人，每日至少測(cè)量4次體溫，為06:00、10: 00、14:00、 18:00,體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天。?高熱病人(39C以上)每日至少測(cè)量6次，為02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00,體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天；若病人高熱經(jīng)多次物理降

5、溫，應(yīng)將體溫變化情況 記錄于護(hù)理記錄單上。?一般病人每日常規(guī)測(cè)量2次體溫，為10:00、14:00;?°外出？± ?°拒測(cè)？±應(yīng)在呼吸粗線上兩小格標(biāo)識(shí)。?所有病人應(yīng)根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量。轉(zhuǎn)科病人，接收科室應(yīng)常規(guī)做“四查” (T、P、R、EP )并記錄于體溫單 上，如果體溫單填寫(xiě)“轉(zhuǎn)入”的時(shí)間段內(nèi)有監(jiān)測(cè)數(shù)字填寫(xiě)，應(yīng)將“四查”的數(shù)據(jù)記錄于護(hù)理記錄。2脈搏：(1) .脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn) ”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。 心率用紅 O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。(2) .脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃O”。我院規(guī)

6、定：1. 使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅 “ H表示，相鄰兩次心率用紅線相連。2. 心率180次/分或 20次/分，在脈搏欄180次或20次位置劃紅 O” ， 并標(biāo)識(shí)向上或向下的紅箭頭，長(zhǎng)度不超過(guò)一小格，并在護(hù)理記錄單上記錄實(shí)際次數(shù)。3. 脈搏80次，應(yīng)標(biāo)識(shí)在80次粗線上空格內(nèi)。3. 呼吸：(1) 用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。(2) 如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼 吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。(3) 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以？表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸 30次橫線下頂 格用黑筆畫(huà)？。當(dāng)使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，在？下方用紅筆填寫(xiě)自主呼吸次數(shù)。四、特殊項(xiàng)目欄(呼

7、吸線以下)包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。(1)血壓： 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè) 量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。 小兒3歲及以上應(yīng)測(cè)P、R，7歲以上應(yīng)測(cè)P、R、BP (特殊情況除外） 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80 ）。 單位：毫米汞柱（mmHg）。（2）入量、出量總出入量：用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，遵醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)記錄，總出入量應(yīng)當(dāng)記錄24 小時(shí)出入量，如首次統(tǒng)計(jì)不足 24小時(shí)應(yīng)按實(shí)際時(shí)數(shù)統(tǒng)計(jì)，護(hù)理記錄單上注明統(tǒng)計(jì) 時(shí)數(shù)。入量包括輸入和飲入，出量包括引流液及尿量等，各項(xiàng)引流液可單獨(dú)填寫(xiě)，一般病人 不記小便次數(shù)。出入量應(yīng)當(dāng)

8、記錄前一日 24小時(shí)的出入總量，用 ml表示，分別填寫(xiě) 于相應(yīng)欄內(nèi)。如“3月1日07： 00時(shí)前統(tǒng)計(jì)病人出入量后，應(yīng)記錄在 3月1日體溫 單相應(yīng)欄內(nèi)”。 入量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔 24小時(shí)填 寫(xiě)1次。 出量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔 24小時(shí)填 寫(xiě)1次。病重、病?；蜥t(yī)囑特別要求記錄尿量的患者，應(yīng)再單獨(dú)記錄尿量。導(dǎo)尿以字母“ c表示，如為保留導(dǎo)尿需記錄尿量時(shí)，應(yīng)畫(huà)斜線表示（“ c為分母，尿量為分子）。如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“ 1500/c?！?小便失禁時(shí)用 ”表示。（3）大便： 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將

9、前一日24小時(shí)大便記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔 24小時(shí) 填寫(xiě)1次。 特殊情況：患者無(wú)大便-以？°0 ?±表示；灌腸后大便以？°E ?±表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E -灌腸后排便一次；0/E -灌腸后無(wú)排便；1 2/E -灌腸前有一次大便，灌腸后又排便二次；3/2E -灌腸兩次后排便三次；探/E-清潔灌腸后大便多次；探-大便失禁；? ?±表示人工肛門(mén)；昏迷且無(wú)陪人的患者，首日大便無(wú)法評(píng)估者在體溫單上用？ ?±表示；若需記錄大便量時(shí)以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量，例：大便次數(shù)/大便量（g）。 單位：次/日（4）體重：

10、 記錄頻次：新入院（轉(zhuǎn)入）患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情 及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 新生兒 隔一日測(cè)體重1次，或根據(jù)醫(yī)囑測(cè)量體重并記錄。 特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。 單位：公斤（K g ） o（5）身高： 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。 單位：厘米（cm ） o（6）空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體 現(xiàn)。（7）特殊說(shuō)明： 入院應(yīng)填寫(xiě)血壓、體重、身高，平車、輪椅或背入、扶入入院時(shí)需在體重、 身高欄內(nèi)根據(jù)實(shí)際情況填 “平車”、“輪椅”“背入”、“扶入

11、”，翻頁(yè)只需填 血壓及體重。 皮試結(jié)果在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)識(shí)。藥物過(guò)敏陽(yáng)性不續(xù)頁(yè)。醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、開(kāi)始日期和時(shí)間、 醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容， 停止日期和時(shí)間，護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù) 士簽名歸入病歷。3、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留安瓶以便再次確認(rèn)， 搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。4、藥物過(guò)敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)

12、醫(yī)囑單上，陽(yáng)性劃 “ +表示（同時(shí)在體溫單 中注明），陰性劃“一表示。皮試起止時(shí)間及執(zhí)行人簽名應(yīng)記錄在輸液執(zhí)行單上。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間， 應(yīng)具體到分鐘。 執(zhí)行醫(yī)囑中同一時(shí)間若有數(shù)條醫(yī)囑，簽名者應(yīng)在每條醫(yī)囑執(zhí)行后簽名、簽時(shí) 間。如特殊用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑執(zhí)行者要在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。 常規(guī)輸液由辦公護(hù)士準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑（打印或轉(zhuǎn)抄于輸液執(zhí)行單）后，由執(zhí)行護(hù)士按輸液執(zhí)行單進(jìn)行治療（配藥時(shí)用藍(lán)黑或碳素筆打勾）。輸液或加液時(shí)用藍(lán)黑或碳素筆準(zhǔn)確記錄輸注時(shí)間及執(zhí)行人。 嚴(yán)格按醫(yī)囑組別順序加液，如需同時(shí)建立雙通道請(qǐng)作好標(biāo)記。 執(zhí)行時(shí)間準(zhǔn)確，記錄及時(shí)，

13、頁(yè)面清潔，字跡工整。 按照醫(yī)院評(píng)審要求，所有藥用醫(yī)囑由辦公護(hù)士打印執(zhí)行單后必須手寫(xiě)簽名確 認(rèn)（審核程序）。醫(yī)囑執(zhí)行單 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě) 輸血記錄單 存在問(wèn)題:無(wú)取血者簽名，記錄有涂改，漏輸血起止時(shí)間，三次記錄中均填有時(shí)間，簽名 不規(guī)范。?護(hù)理記錄單：分為入院評(píng)估及首次記錄、護(hù)理監(jiān)測(cè)記錄單和護(hù)理記錄單，根據(jù)相 應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。入院病人應(yīng)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，應(yīng)用護(hù)理記錄單的病人，不再 使用護(hù)理監(jiān)測(cè)記錄單，但兩種記錄應(yīng)當(dāng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)，按各自順序編 碼。原則：做你所寫(xiě)的，寫(xiě)你所做的。護(hù)理記錄五性”要求護(hù)理記錄的客觀性護(hù)理記錄的真實(shí)性護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性護(hù)理記錄的及時(shí)性護(hù)理記錄的完整性（一）入院評(píng)估

14、及首次記錄：是指病人入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄。 每個(gè)入院病人應(yīng)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，若病重、病危、有護(hù)理陽(yáng)性體征及安全隱患，應(yīng)有 記錄，記錄應(yīng)在當(dāng)班內(nèi)完成。評(píng)估單項(xiàng)目填寫(xiě)完善、規(guī)范。（二）護(hù)理監(jiān)測(cè)記錄單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般病人住院期間護(hù)理過(guò)程 的客觀記錄。適用于除搶救、危重、大手術(shù)及需嚴(yán)密觀察病情外的所有住院病人。1項(xiàng)目要填寫(xiě)完整。記錄內(nèi)容包括病人姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、監(jiān) 測(cè)時(shí)限、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、備注、護(hù)士簽名等。2、按醫(yī)囑頻次監(jiān)測(cè)生命體征，病情變化隨時(shí)記錄于備注欄內(nèi)，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘，體現(xiàn)專科特點(diǎn)。3、口腔、尿管、胃管護(hù)理應(yīng)實(shí)施后填寫(xiě)，壓瘡防止

15、在翻身欄填寫(xiě)。4、術(shù)后觀察、引流管觀察、特殊觀察、特殊處置等應(yīng)及時(shí)記錄，如有特殊記錄 在備注欄內(nèi)，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。5、使用吸氧、心監(jiān)等在備注欄內(nèi)記錄，記錄吸氧、心監(jiān)起止時(shí)間，在觀察欄應(yīng) 有血氧飽和度記錄。（三）護(hù)理記錄單： 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）病人住院期間護(hù)理過(guò) 程的客觀記錄。適用范圍病重、病?；颊摺２∏榘l(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者眉欄部分包括科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。填寫(xiě)內(nèi)容意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和 度直接將測(cè)得數(shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，不需要 填

16、寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。填寫(xiě)內(nèi)容吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/mi n ）,科根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填 寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。填寫(xiě)內(nèi)容入量：包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸 管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量：包括尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水 腫等。管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等病情觀察及措施：簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變 化米取的措施新入院病人應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，除病危、病重需記錄外，對(duì)有護(hù)理陽(yáng)性體征應(yīng)有記

17、 錄，對(duì)有壓瘡、跌倒危險(xiǎn)的患者進(jìn)行篩查，高?；颊邞?yīng)有記錄。護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情做好記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 病情觀察記錄應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、實(shí)施的護(hù) 理措施和護(hù)理效果。搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄。 手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、 手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、弓I流情況、鎮(zhèn) 痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。患者的病情變化、特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應(yīng)及時(shí)記錄。危重病人臨床護(hù)理

18、記錄單白班交班前小結(jié)12小時(shí)（19 : 00 ）出入量，夜班交班前總結(jié)24 （07 : 00 ）小時(shí)出入量，不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。根據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 進(jìn)行病情觀察，病情有變化隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病 情觀察應(yīng)根據(jù)各專科的護(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化，施行的護(hù)理措施 和護(hù)理效果。搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。-危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少 2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記 錄1次，病情有變化隨時(shí)記錄。-特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、

19、?？铺攸c(diǎn)制定?？谱o(hù)理記錄單（神內(nèi)、神外、 新生兒）。?規(guī)范記錄：1、原則：做你所寫(xiě)的，寫(xiě)你所做的，記錄做過(guò)的。2、應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。3、病人出現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄。4、病重病人除醫(yī)囑有特別監(jiān)測(cè)要求外，每天至少應(yīng)觀察記錄4次，病情變化及時(shí)記錄。5、死亡病人搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)完成各項(xiàng)記錄， 包括出入量的小結(jié)，特別是尿量的統(tǒng)計(jì)。危重病人觀察記錄T P R BP、氧飽和度、 出入量、 心電監(jiān)測(cè)等，能用數(shù)值表現(xiàn)最好，如小便 不要寫(xiě)正常，而是具體的量。不能把監(jiān)測(cè)頻率當(dāng)任務(wù)，結(jié)果當(dāng)數(shù)值，而是通過(guò)監(jiān)測(cè) 去認(rèn)識(shí)數(shù)值中的意義。意識(shí)（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄）如果不能對(duì)意識(shí) 予以準(zhǔn)確

20、判斷，可以通過(guò)臨床表現(xiàn)描述，尤其對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉后病人掌握正常 值、異常表現(xiàn)，判斷指標(biāo) 一如心電監(jiān)護(hù)重要陰性體征記錄正常的生命體征、意識(shí)清楚、正常氧飽和度 術(shù)后引流管、引流通暢、傷口敷料清潔干燥 心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適、大便通暢 消化道出血病人腸鳴正常、未解黑便 哮喘病人未聞及哮鳴音、喘息不明顯 自訴無(wú)藥物過(guò)敏史、無(wú)輸血反應(yīng)病情變化拐點(diǎn)記錄下病危的病情變化：如醫(yī)囑為病危，予以一級(jí)護(hù)理。但為什么下病危展現(xiàn)不出來(lái)， 下一班也不知道該觀察及注意什么特殊檢查?有創(chuàng)檢查：胸穿、腰穿等一定有相應(yīng)觀察常規(guī)，其合法合理性，可操作性及 有效執(zhí)行?危急值：包括電解質(zhì)，血常規(guī)，心電圖，影像學(xué)等；尤其在夜間，時(shí)

21、效性， 不論是告知醫(yī)生，還是遵醫(yī)囑執(zhí)行?外出檢查：判斷能否外出；不能又需要，需簽字帶相關(guān)急救設(shè)施，如氧氣等， 醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)理治療?特殊藥物治療：如硝普鈉、升壓藥、異丙腎上腺素、利尿劑、強(qiáng)心劑?輸液治療：多通道輸液的總和速度，尤其是心衰病人，液體按計(jì)劃維持或完成 的內(nèi)涵：目前加藥的時(shí)間準(zhǔn)確性護(hù)理治療?吸氧治療：記錄流量（3L/分），勿中、高流量吸氧同時(shí)記錄、氧飽和度、呼 吸狀態(tài)、體位、皮膚色澤等?吸痰治療：重癥病人吸痰前后記錄氧飽和狀態(tài)、痰鳴、皮膚色澤等?管喂治療：重癥病人、吞咽困難（神經(jīng)系統(tǒng)、上呼吸機(jī)病人）、胃腸功能紊亂,定要記錄有無(wú)殘留量 護(hù)理安全?壓瘡危險(xiǎn)：高危病人的評(píng)估結(jié)果，與家屬 溝

22、通發(fā)展方向的可能性，采取的預(yù)防及治 療措施?跌倒危險(xiǎn)：評(píng)估結(jié)果、告知、措施?管道在位：管道在位，引流通暢記錄的內(nèi)涵: 如尿管在位通暢，胃管在位通暢，重要管道最 好記錄管道的距離，如氣管插管-護(hù)理安全?約束帶使用：家屬知情認(rèn)可，規(guī)范使用，如松緊適宜，肢端循環(huán)良好等?藥物過(guò)敏：過(guò)敏史作相應(yīng)的標(biāo)識(shí)及交接；皮試陽(yáng)性應(yīng)做好記錄，告知病人及家 屬。?相關(guān)告知:侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定：告知是醫(yī)務(wù)人員不可以放棄的義務(wù)，必要署相關(guān)內(nèi)容，如PICC靜脈置管。（四）手術(shù)清點(diǎn)記錄1. 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械和敷料的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié) 束后即時(shí)完成。2. 手術(shù)清點(diǎn)記錄單記錄內(nèi)容：患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷 料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)要求：1、在經(jīng)常巡視病房和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)2、內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出3、字跡清晰可辨，不得隨意涂改。4、交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)應(yīng)在各班下班前完成（白班、上夜、下夜）5、一律使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)者簽全名。6準(zhǔn)確填寫(xiě)交班日期及本班病人動(dòng)態(tài)。入院、病危、病情變化或特殊情況病 人（特殊檢查、手術(shù)、治療病人）記錄無(wú)遺漏，并且各類標(biāo)識(shí)正確、規(guī)范。7、續(xù)頁(yè)書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)在續(xù)頁(yè)上填寫(xiě)日期，并注明頁(yè)碼。8、書(shū)寫(xiě)病人動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)