護(hù)士首次注冊(cè)申請(qǐng)表

1、附件 1護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請(qǐng)首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)或者重新申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第 1、2 、3、4、5 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 6 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第 7 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、 主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士執(zhí)

2、業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1.申請(qǐng)人情況姓名性別民族出生日期年月曰國籍身份證號(hào)通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間年考試成績(jī)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 位學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間年 月曰學(xué)制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2 .擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3 .是否首次注冊(cè)否口是口4 .如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時(shí)間年月日工作經(jīng)歷5 .申請(qǐng)人簽名 6 .擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日7 .注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)

3、關(guān)填寫）準(zhǔn)予注冊(cè)口護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：不準(zhǔn)予注冊(cè)口不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月日附件2護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3 本表的第 1、2、3 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 4 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第 5 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未

4、評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1.申請(qǐng)人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2 .申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3 .申請(qǐng)人簽名4 .申請(qǐng)人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日5 .注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由:注冊(cè)

5、機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年 月 日護(hù)士注冊(cè)健康檢查表定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期： 年 月日姓名性別出生日期近昭八、體檢單位騎縫章工作單位出生地民族即往病史家族史外甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：科淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右左耳疾鼻及鼻 竇 疾 病咽喉其它主檢結(jié)（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“ V'表示：）結(jié)果：1 :健康或良好2 :一般或較弱3:有慢性?。ㄈ缬新圆≌?qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“ V'表示：）果1

6、. 心血管病6.結(jié)核病2. 腦血管病7.糖尿病3慢性呼吸系統(tǒng)病8.神經(jīng)或精神病4慢性消化系統(tǒng)病9.其它慢性?。ň唧w）:5慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日汪冊(cè)機(jī)關(guān)意見注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期：年月日注：1.表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2. 體檢后此表交注機(jī)關(guān)。3. X線.心電圖.肝功報(bào)告單請(qǐng)貼在背面。附件1 :山西省護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)證明姓名性別出生年月籍貫民族身份證號(hào)擬畢業(yè)學(xué)歷專業(yè)在讀學(xué)校實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名 稱、地址、郵編及登記號(hào)實(shí)習(xí)時(shí)間年月日至年月日實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)工作基本情況實(shí)習(xí)期滿考核情況實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人簽字：實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)公章 年 月曰備注注：本表由實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)填寫、學(xué)生所在院校統(tǒng)一管理，畢業(yè)時(shí)隨學(xué)歷證書發(fā)給學(xué)生本人,作為護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的依據(jù)之一。附件2 :山西省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)臨床護(hù)理培訓(xùn)考核合格證明姓名性別出生年月籍貫民族身份證號(hào)專業(yè)學(xué)歷畢業(yè)院校通過護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時(shí)間年月日逾期 年限護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期時(shí)間年月日逾期 年限原護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名 稱、地址、郵編培訓(xùn)時(shí)間年月日至年月日培訓(xùn)內(nèi)容及基本情況培訓(xùn)期滿考核情況