關(guān)于肺部真菌感染的困惑

1、關(guān)于侵襲性肺真菌病的困惑關(guān)于侵襲性肺真菌病的困惑呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 真菌穿透通常無菌的淺表組織，侵犯至深部組織器官的感染真菌穿透通常無菌的淺表組織，侵犯至深部組織器官的感染侵襲性真菌感染的發(fā)生取決于外界致病因素和人體免疫力的相互作用侵襲性真菌感染的發(fā)生取決于外界致病因素和人體免疫力的相互作用臨床形式：臨床形式：深部真菌感染（肺、肝、腎、脾、腦）深部真菌感染（肺、肝、腎、脾、腦）全身播散全身播散真菌敗血癥真菌敗血癥臨床特征：大多嚴重、死亡率高達臨床特征：大多嚴重、死亡率高達50-90%50-90%，曲霉菌死亡率高達，曲霉菌死亡率高達90%90%是不包括真菌寄生（曲菌球）和過敏性（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺

2、曲菌?。┦遣话ㄕ婢纳ㄇ颍┖瓦^敏性（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病）所致的支氣管肺部真菌感染所致的支氣管肺部真菌感染常見病原體：常見病原體：念珠菌屬、念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（毛霉為主）和曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（毛霉為主）和肺孢子菌肺孢子菌等等分為原發(fā)性分為原發(fā)性(免疫功能正常者免疫功能正常者)、繼發(fā)性（免疫功能受損者）、繼發(fā)性（免疫功能受損者）侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染侵襲性肺部真菌感染侵襲性肺部真菌感染 侵襲性肺部真菌病侵襲性肺部真菌病2007年2002年侵襲性肺部真菌感染侵襲性肺部真菌感染侵襲性：指真菌直接侵犯深部組織，致組織病理損害，而非寄生（曲菌球）、過敏侵襲性：指真

3、菌直接侵犯深部組織，致組織病理損害，而非寄生（曲菌球）、過敏（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。┗蚨舅刂卸龋ㄗ儜B(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病）或毒素中度作為疾病狀態(tài)，侵襲性肺部真菌病較真菌感染的定義更為嚴格作為疾病狀態(tài)，侵襲性肺部真菌病較真菌感染的定義更為嚴格概念更新：概念更新：診斷困難診斷困難治療困難治療困難SimonSimonPPTPPT臨床表現(xiàn)缺乏特異性臨床表現(xiàn)缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性存在混合感染存在混合感染診斷手段有限：培養(yǎng)、活檢、非培養(yǎng)診斷方法診斷手段有限：培養(yǎng)、活檢、非培養(yǎng)診斷方法患者往往病情危重患者往往病情危重抗真菌治療時機、療程的把握抗真菌治療時機、療程的把握藥物昂貴

4、藥物昂貴藥物毒副作用藥物毒副作用 侵襲性肺真菌病的臨床難題侵襲性肺真菌病的臨床難題PartPartONEONE哪些情況需要考哪些情況需要考慮真菌感染？慮真菌感染？11、積極抗生素治療無效的發(fā)熱或再發(fā)熱、積極抗生素治療無效的發(fā)熱或再發(fā)熱2、咳嗽、咳痰（念珠菌感染痰可呈膠凍、咳嗽、咳痰（念珠菌感染痰可呈膠凍狀、粘稠、拉絲）、咯血（真菌感染侵犯狀、粘稠、拉絲）、咯血（真菌感染侵犯血管）、胸痛、低氧血癥（彌漫性病變）血管）、胸痛、低氧血癥（彌漫性病變）3、肺部啰音、胸膜摩擦音、肺部啰音、胸膜摩擦音真菌感染真菌感染危險因素危險因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學(xué)特征影像學(xué)特征中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會專家共識（2007

5、年）發(fā)病的危險因素外周血白細胞外周血白細胞10d。體溫體溫38或或36，并伴有下列情況之一：，并伴有下列情況之一：此前此前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（10d）；）；此前此前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；有侵襲性真菌感染病史；患有獲得性免疫缺陷綜合征（患有獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；）；存在移植物抗宿主病；存在移植物抗宿主病；持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3周以上；周以上；有慢性基礎(chǔ)疾病；有慢性基礎(chǔ)疾??；創(chuàng)傷、大手術(shù)、長期住創(chuàng)傷、大手術(shù)、長期住ICU、長時間機械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管、

6、全胃、長時間機械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管、全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素等（任何一項）腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素等（任何一項）PartPartTWOTWO2Oh, no.侵襲性肺真菌侵襲性肺真菌病有哪些影像病有哪些影像學(xué)特征學(xué)特征?？實變實變實變的發(fā)生存在真菌吸入途徑導(dǎo)致的支氣管肺炎實變的發(fā)生存在真菌吸入途徑導(dǎo)致的支氣管肺炎或者感染性栓子血行途徑阻塞較大管徑的肺血管或者感染性栓子血行途徑阻塞較大管徑的肺血管導(dǎo)致導(dǎo)致出血性肺梗死出血性肺梗死兩種病理機制兩種病理機制由于雙側(cè)下葉支氣管與主支氣管夾角呈鈍角，由于雙側(cè)下葉支氣管與主支氣管夾角呈鈍角，病原菌更容易通過及播散。下肺野的血流速度病原菌更容易通過

7、及播散。下肺野的血流速度更緩慢，梗塞更容易發(fā)生，因此實變更傾向分更緩慢，梗塞更容易發(fā)生，因此實變更傾向分布于下肺野布于下肺野由于肺外周帶的血管及支氣管更為細小，更容由于肺外周帶的血管及支氣管更為細小，更容易受到真菌的梗塞或侵襲易受到真菌的梗塞或侵襲肺隱球菌病肺曲菌病1、多葉、段分布2、基底靠外周3、楔形4、周圍毛玻璃影5、支氣管充氣征結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)的形成機制包括菌絲阻塞不同管徑的肺血管結(jié)節(jié)的形成機制包括菌絲阻塞不同管徑的肺血管而在其周圍形成的出血壞死性病灶，或者是在支而在其周圍形成的出血壞死性病灶，或者是在支氣管末端形成的肉芽腫性炎癥，由于肺外周帶的氣管末端形成的肉芽腫性炎癥，由于肺外周帶的血管

8、及支氣管更為細小，更容易受到真菌的梗塞血管及支氣管更為細小，更容易受到真菌的梗塞或侵襲，因此結(jié)節(jié)更傾向出現(xiàn)于外周帶或侵襲，因此結(jié)節(jié)更傾向出現(xiàn)于外周帶暈輪征（月暈征）：病灶周圍由于出血形成的暈輪征（月暈征）：病灶周圍由于出血形成的 磨玻璃影磨玻璃影1、多發(fā)或單發(fā)2、周圍暈輪征空洞空洞一般經(jīng)一般經(jīng)23W治療后，梗塞的肺組織收縮可治療后，梗塞的肺組織收縮可在病灶內(nèi)形成在病灶內(nèi)形成“空氣新月征空氣新月征” ,為肺曲霉病為肺曲霉病的特異性征象，可出現(xiàn)于結(jié)節(jié)或?qū)嵶冊钪?，的特異性征象，可出現(xiàn)于結(jié)節(jié)或?qū)嵶冊钪?，提示病變好轉(zhuǎn)提示病變好轉(zhuǎn)空氣新月征：肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病空氣新月征：肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與

9、洞壁之間形成的新月形透亮影。灶與洞壁之間形成的新月形透亮影。白色念珠菌感染曲霉菌感染侵襲性肺真菌病影像學(xué)特點侵襲性肺真菌病影像學(xué)特點Hello. I am Baymax.23 341 1常靠外周帶分布?？客庵軒Х植夹螒B(tài)多樣：實形態(tài)多樣：實變、結(jié)節(jié)、磨變、結(jié)節(jié)、磨玻璃影、空洞玻璃影、空洞特征性表現(xiàn)：暈輪特征性表現(xiàn)：暈輪征、空氣新月征征、空氣新月征病灶多發(fā)病灶多發(fā)PartPartTHREETHREE3There,There.哪些實驗室檢查哪些實驗室檢查可以幫助診斷？可以幫助診斷？有意義的微生物學(xué)檢查有意義的微生物學(xué)檢查1、氣管內(nèi)吸引物或合格痰標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次分離到同種真菌；2、

10、支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性;3、合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌;4、乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結(jié)果；5、血清1，3-D-葡聚糖抗原檢測（G試驗）連續(xù)2次陽性；6、血清半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）連續(xù)2次陽性。1、霉菌：肺組織標本檢出菌絲或球形體，并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織、霉菌：肺組織標本檢出菌絲或球形體，并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標本、胸腔積液或血液霉菌培養(yǎng)陽性。損害。肺組織標本、胸腔積液或血液霉菌培養(yǎng)陽性。2、酵母菌：肺組織標本檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織標本、酵母菌：肺組織標本檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織標本、胸腔

11、積液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。胸腔積液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。3、肺組織標本、痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋、肺組織標本、痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。組織病理學(xué)組織病理學(xué)1,3-D葡聚糖測定（葡聚糖測定（ 敏感性敏感性97%、特異性、特異性 94%曲霉細胞壁上一種多糖抗原曲霉細胞壁上一種多糖抗原 針針對曲霉侵襲性感染對曲霉侵襲性感染曲霉在組織中侵襲生長時曲霉在組織中侵襲生長時 GM 釋釋放入血、體液放入血、體液 血清血清GM陽性出現(xiàn)時間往往早于臨陽性出現(xiàn)時間往往早于臨床表現(xiàn)床表現(xiàn) 具有早期診斷價值（

12、除尿具有早期診斷價值（除尿標本外）標本外）判斷病情和預(yù)后的指標判斷病情和預(yù)后的指標假陽性：新生兒或兒童、異體骨髓假陽性：新生兒或兒童、異體骨髓移植、菌血癥、半合成青霉素移植、菌血癥、半合成青霉素可檢測除接合菌、隱球菌外的大部分真菌 不能區(qū)別念或曲侵襲性感染時釋放入血液、體液 有效治療能降低血漿水平 判斷病情和治療反應(yīng)假陽性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、輸注白蛋白或球蛋白、標本接觸紗布等hiPartPartTHREETHREE4I am notFast.如何選擇治療藥物？如何選擇治療藥物？*：肺組織、胸腔積液、血液真菌培養(yǎng)陽性*：除確診標準外，也包括特異性真菌抗原檢測陽性及合格的深部標本連續(xù)

13、2次分離到同種真菌診斷侵襲性肺真菌病的三個級診斷侵襲性肺真菌病的三個級別別級別級別危險因素危險因素臨床特征臨床特征微生物學(xué)微生物學(xué)組織病理學(xué)組織病理學(xué)確診+*+臨床診斷+*-擬診+-根據(jù)病情輕重、相關(guān)器官功能對藥物的耐根據(jù)病情輕重、相關(guān)器官功能對藥物的耐受程度等綜合衡量后選擇藥物，療程至少受程度等綜合衡量后選擇藥物，療程至少應(yīng)持續(xù)到應(yīng)持續(xù)到 肺部病灶大部分吸收、空洞閉合肺部病灶大部分吸收、空洞閉合治療藥物選擇和療程與確診治療藥物選擇和療程與確診病例基本相同病例基本相同試驗性治療，選擇強效、廣譜、試驗性治療，選擇強效、廣譜、不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少 的的 藥物。一般持續(xù)藥物。一般持續(xù)5-7天，可延長

14、至天，可延長至10天，若仍不見天，若仍不見效，應(yīng)停止試驗性治療效，應(yīng)停止試驗性治療確診確診臨床診斷臨床診斷擬診擬診去除高危因素，改善免疫功能！去除高危因素，改善免疫功能！分為普通和含脂制劑分為普通和含脂制劑優(yōu)點：廣譜，療效肯定（覆蓋幾乎所有深部真菌）優(yōu)點：廣譜，療效肯定（覆蓋幾乎所有深部真菌）缺點：不良反應(yīng)多，腎毒性大，含脂制劑毒性降低，缺點：不良反應(yīng)多，腎毒性大，含脂制劑毒性降低，但價格昂貴但價格昂貴優(yōu)點：對隱球菌、念珠菌、光滑念珠菌等作用優(yōu)點：對隱球菌、念珠菌、光滑念珠菌等作用好，少數(shù)曲霉有一定作用，與好，少數(shù)曲霉有一定作用，與兩性霉素兩性霉素B B聯(lián)合聯(lián)合有協(xié)同作用。有協(xié)同作用。缺點：不

15、良反應(yīng)較多缺點：不良反應(yīng)較多( (肝、血液、神經(jīng)肝、血液、神經(jīng)) )，單用，單用本品易引起耐藥性，抗真菌譜較狹窄。本品易引起耐藥性，抗真菌譜較狹窄。多烯類：兩性霉素多烯類：兩性霉素B氟胞嘧啶氟胞嘧啶三唑類：氟康唑三唑類：氟康唑三唑類：伊曲康唑三唑類：伊曲康唑SimonSimonPPTPPT優(yōu)點：對白念珠菌和新隱球菌療效優(yōu)點：對白念珠菌和新隱球菌療效最佳，耐受性好，毒性低，可穿透血腦最佳，耐受性好，毒性低，可穿透血腦屏障，可透入眼球屏障，可透入眼球缺點：對克柔，光滑念珠菌效果差。缺點：對克柔，光滑念珠菌效果差。抗菌譜窄，對霉菌無效，抗菌譜窄，對霉菌無效，耐受性好耐受性好抗菌譜廣，對曲霉有效。對多

16、種念珠菌的抗抗菌譜廣，對曲霉有效。對多種念珠菌的抗菌活性高于氟康唑，對耐氟康唑的白念有效菌活性高于氟康唑，對耐氟康唑的白念有效對克柔、光滑念珠菌有效對克柔、光滑念珠菌有效第第2代三唑類代三唑類伏立康唑伏立康唑抗菌抗菌譜廣，包括所有念珠菌屬譜廣，包括所有念珠菌屬及曲霉菌、新型隱球菌、組織及曲霉菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、球囊酵母菌等胞漿菌、球囊酵母菌等適用于：適用于： 侵襲性曲霉病侵襲性曲霉病 氟康唑耐藥的嚴重的侵襲性念珠菌感染氟康唑耐藥的嚴重的侵襲性念珠菌感染 新型隱球菌病新型隱球菌病 足放線菌屬種和鐮刀菌屬種引起的嚴重足放線菌屬種和鐮刀菌屬種引起的嚴重真菌感染真菌感染 免疫缺陷患者中進行性的、可能威脅生免疫缺陷患者中進行性的、可能威脅生命的真菌感染命的真菌感染卡泊芬凈卡泊芬凈超廣譜體外抗真菌活性，超廣譜體外抗真菌活性，但對隱球菌無效但對隱球菌無效特異性抑制特異性抑制(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖合成，葡聚糖合成，破壞真菌細胞壁的完整性。破壞真菌細胞壁的完整性。人類細胞中無人類細胞中無(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖合成葡聚糖合成，故無細胞毒性，可用于肝腎功能不全者故無細胞毒性，可用于肝腎功能不全者尿路和尿路和 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物濃度低中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物濃度低侵襲性肺曲霉病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺隱球菌病1、首選伏立康唑或兩性霉素、首選伏立康唑或兩性霉素