手足口病的救治-湖南省人民醫(yī)院

1、12021-11-23WWW.HNSRMYY.COM湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心李李 云云湖南省兒童手足口病救治22021-11-23WWW.HNSRMYY.COM 第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期） 第第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期） 第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期） 第第5期（恢復期）期（恢復期）32021-11-23WWW.HNSRMYY.COM第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振

2、等癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹 此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈42021-11-23WWW.HNSRMYY.COM第第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程病程1-5天內(nèi)天內(nèi) 表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等 腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變 腦脊髓腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見

3、檢查可見異常異常 此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈病例可痊愈52021-11-23WWW.HNSRMYY.COM第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5天內(nèi)天內(nèi) 表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高肢發(fā)涼，血壓升高 血糖升高血糖升高 外周血白細胞（外周血白細胞（WBC）升高）升高 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型此期病例屬于手足口病重癥病例危重型 及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵

4、關鍵62021-11-23WWW.HNSRMYY.COM第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以天內(nèi)，年齡以0-3歲為主歲為主 心動過速（個別患兒心動過緩）心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克或休克 亦有以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，亦有以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等竭等 屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高屬于手足口病

5、重癥病例危重型，病死率較高72021-11-23WWW.HNSRMYY.COM第第5期（恢復期）期（恢復期） 體溫逐漸恢復正常體溫逐漸恢復正常 對血管活性藥物的依賴逐漸減少對血管活性藥物的依賴逐漸減少 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀82021-11-23WWW.HNSRMYY.COM92021-11-23WWW.HNSRMYY.COM診療關鍵在于及時準確地甄別確認診療關鍵在于及時準確地甄別確認第第2 2期、第期、第3 3期期 2 2期是期是3 3、4 4期發(fā)生的基礎，期發(fā)生的基礎，阻斷阻斷2 2期向期

6、向3 3期期、3 3期向期向4 4期發(fā)展是救治成功的關鍵期發(fā)展是救治成功的關鍵 從從2 2期發(fā)展到期發(fā)展到3 3期一般需要期一般需要1 1天左右，偶爾在天左右，偶爾在2 2天或天或以上以上 從從3 3期發(fā)展到期發(fā)展到4 4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關鍵救治的關鍵 不能及時發(fā)現(xiàn)不能及時發(fā)現(xiàn)2 2、3 3期，是目前我國重癥手足口病期，是目前我國重癥手足口病的最大問題的最大問題102021-11-23WWW.HNSRMYY.COM重癥病例早期識別重癥病例早期識別 持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳，常規(guī)退熱效果不佳 神經(jīng)

7、系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等無力、站立或坐立不穩(wěn)等 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過呼吸頻率超過30-40次次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫腫 循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（時間延長（2秒）秒） 外周血外周血WBC計數(shù)

8、升高：外周血計數(shù)升高：外周血WBC超過超過15109/L，除外，除外其他感染因素其他感染因素 血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L112021-11-23WWW.HNSRMYY.COM為每一位患兒為每一位患兒“量身訂制量身訂制”監(jiān)測表監(jiān)測表 本病多見于小兒，多數(shù)無法準確主訴其癥狀，查本病多見于小兒，多數(shù)無法準確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大 每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標及頻率也每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標及頻率也各不相同，要為每一位患兒各不相同，要為每一位患兒“量身訂制量身訂制”監(jiān)

9、測表監(jiān)測表 入院早期，病情較輕的患者可以入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，小時監(jiān)測一次，嚴重者可以每嚴重者可以每6小時、小時、4小時甚至小時甚至2小時監(jiān)測一次小時監(jiān)測一次 確定患者病情穩(wěn)定好轉后停止監(jiān)測確定患者病情穩(wěn)定好轉后停止監(jiān)測122021-11-23WWW.HNSRMYY.COM重癥病例早期識別重癥病例早期識別 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查 密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄重癥手足口病

10、病情發(fā)展快，少數(shù)患者預后不佳，但重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴密監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時調(diào)整治通過嚴密監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時調(diào)整治療，阻斷病情進展療，阻斷病情進展132021-11-23WWW.HNSRMYY.COM142021-11-23WWW.HNSRMYY.COM治療要點治療要點 第第1期：期： 無須住院治療，以對癥治療為主無須住院治療，以對癥治療為主 門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診感染重癥病例

11、的早期表現(xiàn)，應當立即就診152021-11-23WWW.HNSRMYY.COM一般治療一般治療 注意隔離，避免交叉感染；注意隔離，避免交叉感染； 清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理； 藥物及物理降溫退熱；藥物及物理降溫退熱； 保持患兒安靜；保持患兒安靜； 驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；抗驚厥； 吸氧，保持氣道通暢；吸氧，保持氣道通暢； 注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡162021-11-23WWW.HNSRMYY.COM1期診療誤區(qū)期診療誤區(qū)v診斷標準不嚴格，凡是有皮疹就往醫(yī)院轉（

12、有家診斷標準不嚴格，凡是有皮疹就往醫(yī)院轉（有家屬、也有醫(yī)生）；凡是有皮疹就診斷手足口病屬、也有醫(yī)生）；凡是有皮疹就診斷手足口病v住院留觀標準太松，凡是手足口病就住院（有不住院留觀標準太松，凡是手足口病就住院（有不少患兒沒有手足口病也留觀）少患兒沒有手足口病也留觀）v注重治療不注重觀察注重治療不注重觀察v集中處理有好處，但一些非手足口病傳染了本病集中處理有好處，但一些非手足口病傳染了本病172021-11-23WWW.HNSRMYY.COM治療要點治療要點 第第2期：期： 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓； 適當控制液體入量；適當控制液體入量； 生理需要量生

13、理需要量60-80 ml/（kgd），建議勻速給予，），建議勻速給予，即即2.5-3.3 ml/（kgh） 丙種球蛋白；丙種球蛋白； 密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是其是3歲以內(nèi)、病程歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例天以內(nèi)的病例182021-11-23WWW.HNSRMYY.COM2期診療誤區(qū)v不經(jīng)治療轉診不經(jīng)治療轉診v自行轉診及就診自行轉診及就診v病人多，醫(yī)護未發(fā)現(xiàn)，不及時病人多，醫(yī)護未發(fā)現(xiàn)，不及時192021-11-23WWW.HNSRMYY.COM治療要點治療要點

14、 第第3期：期： 應收入應收入ICU治療。治療。 在第在第2期治療基礎上，及時應用血管活性藥物，如期治療基礎上，及時應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。 酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預防性酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預防性應用抗菌藥物。應用抗菌藥物。 丙種球蛋白：丙種球蛋白：1.0 g/（kgd）（連續(xù)應用）（連續(xù)應用2天）天） 糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可），氫化可的松的松3-5 mg/（kgd），地塞米松），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）2

15、02021-11-23WWW.HNSRMYY.COM血管活性藥物使用血管活性藥物使用 第第3期：期： 常用米力農(nóng)注射液：負荷量常用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75g /kg，維持量，維持量0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過），一般使用不超過72小時。小時。 1支米力農(nóng)支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成加生理鹽水配成50ml，以，以10Kg體重兒體重兒童為例，首劑童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入分鐘內(nèi)推入5ml（相當于（相當于50g /kg），），此后以此后以3ml/h（相當于（相當于0.5g /kg/min）的速度泵入。）的速度泵入。5mg/支支 血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值

16、以下、血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），），或硝普鈉或硝普鈉0.5-5g/（kgmin） 以以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理，加生理鹽水配成鹽水配成50ml。首劑。首劑10分鐘內(nèi)推入分鐘內(nèi)推入5ml（相當于（相當于100g /kg），此后以），此后以3ml/h（相當于（相當于1g /kg/min）的速度泵入）的速度泵入212021-11-23WWW.HNSRMYY.COM3期診療誤區(qū)v搶救藥物不到位v轉診的風險評估不到位222021-11-23WWW.HNS

17、RMYY.COM治療要點治療要點 第第4期：期： 在第在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。通氣或高頻通氣。 肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。）；不宜頻繁吸痰。 低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。腺素和去甲腎上腺素等。 嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療232021-11-23WWW.HNSRMYY.COM第第4期液體療法期液體療法 休

18、克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注 計算補液量時，可選擇補液范圍的最低量，保證患兒不脫水 有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液242021-11-23WWW.HNSRMYY.COM第第4期期:盡可能升高血壓！盡可能升高血壓！ 血管活性藥物使用: 多巴胺（5-15g /kgmin） 多巴酚丁胺（2-20g /kgmin） 腎上腺素（0.05-2g/kgmin） 去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin） 左西孟旦（起始以12-24g /kg負荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持） 血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20g /kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）252021-11-