檢驗科報告審核制度

1、檢驗科報告審核制度1目的 對檢驗報告的格式、內(nèi)容、編制、審核、簽發(fā)及修改等全過程實施質(zhì)量控制，確保向患者提供準確、可靠、有效的檢驗報告。2范圍 適用于檢驗科出具的各科檢驗報告。3檢驗報告內(nèi)容 檢驗報告至少應(yīng)包括下列信息。 31醫(yī)院名稱與報告標(biāo)題。 32被檢者姓名、性別、年齡、門診病室、床號、病歷號。 33送檢樣品號(唯一識別號)，送檢日期、時間，送檢醫(yī)師，樣品性質(zhì)，對不符合要求樣品的狀態(tài)描述。 34檢驗項目名稱(英文縮寫名、中文名)，檢驗結(jié)果、結(jié)果單位、參考值。 35報告日期、時間，報告人，審核人。 36僅對被檢樣品所檢項目負責(zé)的聲明。4檢驗報告的格式 ， 41檢驗科主任設(shè)計各類檢驗報告格式。

2、 42根據(jù)各專業(yè)技術(shù)特點編制檢驗報告。 4.3各類檢驗報告需滿足第3條要求。5檢驗報告的審核、簽發(fā)和存檔 51檢測人員必須根據(jù)室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)確認所檢項目結(jié)果受控。 52檢測人員必須認真核對檢驗樣品與檢驗報告一一對應(yīng)的唯一性。 5-3檢測人員必須認真核查異常結(jié)果，判斷其技術(shù)誤差的可接受性。有疑問時進行復(fù)檢。復(fù)檢包括：核查樣品性狀是否符合要求，樣品與樣品號是否對應(yīng)，重作檢測。復(fù)檢后仍有疑問需報告審核人處理。 54檢測人員核查后在報告人欄簽名。 55審核人必須核查整批檢驗結(jié)果的質(zhì)控數(shù)據(jù)，判斷是否在控及誤差的可接受性。 56審核人員必須認真核查異常結(jié)果。分析可疑結(jié)果原因，確定復(fù)檢方案，督促復(fù)檢。 。

3、 、 。 57復(fù)檢后仍有疑問，報告科主任?？浦魅谓M織復(fù)檢。必要時科主任聯(lián)系臨床科室查尋異常原因，確認復(fù)檢結(jié)果，發(fā)出報告。 58審核合格，審核人簽名，發(fā)出報告。 59檢驗科報告的電子版由檢測人員輸入微機，簽名貯存。其它人員不能改動。文字版由管理人員保管。 6檢驗報告的更改 已簽發(fā)的檢驗報告需要作補充或修改時，根據(jù)不同情況采用不同方式。 61對不影響原有檢測結(jié)果的補充，由報告人、審核人簽發(fā)新報告，收回原報告歸檔備查。 62對檢測結(jié)果的準確性發(fā)出疑問時，立即報告科主任。科主任立即聯(lián)系臨床相關(guān)科室暫停該報告的流轉(zhuǎn)與應(yīng)用，探討導(dǎo)致疑問因素。若能排除疑問則啟用原報告。若不能排除疑問，組織復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果與原

4、報告相符則啟用原報告，與原報告不相符則科主任簽發(fā)新報告，將原報告收回、注銷、存檔。 7檢驗報告的發(fā)、送 71設(shè)檢驗報告管理人員負責(zé)檢驗報告的收集、分類、整理、核對、發(fā)、送、保管。 72個人門診檢驗憑檢驗回執(zhí)單到取報告處取報告。 73集體檢驗報告由管理員交門診辦公室。 74病房檢驗報告由管理員交病房。 75報告管理員需做到管理有序無疏漏，報告整潔無遺失，患者領(lǐng)取報告滿意。 8責(zé)任與事故處理 81檢測人員必須科學(xué)、嚴謹、省慎地出具檢驗報告。 82檢測人必須對檢測結(jié)果負全責(zé)，審核人必須負審核責(zé)任，科主任必須負管理、督查責(zé)任。 83發(fā)現(xiàn)有疑問報告，但未發(fā)出檢驗科，復(fù)檢，排除檢驗科外因素，屬科內(nèi)業(yè)務(wù)質(zhì)量

5、問題則采取糾正措施，分清責(zé)任，科內(nèi)進行處罰。 84有疑問報告已發(fā)到臨床，作為檢驗科事故處理?？浦魅谓M織調(diào)查、復(fù)檢，排除檢驗科外因素后屬科內(nèi)質(zhì)量問題則采取糾正措施，分清責(zé)任，上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進行友處罰。 85屬檢驗科業(yè)務(wù)流程、檢測技術(shù)、出具報告全過程各環(huán)節(jié)發(fā)生的質(zhì)量差錯，責(zé)任人及糾正措施必須記錄存檔作為業(yè)務(wù)考核依據(jù)。9支持性文件 91檢驗科工作管理制度 92檢驗科崗位職責(zé)93檢驗科質(zhì)量管理程序文件檢驗科安全管理制度 l·醫(yī)院檢驗科必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育。 2·專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。 3·

6、易燃、易爆藥品的貯存，要求有專用的危險品庫，并符合危險品倉庫的管理要求。 4·普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi)，要專人負責(zé)，并建立試劑使用登記制度。 5·各種電器設(shè)備，如干燥箱、保溫箱等儀器，以實驗室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。6·使用煤氣的實驗室，要防止中毒或失火事件的發(fā)生。 7·上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院保衛(wèi)科。差錯事故登記制度 1建立檢驗工作查對制度，包括：采集，收集標(biāo)本、化驗單的科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?、檢驗標(biāo)本的質(zhì)量和量：檢驗時的項目、所用的試劑、編號；檢驗結(jié)束時的檢驗結(jié)果、登記；發(fā)報告時的科別、病

7、房。 2要做過細的工作，嚴防檢驗標(biāo)本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗，防止漏檢、錯檢；生化、免疫檢驗標(biāo)本驗后應(yīng)保留24小時，輸血標(biāo)本應(yīng)保留三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標(biāo)本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合試驗等等。 3建立檢驗標(biāo)本難收制度。病區(qū)送檢驗的檢驗標(biāo)本和化驗單應(yīng)經(jīng)檢驗科有關(guān)人員驗收、簽名，發(fā)現(xiàn)有不合要求的標(biāo)本或與化驗單不符的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)即退回，并要求重送。 4發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時向?qū)I(yè)組長及科主任報告，力求妥善處理，并登記入冊。發(fā)現(xiàn)嚴重差錯或醫(yī)療事故后，立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大

8、事故，應(yīng)做好善后工作。 ，5.對已發(fā)生的差錯事故，科主任應(yīng)視不同情況對有關(guān)人員進行批評教育或行政處分，情節(jié)嚴重的嚴肅處理。 。6.科主任及專業(yè)組長加強對差錯事故的防范管理及對檢驗人員的安全醫(yī)療教育，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時解決。感染管理制度l·各種檢驗標(biāo)本的收集、送檢，必須有統(tǒng)一的容器留好，不得外溢和污染。 2靜脈采血、指尖采血，必須使用一次性注射器和采血針，做到一人一針一管。便、尿標(biāo)本一律用一次性便盒、尿杯。3. 已檢驗的標(biāo)奪，必須先經(jīng)消毒、滅菌或相應(yīng)措施處理后，方可棄去或焚燒。細菌培養(yǎng)用的廢棄標(biāo)本(含各種培養(yǎng)基和培養(yǎng)物)必須經(jīng)消毒或高壓滅菌后棄去。4檢驗科用過的一次性用品，必

9、須經(jīng)消毒處理后集中，按規(guī)定處置。5工作臺上、放有檢驗標(biāo)本或其他傳染物品的冰箱、冰柜內(nèi)不得存放食物。6工作人員下班前必須用肥皂水清水洗手。 ·7工作臺面、被污染的地板應(yīng)用過氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。實驗室定期用紫外線消毒。 急診檢驗制度l急診檢驗的要求 檢驗人員接到急診檢驗單后；要迅速及時地采集標(biāo)本，及時進行檢驗，準確地報告撿驗結(jié)果。檢驗科可根據(jù)急診工作的實際需要，配備專職急診檢驗人員，從事急診檢驗工作。 (1)急診檢驗由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗單，由護士、工人或病人家屬急送化驗室：也可用電話告知急診檢驗值班人員。 (2)急診檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內(nèi)將

10、標(biāo)本采集完畢。血常規(guī)標(biāo)本由檢驗人員采集，難以行動的病人，由檢驗人員到床邊采集。靜脈血由護士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護士、工人或病人家屬連同檢驗單一起送至急診檢驗室。 (3)急診檢驗值班人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗標(biāo)本是否符合要求，而后進行檢驗并及時報告檢驗結(jié)果。基礎(chǔ)檢驗、電解質(zhì)半小時出報告，全自動生化檢驗2小時出報告，臨床用血隨叫隨到。 (4)急診檢驗值班人員將急診檢驗結(jié)果報告單及時送檢醫(yī)師，或電話告知送檢病區(qū)在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上看檢驗結(jié)果，由送檢病區(qū)的護士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗報告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早交給送檢病區(qū)。2急診檢驗的范圍 (1)急診病人。(2)門診中的急、危

11、、重病人。 (3)急診室觀察病人病情突然變化者。 (4)住院病人中病情突變者。 3. 急診檢驗項目 (1)血液常規(guī)檢驗：白細胞計數(shù)及分類計數(shù)，血色素測定，出、凝血時間測定，血型鑒定，血交叉配合試驗，瘧原蟲等，以及臨床特需的檢驗項目。(2)尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試驗等，以及臨床特需的檢驗項目。（3）大便常規(guī)檢驗糞便理學(xué)檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等，。以及臨床特需的檢驗項目。（4)腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學(xué)檢驗、細胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細菌檢查等，以及臨床特需的檢驗項目。 (5)生化檢驗：鉀、。鈉、氯

12、、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定，膽堿脂酶測定，血氯分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定，以及臨床特需的檢驗項目。(7)其他，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗科商定。 技術(shù)質(zhì)量管理制度 1.必須把檢驗質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。2建立健全科組二級管理組織，并配有兼職人員負責(zé)管理。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋，定期向上級書面報告。3各專業(yè)實驗室應(yīng)按照省檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對失控情況應(yīng)及時糾正，未糾正前停發(fā)報告。 4各專業(yè)實驗室應(yīng)必須

13、參加臨檢中心規(guī)定的室問質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評成績。5 加強人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。檢驗科質(zhì)量管理制度 (一)：臨床檢驗質(zhì)量管理要求 1.臨床檢驗工作人員摹熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。 2.建立健全臨床檢驗室的科學(xué)管理制度。3.臨床檢驗的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。4.依照實驗室質(zhì)量控制的要求認真做好檢驗標(biāo)本的收集、采集和送檢。5.對有計量標(biāo)準的各件儀器j器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準使用。血細胞計數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正同時，以血，尿液質(zhì)控物作對照。 6.每認真開展臨床檢驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。（1）臨床檢驗中，應(yīng)對血細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計

14、數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項目實行質(zhì)量控制，逐漸擴大質(zhì)量控制項目。 (2)對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗，要用尿液質(zhì)控物對每個人進行質(zhì)量考核，使每個專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準達到要求。 7在認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，測出0C，V和RCV值，RCV值必須達到國家規(guī)定的標(biāo)準。 9在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評

15、價。10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時，應(yīng)立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。11.定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受臨督、檢查、對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。(二)免疫血清檢驗質(zhì)量管理要求l臨床免疫血清學(xué)檢驗專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。2建立健全免疫血清檢驗的科學(xué)管理制度。3做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規(guī)范化和程序化。4認真做好實驗室的質(zhì)量控制，檢驗標(biāo)本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。5實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對照試驗，符合質(zhì)量妻求后，方能應(yīng)用。 6

16、檢測試驗中心須設(shè)陽性和陰性的對照鹽水或稀釋或稀釋液的對照，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。 7檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，須停止報告，及時查找原因。 8在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。 9免疫血清的質(zhì)控工作要定期進行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。(三)臨床細菌學(xué)檢驗質(zhì)量管理要求1臨床細菌檢驗人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。 2建立健全臨床細菌檢驗的科學(xué)管理制度。3做到臨床細菌檢驗的各項操作

17、規(guī)范化、程序化。 4認真做好實驗室的質(zhì)量控制，細菌檢驗標(biāo)本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。 5實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。 6實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。 7在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省監(jiān)檢中心組織的空間質(zhì)評活動，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。 8工作質(zhì)量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。 9定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高細菌檢測

18、的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴重失控者要求采取有效措施，限期改進。（四）骨髓檢驗質(zhì)量管理要求 1骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質(zhì)量控制的理論和方法。2建立健全骨髓檢驗的科學(xué)管理制度。3做到骨髓檢驗的各項操作規(guī)范公、程序化。 。 4認真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗的標(biāo)本采集時間、方法、部位容器及送檢過程，必須符合要求。5實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。 6實驗的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品，購進后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對照試驗，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。7檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，必須停止報告，及時查明原因。8在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗

19、中心的要求參加室間質(zhì)評活動。9定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高檢驗質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進試劑管理制度 1各專業(yè)實驗室應(yīng)根據(jù)工作的實際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，每日向科主任早報所需試劑，列入請購單內(nèi)，由科主任負責(zé)處理。 2科內(nèi)確定由專人負責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好請購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點盤存、報廢等工作。 3所有試劑的請購、進貨均由科統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨物正常，有批準文號，有生產(chǎn)日期和供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。4各專業(yè)實驗室應(yīng)做好本室試劑的請購、使用、保存、檢查工作。防止浪費、變質(zhì)、過期，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理。5劇毒試劑必須由科室統(tǒng)一保管，存放手保險箱內(nèi)或雙門雙鎖，由科主任和負責(zé)保衛(wèi)的人員負責(zé)，使用時，應(yīng)有兩人在場并做好使用記錄。易燃、易爆試劑運離水源、火源，存放于沙堆內(nèi)。強酸、強堿試劑也須妥善保存。儀器管理制度 1操作人員必須具有高度責(zé)任心和事業(yè)心，熟練掌握有關(guān)儀器的性能，嚴格遵守儀器的操作規(guī)程，熟練地進行操作。 2儀器實行專人專機，使用前應(yīng)檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收?，應(yīng)立即向科主任匯報，不能擅自亂動亂修，按照正常渠道進行檢修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位