重癥醫(yī)學(xué)科患者安全探究進(jìn)展

1、重癥醫(yī)學(xué)科患者安全探究進(jìn)展重癥醫(yī)學(xué)科(icu)的患者安全問題目前已引起學(xué) 術(shù)界以及衛(wèi)生組織的關(guān)注和研究，當(dāng)前的共識(shí)是icu的患者 安全問題不僅與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的臨床水平和責(zé)任有關(guān)，而且 與科室管理以及團(tuán)隊(duì)合作等因素密切有關(guān)。以下就此相關(guān)國(guó) 內(nèi)外研究做一綜述。1患者安全流行病學(xué)2000 年美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)"to err is human： building a safer health system"的報(bào)道稱，美國(guó)每年由于醫(yī)療失誤 導(dǎo)致醫(yī)療組織有(4.49.8)萬患者發(fā)生可以預(yù)防的死亡1 ,成為美國(guó)第8位死亡原因，這引起臨床醫(yī)師、政府管 理者、普通公眾的極大關(guān)注，從而打破了人們對(duì)醫(yī)

2、務(wù)人員救 死扶傷不犯錯(cuò)誤的神話。對(duì)于icu而言，由于患者疾病以及 治療措施、環(huán)境的復(fù)雜多變導(dǎo)致icu成為醫(yī)療失誤的高發(fā)病 區(qū)，嚴(yán)重失誤竟然可髙達(dá)每天39件/100位患者2-3 o最近 一項(xiàng)27個(gè)國(guó)家113家icu的調(diào)查表明，腸外用藥中用藥錯(cuò) 誤發(fā)生率為每天74.5件/100位患者，其中3/4的錯(cuò)誤均為 用藥疏漏導(dǎo)致4。icu超負(fù)荷的工作壓力、各種監(jiān)測(cè)手段和數(shù)據(jù)的解讀等 增加了醫(yī)療失誤的風(fēng)險(xiǎn)。例如，藥物的配置和使用、各種輸 液管路和引流導(dǎo)管的脫落、人工氣道的阻塞或漏氣、設(shè)備的失靈、設(shè)置的報(bào)警不恰當(dāng)?shù)染浅Ｒ姷氖д`。隨著患者器官衰竭發(fā)生率、監(jiān)護(hù)級(jí)別增高、露時(shí)間延長(zhǎng)均會(huì)影響醫(yī)療失誤的發(fā)生3。2患者安

3、全影響因素2. 1職業(yè)倦怠icu超負(fù)荷工作以及高壓力的工作狀態(tài)和團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的沖 突等因素導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的疲勞、心理應(yīng)激、醫(yī)際關(guān)系不融洽, 最終導(dǎo)致icu醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的高發(fā)。法國(guó)165個(gè)icu的 2392位護(hù)士(其中80%為護(hù)士，15%為助理護(hù)士，5%為護(hù)士 長(zhǎng))問卷調(diào)查顯示，有嚴(yán)重職業(yè)倦怠的護(hù)士占33%51； 189 個(gè)icu中978名icu醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重職業(yè)倦怠發(fā)生率更 高，占46.5%6。icu護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生率 (post-traumatic stress disorder , ptsd ) 高達(dá) 24% (54/230),普通科室護(hù)士發(fā)生率為 14% (17/121) (p

4、=0. 03) 7。我國(guó)衛(wèi)生部門調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員中近1/4有職業(yè) 倦怠感；其中公立醫(yī)院的醫(yī)生是職業(yè)倦怠高發(fā)人群，尤其在 三級(jí)醫(yī)院發(fā)生率最高8。職業(yè)倦怠的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員 抑郁、易怒、情感耗竭、注意力下降、同情心下降，因而會(huì) 直接影響工作狀態(tài)和效率，造成醫(yī)療工作失誤發(fā)生，對(duì)患者 安全構(gòu)成極大隱患。2.2團(tuán)隊(duì)合作與溝通良好的團(tuán)隊(duì)合作和溝通對(duì)患者安全非常重要，良好的團(tuán) 隊(duì)合作和患者預(yù)后有明確的相關(guān)性，研究顯示醫(yī)護(hù)合作越密 切，對(duì)患者發(fā)生可預(yù)防的負(fù)性事件風(fēng)險(xiǎn)越小9；反之，會(huì) 對(duì)患者安全構(gòu)成更大的威脅。然而，調(diào)查顯示icu團(tuán)隊(duì)合作 是個(gè)非常突出的問題。調(diào)查24個(gè)國(guó)家共323家icu的7498 名i

5、cu醫(yī)務(wù)人員中發(fā)現(xiàn)，其中71.6%在調(diào)查前一周有沖突經(jīng) 歷，其中醫(yī)護(hù)沖突占32. 6%,其次為護(hù)士之間（27.3%）、其 他沖突占26. 6%；有嚴(yán)重沖突經(jīng)歷的高達(dá)53%o多元變量分 析顯示沖突的發(fā)生與每周工作時(shí)間、icu床位數(shù)、臨終患者 的治療、科室內(nèi)部的溝通等因素有關(guān)10 o2. 3科室的管理和制度科室的組織以及制度的不完善，各種操作、治療方案沒 有規(guī)范化程序化等，均是引起影響患者安全的因素，這些也 是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的重要影響因素。例如每周工作 小時(shí)數(shù)、每月夜班頻率、休息的安排的不合理，以及團(tuán)隊(duì)內(nèi) 部沖突的發(fā)生等，均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠，影響患者 安全。3加強(qiáng)患者安全問題應(yīng)對(duì)辦法

6、3. 1降低工作負(fù)荷增加醫(yī)務(wù)人員和床位比例，合理安排一線醫(yī)務(wù)人員排 班、休息制度對(duì)保證患者安全是一項(xiàng)非常重要的根本措施。 一項(xiàng)納入45名內(nèi)科icu醫(yī)生和1900名患者的前瞻、隨機(jī)研 究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生半個(gè)月每日值班組和周末休息、同事代查房組 相比，患者在icu的入住時(shí)間、病死率、住院時(shí)間均差異均 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但連續(xù)值班的醫(yī)生組具有更高的職業(yè)倦怠和 工作壓力感以及家庭生活的失衡11。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 刊登的一項(xiàng)研究顯示，減少icu線醫(yī)生的每周工作時(shí)間或 輪班周期可顯著減少嚴(yán)重的醫(yī)療事故發(fā)生率12。因此，醫(yī) 護(hù)人員的休息、睡眠的充分保障對(duì)降低職業(yè)倦怠感非常重 要。另外，目前我國(guó)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的icu

7、醫(yī)護(hù)人員床位 比仍遠(yuǎn)低于指南要求。因此擴(kuò)大醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍對(duì)于減輕工作 負(fù)荷和提高患者安全非常重要13-14 o3. 2提高團(tuán)隊(duì)合作效率和組織管理團(tuán)隊(duì)的合作和溝通效率與患者安全密切相關(guān)，正規(guī)有效 的團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)非常必要，icu和航空飛行管理有非常類似 之處，因此有人借鑒 “crew resource managementv (crm) 方案來訓(xùn)練醫(yī)務(wù)人員如何更好地積極參與團(tuán)隊(duì)的決策制定、 溝通、表達(dá)自己的觀點(diǎn)等，從而提高團(tuán)隊(duì)合作效率151； icu 醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)合作能力的重要性在歐洲icu醫(yī)生資格培 訓(xùn)計(jì)劃中已得到充分的體現(xiàn)16；另外，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部加強(qiáng)溝通、 壓力調(diào)節(jié)培訓(xùn)以及加強(qiáng)組織管理、健康向上

8、的科室文化氛圍 建設(shè)，合理排班，改善工作環(huán)境，改進(jìn)管理模式均是提高患 者安全的重要舉措17 o提高各種操作、溝通、治療方案等 流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的可靠性，減少不必要的變動(dòng)和復(fù)雜化；各 種治療、護(hù)理的集束化措施等都是可明顯提高患者安全的手 段。3. 3患者安全事故上報(bào)制度"to err is huma"1提示了醫(yī)務(wù)人員要正確面對(duì)和認(rèn)識(shí)自身所犯錯(cuò)誤，建立 科學(xué)的患者安全事故上報(bào)反饋制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極發(fā)現(xiàn) 和匯報(bào)各種失誤或患者安全事件，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)和改進(jìn)19 是減少各種錯(cuò)誤的有效措施，從而進(jìn)一步減少安全事故的發(fā) 生。3. 4提高icu科主任管理水平作為icu科主任，僅僅具有專業(yè)技

9、能和知識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠 的，他們還需要領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)、管理技巧以及團(tuán)隊(duì)內(nèi)外的溝通能 力的提高；icu科主任的領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)對(duì)患者的病死率和預(yù)后有 著重要的影響20；另外，科主任提高對(duì)患者信息、數(shù)據(jù)的 收集、鑒別以及確保團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者信息的有效溝通和把 握，減少信息誤差等能力對(duì)患者安全的保證均很重要：21 o 因此icu科主任不僅僅是醫(yī)療的承諾，更重要的是還要加強(qiáng) 自身的管理能力和素質(zhì)。3. 5加強(qiáng)多學(xué)科合作加強(qiáng)和藥師、營(yíng)養(yǎng)師、呼吸治療師等多學(xué)科密切合作和 溝通可顯著防范各種icu安全事件的發(fā)生。其中藥師的參與 對(duì)患者安全越來越受重視，icu患者的病理生理復(fù)雜，因此 需要臨床藥師指導(dǎo)藥物的劑量、配伍、滲透性、肌

10、軒清除率 等各種個(gè)體化合理用藥方案，提供藥物相互作用等藥物安全 建議減少用藥錯(cuò)誤和不良反應(yīng)。重視研究icu用藥錯(cuò)誤的危 險(xiǎn)因素和預(yù)防措施，積極發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，提高用藥安全 22-23o參考文獻(xiàn)1 kohn lt, corrigan jm, donaldson ms (editors).committee on quality of healthcare in america , institute of medicine： to err is human: building a. safe health systemr washington dc :na/tionalacademies pres

11、s, 2000.2 rothschild jm, landrigan cp, cronin jw, et al. the critical care safety study： the incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care j. crit care med, 2005, 33(8)： 1694-1700.3 moreno rp, dolanski l, bauer p, et al patientsafety in intensive care : resuits

12、from the multinational sentinel events evaluation( see )study j. intensive care med , 2006, 32 (10)： 1591-1598.4 valentin a, capuzzo m, guidet b. errors in administration of parenteral drugs in intensive care units： multinational prospectivestudyj bmj, 2009, 338： b814.5 poncet mc, toullic p, papazia

13、n l burnoutsyndrome in criti cal care nursing staff j am j respircrit care med, 2007, 175 (7)： 698-704.6 nathalie embriaco,elie azoulay, karinein intensivistsj. amjbarrau. high level of burnout686-692.respi.r crit care med, 2007 , 175 (7)7 mealer ml, sheitona, berg b, etal. increasedprevalence of po

14、st-traumatic stress disorder symptoms in critical care nurses j am j respir crit care med, 2007, 175 (7)： 693-6978 尹文強(qiáng)，王振東，范艷存，等.醫(yī)生工作倦怠現(xiàn)狀 及影響因素分析j.中華醫(yī)院管理雜志，2008, 24 (3)： 184-187.9 wheelan sa, burchill cn, t訂in f. the linkbetween teamwork and patients， outcomes in intensive care units j am j crit car

15、e, 2003, 12 (6)：527-534.10 azoulay e, timsit jf, sprung cl. prevalenee and factors of intensive care unit confliets ： the conflicus studyj.am j respir crit care med, 2009, 180 (6)： 853-860llali na, wolf km, hammers ley j. continuity ofcare in intensive care units: a cluster-randomizedtrial of intens

16、ivist staffingj. am j respir crit caremed, 2011, 184 (7)： 803-80812 landrigan cp,rothschild jm, cronin jw, et al. effect of reducing interns work hours on serious medical errors in intensive care unitsj. n engl j med, 2004,351 (18)：1838-1848.13 郭琦，黎毅敏，覃鐵和，等.廣東省三級(jí)醫(yī)院綜 合icu現(xiàn)狀和重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)的建設(shè)j.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008, 1

17、7 (1)： 93-9714 李國(guó)民，萬健，王建強(qiáng)，等.江蘇省icu現(xiàn)況調(diào) 查分析j中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006, 15 (12)： 1071-1074.15 despins la. patient safety and collaboration of the intensive care unit teamj. grit care nurse,2009, 29 (2)：85-9116 the cobatrlce collaboration, bion jf, barrett h. development of core compe tencies for an international t

18、raining programme in intensive care medicinej, intensive care med, 2006,32(9)：1371-1383.17 王紹麗.影響icu護(hù)士工作的因素及應(yīng)對(duì)措施j. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008, 17 (7)： 769-770.18 valentin a, bion j. how safe is my intensive care unit ? an overview of error causation and preventionj. curr opin crit care, 2007, 13(6)： 697-702.19 sanghera is , ranklina bd , dhillon s the attitudes and beliefs of heaithcare professionals on thecauses and reporting of medication errors in a uk intensivecare unitj anaesthesia, 2007,62 (1 )：53-61.20 dierk a, vagts md leading an intensive care unit-we need more than medical k