動(dòng)脈血?dú)鈱?shí)例分析

1、動(dòng)脈血?dú)鈱?shí)例分析簡(jiǎn)易、快速三步診斷法對(duì)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的正確理解有助于多種疾病的快速識(shí)別和處理，然而，許多醫(yī)生面對(duì)這些結(jié)果常感到困惑。因此，本文提供一個(gè)簡(jiǎn)單易記的三步血?dú)夥治龇ǎ古R床醫(yī)生能快速地評(píng)估和處理病人。一、血?dú)夥治龅娜椒ǖ谝徊剑翰∪耸欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒？第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？具體方法如下：第一步：看pH值。正常值為7.40±0.05。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；第二步：看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；第三?/p>

2、：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應(yīng)為7.24（降低2×0.08）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值，如果實(shí)際pH值低于理論pH值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際pH值高于理論pH值，則說(shuō)明同時(shí)存在

3、有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來(lái)的pH值，可以有±0.02的波動(dòng)。二、實(shí)例例1病人的pH為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，與實(shí)際pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。例2病人的pH為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒；第二步：PCO2和p

4、H值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2增加30mmHg，pH值應(yīng)降低3×0.08（±0.02）即為7.16±0.02，而該病人的實(shí)際pH值恰為7.16。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。例3病人的pH為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。例4病人的pH為7.25，PCO2為25mmHg，PO2為90mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值同

5、向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性酸中毒。例5病人的pH為7.50，PCO2為20mmHg，PO2為75mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說(shuō)明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。例6病人的pH為6.80，PCO2為60mmHg，PO2為45mmHg。第一步：pH值小于

6、7.35，提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2增加20mmHg，pH值應(yīng)降低2×0.08（±0.02）即為7.24±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說(shuō)明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值更偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并原發(fā)性代謝性酸中毒。三、需要考慮的其他問(wèn)題全面評(píng)估一個(gè)病人的酸堿平衡狀態(tài)以及確定其代謝紊亂的原因，往往需要?jiǎng)用}血?dú)饨Y(jié)合基礎(chǔ)代謝情況綜合考慮。（一）病人的基礎(chǔ)疾病1呼吸性酸中毒對(duì)于一個(gè)酸中毒病人，首先要判斷其PCO2是否升高或不象預(yù)計(jì)的那樣低，如果是，則應(yīng)考慮下列原因：氣道梗阻、氣道痙攣、

7、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、氣胸、誤吸、肺水腫、肺炎、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、麻醉劑過(guò)量、CNS腫瘤、或神經(jīng)肌肉疾患。注意！呼吸性酸中毒病人最終肯定有重碳酸鹽（HCO3）的代償，腎臟在1216小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始潴留HCO3，然而，最大程度的代償需要1周或更長(zhǎng)的時(shí)間。呼吸性酸中毒的HCO3代償如下：急性：1 mEq的HCO3代償10mmHg 的PCO2增加；慢性：34 mEq的HCO3代償10mmHg 的PCO2增加呼吸性酸中毒病人，如果HCO3太高（超過(guò)30 mEq），應(yīng)考慮慢性呼吸性酸中毒（COPD、肌營(yíng)養(yǎng)不良等）或同時(shí)存在原發(fā)性代謝性堿中毒（嘔吐、脫水、胃管引流）。 2呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是惟一能

8、完全代償?shù)乃釅A平衡紊亂，也就是說(shuō)，只有呼吸性堿中毒病人的pH值可在正常范圍內(nèi)。急性：PCO2每降低10mmHg，pH值升高0.08，HCO3降低2 mEq；慢性：pH值開(kāi)始接近正常，PCO2每降低10mmHg，HCO3降低5 mEq。表面上尚好的呼吸性堿中毒病人應(yīng)考慮下列原因：焦慮（應(yīng)為排除性診斷）、阿司匹林過(guò)量、敗血癥、發(fā)熱、肺栓塞、和缺氧。3代謝性酸中毒代謝性酸中毒通常分為2型。第一種類型：未測(cè)定陰離子間隙（anion gap，AG）增高性酸中毒其原因可通過(guò)助記符MUDPILES表示：甲醇(methanol)；尿毒癥（uremia）；糖尿病酮癥酸中毒和酒精性酮癥酸中毒（diabetic k

9、etoacidosis and alcoholic ketoacidosis）；三聚乙醛（paraldehyde）；異煙肼和鐵（INH and iron）；乳酸性酸中毒（lactic acidosis）；乙二醇（ethylene glycol）和水楊酸鹽（salicylates）。第二種類型：未測(cè)定陰離子間隙正常性酸中毒這是由于酸中毒引起HCO3降低，血氯反應(yīng)性增加，因此，稱為高氯性代謝性酸中毒。此型酸中毒的原因可通過(guò)助記符HARDUP來(lái)記憶：換氣過(guò)度（hyperventilation）；輸酸性液體（acid infusion）、碳酸酐酶抑制劑（carbonic anhydrase inhib

10、itors）及艾迪生?。╝ddison disease）；腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis）；腹瀉（diarrhea）；輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（ureterosigmoidostomy）和胰腺瘺或引流（pancreatic fistula or drainage）。4代謝性堿中毒通常也分為2型：氯反應(yīng)性和非氯反應(yīng)性。氯反應(yīng)性代謝性堿中毒可通過(guò)輸注或口服氯化鈉及補(bǔ)液來(lái)糾正，其最常見(jiàn)的原因包括嘔吐、脫水、使用HCO3及利尿劑；而非氯反應(yīng)性代謝性堿中毒通常存在有基礎(chǔ)內(nèi)分泌原因，單純補(bǔ)液（容量和電解質(zhì)）不能糾正，其最常見(jiàn)的原因有Cushing綜合征、使用皮質(zhì)類固醇和高醛固酮血

11、癥。5混合性酸堿平衡紊亂常見(jiàn)的有以下幾種：（1）原發(fā)性陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并原發(fā)性呼吸性堿中毒：這種情況應(yīng)立即想到阿司匹林過(guò)量和敗血癥，水楊酸或內(nèi)毒素引起的乳酸酸中毒使陰離子間隙增高，而阿司匹林或內(nèi)毒素對(duì)呼吸中樞的直接刺激作用又引起原發(fā)性呼吸性堿中毒。如果排除了這兩種疾病，則可能為低血壓（乳酸酸中毒）伴有疼痛（換氣過(guò)度），或?yàn)榻渚破冢〒Q氣過(guò)度）的酗酒（酒精性酮癥酸中毒）者。（2）陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常見(jiàn)于同時(shí)存在有通氣不足的乳酸酸中毒患者，例如心臟驟停病人未進(jìn)行心肺復(fù)蘇或低血壓病人同時(shí)存在肺水腫。（3）代謝性酸中毒（酸中毒間隙增高或正常）合并代謝性堿中毒：

12、見(jiàn)于合并嘔吐的代謝性酸中毒者。（4）原發(fā)性呼吸性堿中毒伴代償性代謝性酸中毒：見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間的換氣過(guò)度病人，例如妊娠、肝硬化或焦慮的病人。這種情況不會(huì)出現(xiàn)陰離子間隙的增高。（二）脈氧計(jì)測(cè)定的血氧飽和度通常使用脈氧計(jì)來(lái)測(cè)定病人的氧飽和度和評(píng)估病人的PO2，如果病人的氧飽和度在80%以上，脈氧計(jì)極為準(zhǔn)確，誤差在±2%以內(nèi)。脈氧計(jì)測(cè)定的是動(dòng)脈血的氧飽和度，而不是氧分壓。理論上講，脈氧計(jì)測(cè)定的氧飽和度比動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定的氧飽和度更為準(zhǔn)確，這是因?yàn)槊}氧計(jì)直接測(cè)定幾乎全部血液的氧飽和度，相*脈血?dú)馐歉鶕?jù)12%的血液溶解于血漿中的小部分氧計(jì)算出來(lái)的，而不是直接測(cè)定血紅蛋白的氧飽和度。許多臨床醫(yī)生并不了解這一

13、情況。然而，脈氧計(jì)也存在局限性。首先，病人的任何運(yùn)動(dòng)都影響光電血氧計(jì)準(zhǔn)確感知不同波長(zhǎng)光的能力；其次，任何釋放電磁波的儀器都會(huì)干擾脈氧計(jì)探頭的處理器；最后，這是一種依賴脈搏的測(cè)定方法，如果沒(méi)有脈搏或脈搏很弱，脈氧計(jì)將無(wú)法測(cè)定氧飽和度。1健康人對(duì)于健康人，脈氧計(jì)可準(zhǔn)確地估計(jì)氧飽和度，誤差在12%之內(nèi)。由于其高度準(zhǔn)確，而且無(wú)創(chuàng)傷性，因此優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?貧血 貧血病人，只要紅細(xì)胞壓積不低于15%，仍可使用脈氧計(jì)。然而，一旦紅細(xì)胞壓積低于15%，則脈氧計(jì)就不再準(zhǔn)確；紅細(xì)胞壓積在15%20%之間，通常也需要?jiǎng)用}血?dú)夥治鰜?lái)準(zhǔn)確測(cè)定氧飽和度。3鐮刀狀細(xì)胞貧血對(duì)于這些病人，脈氧計(jì)的誤差在2%4%，因此，仍優(yōu)

14、于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?低血壓低血壓時(shí)，由于動(dòng)脈搏動(dòng)及血管收縮性下降，可引起脈氧計(jì)的讀數(shù)低于實(shí)際氧飽和度。休克病人，脈氧計(jì)讀數(shù)低不一定代表病人有低氧血癥，但如果讀數(shù)正常，則可以肯定病人氧合狀態(tài)良好。5低體溫低體溫時(shí)，由于心排血量及外周血流量減少，降低了脈氧計(jì)氧飽和度讀數(shù)的可靠性。6一氧化碳中毒在一氧化碳中毒的情況下，動(dòng)脈血?dú)夂兔}氧計(jì)都不能提供真正的氧飽和度值，因?yàn)橐谎趸嫉淖畲笪舛仍跍y(cè)定氧合血紅蛋白所用的2個(gè)波長(zhǎng)之一（660nm）處，因此，脈氧計(jì)所測(cè)定的氧飽和度，實(shí)際上是被氧或一氧化碳飽和的血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)，也就是說(shuō)，一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使用脈氧計(jì)，則會(huì)誤認(rèn)為病人氧飽和度良好，從而漏診一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧飽和度在9697%以上。對(duì)于疑診一氧化碳中毒者，需要使用復(fù)合血氧計(jì)，這種血氧計(jì)至少直接測(cè)定4種波長(zhǎng)，即氧合血、還氧血、一氧化碳和高鐵血紅蛋白血癥的特異吸光度,從而分離出一氧化碳，得到準(zhǔn)確的氧飽和度測(cè)定值。7高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白的吸收是660和940nm波長(zhǎng)的光，隨著高鐵血紅蛋白水平的增加，氧飽和度下降，直至85%，以后不管真正的氧飽和度是多少，它都不再改變。8氰化物中毒 氰化