建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理內(nèi)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)DB22

1、附錄A 建設(shè)單位安全資料用表表A01 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案登記表建設(shè)單位（公章）： 填報(bào)日期： 編號(hào)：建設(shè)單位填寫工程項(xiàng)目主要情況工程名稱建筑面積結(jié)構(gòu)、層數(shù)工程總造價(jià)施工單位資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)開工時(shí)間計(jì)劃竣工時(shí)間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全考核合格證書編號(hào)專職安全員監(jiān)理工程師市 （縣） 建 設(shè) 行 政 主 管 部 門 填 寫審 查 內(nèi) 容審查情況企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（出示原件，存復(fù)印件）安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用存款憑證（出示投標(biāo)書、中標(biāo)通知書核算）意外傷害保險(xiǎn)（出示原件保險(xiǎn)合同，存復(fù)印件）專項(xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)（方案）工程項(xiàng)目安全管理人員及特種作業(yè)人員持證上崗情況（出示投標(biāo)書和上崗證原件進(jìn)行核實(shí)，原件封

2、存，現(xiàn)場(chǎng)留封存證明和復(fù)印件待查）起重設(shè)備登記、安拆備案和檢測(cè)情況（出示登記備案證、檢測(cè)報(bào)告）工人入場(chǎng)前三級(jí)安全教育情況（出示工人三級(jí)安全教育匯總表）現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全操作規(guī)程安全防護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、圍擋、施工用電、消防等設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)平面布置、“三通一平”情況其它需要備案材料審查結(jié)論： 市（縣）建設(shè) 行政主管部門（公章） 年 月 日注：本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、施工單位、建設(shè)行政主管部門各存一份。建-001 建設(shè)工程安全技術(shù)措施備案現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告工程名稱建筑面積建設(shè)地址結(jié)構(gòu)形式建設(shè)單位開竣工日期施工總包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)查勘查勘項(xiàng)目查勘內(nèi)容查勘意見安全教育從業(yè)人員三級(jí)安全教育、試卷，安全教育資格

3、證書特種作業(yè)人員持證上崗情況、安全教育資格證書年檢安全教育記錄、臺(tái)賬現(xiàn)場(chǎng)布置五牌一圖齊備、安全警示標(biāo)志齊全現(xiàn)場(chǎng)封閉管理場(chǎng)區(qū)道路暢通、硬化圍擋外2米范圍內(nèi)硬化、綠化（或保潔），洗車設(shè)施生產(chǎn)、生活設(shè)施辦公、宿舍等暫設(shè)用房符合安全要求庫(kù)房符合安全要求食堂、廚房符合標(biāo)準(zhǔn)總配電室符合安全要求辦公區(qū)、生活區(qū)與施工作業(yè)區(qū)有分區(qū)隔斷查勘綜合報(bào)告： 查勘人A： 查勘人B： 負(fù)責(zé)人： 單位公章： 年 月 日 報(bào)送時(shí)間 年 月 日 時(shí)政務(wù)中心窗口受理注：此表一式二份，辦公中心、安全站各一份。 建-002 建設(shè)工程安全施工措施審查（備案）表 審批編號(hào)：工程名稱建筑面積/造價(jià)結(jié)構(gòu)形式層數(shù)建設(shè)單位工程建設(shè)地址開工日期施工

4、總包單位資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法人勞務(wù)分包單位資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法人監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法人專業(yè)分包單位資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法人專業(yè)分包單位資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法人審查項(xiàng)目審查內(nèi)容審查意見1建設(shè)單位管理人員建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：2施工單位管理人員項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 崗位證書注冊(cè)號(hào)： 安全生產(chǎn)考核證號(hào)：專職安全生產(chǎn)管理人員： 崗位證書號(hào)： 安全生產(chǎn)考核證號(hào)：3監(jiān)理單位管理人員項(xiàng)目總監(jiān)： 崗位證注冊(cè)號(hào)：專職（兼職）安全監(jiān)理工程師： 崗位證注冊(cè)號(hào)：4特種作業(yè)人 員姓 名工 種崗位證號(hào)5安全生產(chǎn)措施費(fèi)施工合同中確定的安全生產(chǎn)措施費(fèi)（ ）萬元，應(yīng)提供存單。6安全施工措施資料安全技術(shù)措施

5、、標(biāo)準(zhǔn)化工地創(chuàng)建方案、環(huán)保措施及臨時(shí)用電施工方案、專項(xiàng)施工方案齊全，施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)施工方案經(jīng)（總工： 總監(jiān)： ）審批，依法應(yīng)組織專家審查、論證的，已經(jīng)審查、論證可行（附相應(yīng)佐證資料）。7應(yīng)急救援項(xiàng)目部根據(jù)本工程特點(diǎn)編制生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。8現(xiàn)場(chǎng)安全教育現(xiàn)場(chǎng)各類作業(yè)人員經(jīng)安全教育培訓(xùn)合格，持證上崗，并配帶工作卡。9現(xiàn)場(chǎng)布置施工現(xiàn)場(chǎng)五牌一圖齊備，現(xiàn)場(chǎng)封閉管理，廠區(qū)道路暢通，安全警示標(biāo)志齊全。10生產(chǎn)、生活設(shè)施成品、半成品制作（加工）區(qū)、工作間、倉(cāng)庫(kù)、辦公室、宿舍、食堂、廚房、廁所等生產(chǎn)、生活設(shè)施符合安全要求，與平面布置圖相符。11公共設(shè)施保護(hù)可能損害道路、管線（電力、郵電、通信、供水、排

6、水、燃?xì)獾龋┑裙苍O(shè)施的應(yīng)辦理批準(zhǔn)手續(xù)。建設(shè)單位負(fù)責(zé)人：年 月 日 施工單位負(fù)責(zé)人：年 月 日 監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日 政務(wù)中心 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 注：1、此表一式五份，建設(shè)單位、施工單位（公司、項(xiàng)目部）、監(jiān)理單位、政務(wù)中心各一份。2、進(jìn)行安全施工措施審查（備案）時(shí)，應(yīng)向市（地）、縣建設(shè)安全部門提供相應(yīng)審查項(xiàng)目涉及的證件、證書、材料原件及復(fù)印件一份，審查后返回原件，留存復(fù)印件。其中：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證、專職安全生產(chǎn)管理人員崗位證及安全生產(chǎn)考核合格證、特種作業(yè)人員崗位證原件暫存，返還復(fù)印件，等工程竣工或人員調(diào)換時(shí)返還原件。 程序建-003 安全監(jiān)督申請(qǐng)書 （監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：我單位

7、現(xiàn)申請(qǐng)辦理 項(xiàng)目的安全監(jiān)督手續(xù)并提交如下資料：1、安全監(jiān)督登記表；2、危險(xiǎn)性較大（超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大）分部分項(xiàng)工程清單；3、中標(biāo)通知書或工程發(fā)包手續(xù)；4、安全生產(chǎn)費(fèi)用專戶存款憑證；5、施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用計(jì)劃；6、施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖；7、施工進(jìn)度計(jì)劃表（圖）；8、臨時(shí)設(shè)施搭建及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等專項(xiàng)防護(hù)措施； 9、施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人考核證、安全管理人員（符合規(guī)定數(shù)量）考核證、特種作業(yè)人員資格證；10、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書。申請(qǐng)單位： （建設(shè)單位公章） 年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 聯(lián)系電話： 建-004 地

8、上、地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單編號(hào)：工程名稱建設(shè)單位施工單位移交日期移交內(nèi)容：移交人：建設(shè)單位（章）接受人：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。建-005 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 工程名稱規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下地上）分部分項(xiàng)工程工程規(guī)模預(yù)計(jì)實(shí)施起止時(shí)間專項(xiàng)方案基坑支護(hù)降水工程開挖深度3m的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。土方開挖工程基坑（槽）的開挖深度3m。模板工程支撐體系各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大

9、模、飛模等?；炷聊０逯喂こ檀钤O(shè)高度5m或搭設(shè)跨度10m。施工總荷載10kN/m2或集中線荷載15kN/m2。高度大于水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件。承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量10kN的起重吊裝工程。采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸。腳手架工程搭設(shè)高度24m的落地式鋼管腳手架工程。附著整體和分片提升腳手架工程。懸挑腳手架工程。吊籃腳手架工程。自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。新型及異型腳手架工程。拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墻安裝工程。鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)

10、安裝工程。人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。預(yù)應(yīng)力工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)提交；存在危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)目前“”內(nèi)打“”。建-006 超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 工程名稱規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下地上）分部分項(xiàng)工程工程規(guī)模預(yù)計(jì)實(shí)施起止時(shí)間專項(xiàng)方案專家論證深基坑工程開挖深度5m的的土方開挖、支護(hù)、降水工程。開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）土方開挖、支護(hù)、降水工程。模

11、板工程支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程?；炷聊０逯喂こ檀钤O(shè)高度8m或搭設(shè)跨度18m。施工總載荷15kN/m2或集中線載荷20kN/m。單點(diǎn)集中荷載700kg的承重支撐系統(tǒng)。起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量100kN的起重吊裝工程。起重量300kN的起重設(shè)備安裝工程。安裝高度200m的內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。腳手架工程搭設(shè)高度50m的落地式鋼管腳手架工程。提升高度150m附著式整體和分片提升腳手架。架體高度20m的懸挑腳手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程。可

12、能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。其他施工高度50m的建筑幕墻安裝工程?？缍?6m的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程?？缍?0m的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程。開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)提交；存在危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)目前“”內(nèi)打“”。 施工單位安全資料用表施-001 工程概況編號(hào)：工程名稱工程地址建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名電話施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名證書編號(hào)項(xiàng)

13、目負(fù)責(zé)人姓名證書編號(hào)監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師姓名證書編號(hào)監(jiān)理工程師姓名證書編號(hào)勘查單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名證書編號(hào)設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名證書編號(hào)建設(shè)安全監(jiān)管部門建筑面積（m2）結(jié)構(gòu)層數(shù)地上地下計(jì)劃開工日期年 月 日計(jì)劃竣工日期年 月 日施工許可證編號(hào)安全生產(chǎn)許可證號(hào)現(xiàn)場(chǎng)管理人員技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名施工員姓名證書編號(hào)證書編號(hào)安全員姓名技術(shù)員姓名證書編號(hào)證書編號(hào)姓名質(zhì)檢員姓名證書編號(hào)證書編號(hào)姓名設(shè)備員姓名證書編號(hào)證書編號(hào)材料員姓名救護(hù)員姓名證書編號(hào)證書編號(hào)施-002 中止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書 （監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：我單位組織建設(shè)的 項(xiàng)目，現(xiàn)已施工到 x （工程形象），該項(xiàng)目因 原因，擬于 年 月 日至 年 月 日中止施工。

14、我單位已經(jīng)做好現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)防護(hù)，現(xiàn)提出中止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)，并附中止施工期間安全保障措施方案相關(guān)資料。中止施工期間，我單位保證會(huì)同施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全保障措施，確保工程現(xiàn)場(chǎng)不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：聯(lián)系電話： （建設(shè)單位公章） 年 月 日施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： （施工單位公章） （監(jiān)理單位公章） 年 月 日 年 月 日 注：此表一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理、監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。施-003 恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書 （監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：我單位組織建設(shè)的 項(xiàng)目，工程形象為 該項(xiàng)目因 原因，于 年 月 日至 年 月 日中止施工。該工程項(xiàng)目在中止施工期間，嚴(yán)

15、格落實(shí)各項(xiàng)安全保障措施，未發(fā)生安全事故，現(xiàn)已達(dá)到恢復(fù)施工條件，擬于 年 月 日起恢復(fù)施工，現(xiàn)申請(qǐng)恢復(fù)施工安全監(jiān)督。附：工程施工復(fù)工條件驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。 申請(qǐng)單位： （建設(shè)單位公章） 年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 聯(lián)系電話： 施-004 特種作業(yè)人員登記表 序 號(hào)姓 名工 種證書編號(hào)證書有效期進(jìn)場(chǎng)時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間 注：附特種作業(yè)人員操作資格證復(fù)印件 。 填表日期： 年 月 日施-005 建設(shè)工程重大危險(xiǎn)源監(jiān)控登記表單位：（公章） 工程名稱日期 年 月 日建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位序號(hào)重大危險(xiǎn)源類別可能造成的危害監(jiān)控措施責(zé)任人時(shí)間后果注：本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)行政主管部門

16、各存一份 施-006危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 工程名稱規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下地上）分部分項(xiàng)工程工程規(guī)模預(yù)計(jì)實(shí)施起止時(shí)間專項(xiàng)方案基坑支護(hù)降水工程開挖深度3m的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。土方開挖工程基坑（槽）的開挖深度3m。模板工程支撐體系各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飛模等。混凝土模板支撐工程搭設(shè)高度5m或搭設(shè)跨度10m。施工總荷載10kN/m2或集中線荷載15kN/m2。高度大于水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件。承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規(guī)起

17、重設(shè)備、方法，且單件起吊重量10kN的起重吊裝工程。采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸。腳手架工程搭設(shè)高度24m的落地式鋼管腳手架工程。附著整體和分片提升腳手架工程。懸挑腳手架工程。吊籃腳手架工程。自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。新型及異型腳手架工程。拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墻安裝工程。鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程。人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。預(yù)應(yīng)力工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)提交；存在危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)

18、項(xiàng)目前“”內(nèi)打“”。施-007超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 工程名稱規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下地上）分部分項(xiàng)工程工程規(guī)模預(yù)計(jì)實(shí)施起止時(shí)間專項(xiàng)方案專家論證深基坑工程開挖深度5m的的土方開挖、支護(hù)、降水工程。開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）土方開挖、支護(hù)、降水工程。模板工程支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程?；炷聊０逯喂こ檀钤O(shè)高度8m或搭設(shè)跨度18m。施工總載荷15kN/m2或集中線載荷20kN/m。單點(diǎn)集中荷載700kg的承重支撐系統(tǒng)。起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、

19、方法，且單件起吊重量100kN的起重吊裝工程。起重量300kN的起重設(shè)備安裝工程。安裝高度200m的內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。腳手架工程搭設(shè)高度50m的落地式鋼管腳手架工程。提升高度150m附著式整體和分片提升腳手架。架體高度20m的懸挑腳手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程。可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。其他施工高度50m的建筑幕墻安裝工程?？缍?6m的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程?？缍?0m的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程。開

20、挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)提交；存在危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)目前“”內(nèi)打“”。施-008 危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專家論證表 工程名稱建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師勘察單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目專職安全員分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目專職安全員危險(xiǎn)性較大分項(xiàng)工程名稱專項(xiàng)方案編制人專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務(wù)職稱專業(yè)專家論證意見： 年 月 日專家簽名專家（簽字）

21、：組長(zhǎng)（簽字）：施工單位（公章） 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝环止馨踩?fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填寫，建設(shè)、監(jiān)理、勘察、設(shè)計(jì)、總包、分包等單位各存一份施-009 地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單 工程名稱建設(shè)單位施工單位移交日期移交內(nèi)容：移交人建設(shè)單位（章）接受人：施工單位（章）總監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理工程師(安全)（簽字）： 年 月 日 注：由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。 表B02 專項(xiàng)施工方案 編號(hào)： 工程名稱：工程地址：建設(shè)單位：監(jiān)理單位：施工單位：編制人：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：施工企業(yè)技

22、術(shù)負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：年 月 日表B03 專項(xiàng)施工方案會(huì)簽表 編號(hào)： 工程名稱編制人： （簽字） 年 月 日 生產(chǎn)計(jì)劃部門： （簽字） 年 月 日技術(shù)部門： （簽字）年 月 日安全部門： （簽字）年 月 日材料設(shè)備部門： （簽字）年 月 日表B04 危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專家論證表 編號(hào)：工程名稱建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師勘察單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目專職安全員分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目專職安全員危險(xiǎn)性較大分項(xiàng)工程名稱專項(xiàng)方案編制人專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務(wù)職稱專業(yè)專家論證意見： 年 月 日專家簽名專家（簽字）

23、：組長(zhǎng)（簽字）：施工單位（公章） 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝环止馨踩?fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填寫，建設(shè)、監(jiān)理、勘察、設(shè)計(jì)、總包、分包等單位各存一份表B05 安全技術(shù)交底匯總表 編號(hào)：工程名稱施工單位序號(hào)安全技術(shù)交底名稱交底人交底日期備注 填表人年 月 日注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份表B06 分部（分項(xiàng)）工程安全技術(shù)交底記錄 編號(hào)： 單位工程名稱交底時(shí)間 年 月 日分部分項(xiàng)工程名稱形象進(jìn)度交底部位工 種交底內(nèi)容： 交底人（技術(shù)員）： （簽名）接受交底人簽名 注：項(xiàng)目部、班組各一份；交底、接受交底人必須本人簽字；本表可做為分工種安全技術(shù)交底用表（也可采

24、用影像資像資料）。可加附頁。表B07 項(xiàng)目部定期安全檢查記錄（通知單） 編號(hào)： 工程名稱檢查時(shí)間 年 月 日檢查人員存在問題及隱患：整改措施： 整改責(zé)任人（簽字）： 技 術(shù) 員（簽字）： 年 月 日 復(fù)查意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日表B08 項(xiàng)目部安全會(huì)議（活動(dòng)）記錄時(shí) 間 年 月 日 時(shí)主持人及職務(wù)參加人員地 點(diǎn)記錄人會(huì)議（活動(dòng)）內(nèi)容：編號(hào)：表B09 項(xiàng)目部安全教育記錄教育時(shí)間： 年 月 日 編號(hào)： 教 育 內(nèi) 容項(xiàng)目部教育：是新工人被分配到項(xiàng)目以后進(jìn)行的安全教育。教育內(nèi)容：（1）安全生產(chǎn)技術(shù)操作一般規(guī)定； （2）施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)章制度； （3）安全生產(chǎn)和文明施工要求； （4）在

25、建工程基本情況，包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、施工特點(diǎn)，可能存在不安全因素的危險(xiǎn)作業(yè)部位及必須遵守的事項(xiàng)； （5）其它有關(guān)規(guī)定。教育人及職務(wù)（簽字）：序號(hào)姓名性別工種身份證號(hào)碼受教育人簽字 表B10 班組安全教育記錄教育時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 編號(hào)： 教 育 內(nèi) 容班組教育：是新工人分配到班組后，開始工作前的一級(jí)教育。 教育內(nèi)容：（1）本工種特點(diǎn)，必要的安全知識(shí)，機(jī)具設(shè)備及安全防護(hù)設(shè)施的性能和作用； （2）本工種安全操作規(guī)程； （3）班組安全生產(chǎn)、文明施工基本要求和勞動(dòng)紀(jì)律； （4）本工種事故案例剖析，易發(fā)事故部位及勞動(dòng)保護(hù)用品的使用要求； （5）其它有關(guān)規(guī)定。教育人及職務(wù)（簽字）：序號(hào)姓名性別年齡工種身份證

26、號(hào)碼受教育人簽字 表B11 變換工種人員安全教育記錄時(shí)間： 年 月 日 編號(hào)：培訓(xùn)部門或召集人培訓(xùn)人數(shù)主講人記錄整理人地點(diǎn)學(xué)時(shí)培訓(xùn)題綱：序號(hào)姓名性別年齡工種身份證號(hào)受教育人簽字表表B12 項(xiàng)目部管理人員安全教育培訓(xùn)記錄編號(hào)：序號(hào)姓名性別職務(wù)證書編號(hào)培訓(xùn)日期身份證號(hào)成績(jī)注：附管理人員培訓(xùn)證復(fù)印件。表B13 特種作業(yè)人員登記表 編號(hào)：序 號(hào)姓 名工 種證書編號(hào)證書有效期進(jìn)場(chǎng)時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間 注：附特種作業(yè)人員操作資格證復(fù)印件 。 填表日期： 年 月 日表B14 班組安全活動(dòng)記錄編號(hào)：實(shí)際 人數(shù) 人出勤人數(shù) 人作業(yè)部位（區(qū)域）記錄提示施工部位、作業(yè)內(nèi)容都有哪些危險(xiǎn)因素，天氣及環(huán)境影響，應(yīng)遵守那些安全規(guī)程

27、及制度，采取什么安全防護(hù)措施和注意事項(xiàng)。工 作 內(nèi) 容 及 安 全 活 動(dòng) 內(nèi) 容發(fā) 現(xiàn) 問 題處 理 意 見處理結(jié)果記錄人： 班組長(zhǎng)： 日期： 年 月 日注:本表可兼做班組安全檢查情況報(bào)告單。表B15 施工現(xiàn)場(chǎng)安全事故登記表 編號(hào)：事故基本信息事故發(fā)生時(shí)間天氣氣候事故發(fā)生地點(diǎn)發(fā)生區(qū)域類型事故發(fā)生部位事故類型事故簡(jiǎn)要經(jīng)過原因初步分析工 程 概 況工程名稱工程類別工程專業(yè)工程規(guī)模(平方米/延米)工程造價(jià)（萬元）結(jié)構(gòu)類別形象進(jìn)度工程性質(zhì)投資主體本工程第幾次事故承包形式開工日期計(jì)劃竣工日期基本建設(shè)程序履行情況立項(xiàng) 用地許可證 規(guī)劃許可證 招標(biāo)投標(biāo) 施工圖審查施工許可證 質(zhì)量監(jiān)督 安全監(jiān)督負(fù)責(zé)該工程安

28、全生產(chǎn)監(jiān)管單位建設(shè)單位名稱資質(zhì)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)勘察單位名稱資質(zhì)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)設(shè)計(jì)單位名稱資質(zhì)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理單位名稱資質(zhì)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理總監(jiān)姓名注冊(cè)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí) 續(xù)表 B26-1施工總承包單位名稱資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全考核合格證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號(hào)專職安全人員姓名安全考核合格證編號(hào)本年度第幾次事故企業(yè)注冊(cè)地專業(yè)施工分包單位名稱資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)專職安全人員姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)本年度第幾次事故企業(yè)注冊(cè)地省 市勞務(wù)承包名稱資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)專職安全人員姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)本年度第幾次事故企業(yè)注冊(cè)地事故人員傷亡情況死亡人員數(shù)量（人）重傷人員數(shù)量（人）總?cè)藬?shù)施工人員人數(shù)非施工人員人數(shù)總?cè)藬?shù)施工人員人數(shù)非施工人員人數(shù)施工傷亡人員情況姓名性別年齡工種用工形式文化程度從業(yè)時(shí)間承包形式傷亡情況注：本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份；亦可做事故快報(bào)表。表B16 事故調(diào)查和處理結(jié)果登記表編號(hào)：事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)間年 月