顱內靜脈竇血栓形成臨床路徑

1、顱內靜脈竇血栓形成臨床路徑（ 2010 年版）一、顱內靜脈竇血栓形成臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱內靜脈竇血栓形成（ ICD-10 ：I67.6 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -神經病學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社） 、中國腦血管病防治指南 （中華醫(yī)學會 神經病學分會） 。1. 急性或亞急性起病，伴有或不伴有意識障礙。2. 臨床表現多樣，主要為顱內壓增高、癲癇發(fā)作和神經 功能缺損。3. 頭顱 CT 直接征象和間接征象提示顱內靜脈系統(tǒng)血栓， 頭顱 MRV 顯示顱內靜脈竇顯影不良， DSA 顯示顱內靜脈竇 顯影不良。4. 腰穿腦脊液壓力增高，常規(guī)、生化檢查能排除

2、其他疾 病。5. 排除良性顱內壓增高等。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南 -神經病學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）和中國腦血管病防治指南 （中華醫(yī)學會神經病學分會）1. 抗血栓治療：（ 1）抗凝：普通肝素 /低分子肝素或華法令（每日監(jiān)測APTT 、INR ）。（ 2）溶栓：尿激酶或 r-TPA 。2. 病因治療：針對炎癥性和非炎癥性兩類疾病進行治療。3. 對癥治療：（1）降低顱內壓。（2）控制體溫。（3）防治癲癇。（4）維持水電解質平衡。（5）治療感染。（ 6）營養(yǎng)支持。（四）標準住院日為 2 - 4周。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： I67.

3、6 顱內靜脈竇血栓形 成疾病編碼。2. 患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響 第一診斷臨床路徑流程實施。3. 無嚴重腦內出血及其他并發(fā)癥和伴發(fā)疾病（惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭、 外傷等）。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉 ,感染性疾病篩查 （乙肝、梅毒、艾滋病等） 、血同型半胱氨酸、凝血功能、 抗O”纖維蛋白原水平；（ 3）心電圖、 X 線胸片；（ 4）腰穿腦脊液壓力、常規(guī)生化、病原學檢查等檢查；（ 5）頭顱 CT 平掃及增強掃描、 頭顱 MRI 和 CTV/MRV2.

4、 根據患者病情可選擇的檢查項目：腫瘤全項、抗核抗 體、ENA、類風濕因子、蛋白 C、蛋白S、抗心磷脂抗體、 全腦血管造影（ DSA）。（七）選擇用藥。1. 尿激酶或 r-TPA 等溶栓藥物（急性起病，病程相對較 短患者）。2. 普通肝素 /低分子肝素及華法令（每日監(jiān)測APTT 、INR ）等。3. 甘露醇、甘油果糖、速尿等（顱內壓增高患者） 。4. 對癥治療藥物： （1）有癲癇發(fā)作者抗癇藥物治療。（ 2）糾正水、電解質紊亂藥物。（八）出院標準。1.病情平穩(wěn)和神經功能缺損表現有所好轉 2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.原發(fā)疾病或并發(fā)癥使病情危重，需轉入ICU 治療。2.住院期間感

5、染（顱內或顱外）加重，需進一步抗感染 治療，從而導致住院時間延長和費用增加。3. 顱內壓難以控制并有引起腦疝可能者需請神經外科協(xié) 助診治。4. 并發(fā)癥加重者須進一步治療，從而導致住院時間延長 和住院費用增加。二、顱內靜脈竇血栓形成臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 顱內靜脈竇血栓形成（ ICD-10 ：I67.6 ）患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日弔院日期：年 月 日 標準住院日 2 - 4周時間住院第1天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完善輔助檢查評估既往輔助檢查結果，必要時復查初步確定治療方案完成首次病程記錄等病歷書與向患者及其家屬告知

6、病情、檢查結果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查的知情冋 意書必要時向患者及家屬介紹病情變化及預后重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經科護理常規(guī) 一 /二級護理用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖、血沉、腫瘤全項、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病 等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“0”纖維蛋白原水平心電圖、X線胸片腰穿：壓力、腦脊液常規(guī)、生化、病原學等檢查頭顱CT平掃及增強掃描、頭 MRI及CTV/MRV全腦血管造影（DSA主要護理工作入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴密觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3 - 5

7、天住院第6天主要診療工作上級醫(yī)師查房書寫病程記錄繼續(xù)觀察病情變化，并及 時與患者豕屬溝通復查患者抽血項目中異 常的檢查三級醫(yī)師查房根據患者病情調整治療 方案和檢查項目完成三級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情 及相關檢查結果相關科室會診病情穩(wěn)定者請康復科評 估，并制定康復計劃上級醫(yī)師查房根據患者病情調整治療 方案和檢查項目神經科查體完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情 及相關檢查結果相關科室會診康復治療重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經科護理常規(guī) 一 /二級護理既往基礎用藥抗凝藥物或溶栓藥物臨時醫(yī)囑：必要時復查異常的檢查如果使用華法令，每日測INR,若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT根據特殊病

8、史選擇相應 檢查相關科室會診長期醫(yī)囑：神經科護理常規(guī) 一 /二級護理既往基礎用藥抗凝藥物臨時醫(yī)囑：必要時復查異常的檢查如果使用華法令，每日測 INR,若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT依據病情需要下達長期醫(yī)囑：神經科護理常規(guī) 一 /二級護理既往基礎用藥抗凝藥物臨時醫(yī)囑： 必要時復查異常的檢查如果使用華法令，每日測 INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT依據病情需要下達主要護理工作觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理 措施到位觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理 措施到位觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理 措施到位病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：

9、1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7 - 12天住院第13 - 27天住院第28天（出院日）主 要 診 療 工 作三級醫(yī)師查房根據患者具體病情調整治 療方案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及 相關檢查結果相關科室會診復查結果異常的化驗檢查康復治療主管醫(yī)師查房、了解患 者治療反應通知患者及其家屬明天 出院向患者交待出院后注意 事項，預約復診日期如果患者不能出院，在 “病程記錄”中說明原 因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹 病出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)告知患者定期隨訪重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經科護理常規(guī) 一級護理既往基礎用藥抗凝藥物臨時醫(yī)囑：必要時復查異常的檢查如果使用華法令，定期測INR,若使用普通肝素，定期測APTT依據病情需要下達長期醫(yī)囑：神經科護理常規(guī) 一級護理既往基礎用藥抗凝藥物臨時醫(yī)囑：通知明日出院出院醫(yī)囑：出