IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑2

1、iga腎病行腎穿刺活檢臨床路徑（ 2009年版）一、iga腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病 理診斷為 iga 腎病（icd-10: n02. 801 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療 指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè) 和原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，部分患 者急性起病，病程較短。2血尿以畸形紅細(xì)胞尿?yàn)橹?，常有不同程度的蛋白尿?可伴有高血壓和腎功能減退。3.腎活檢病理診斷為iga腎病。4排除繼發(fā)性因素。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1

2、0-14天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性 血尿，病理診斷為iga腎?。╥cd-10: n02. 801 ）疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入本路徑。(%1) 住院后3-7天(指工作日)需完成的檢查項(xiàng)目。1. 住院后必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋 白電泳、crp、esr、免疫指標(biāo)(ana 譜、igg、iga、igm、 c3、c4、rf、aso)、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、 hiv 等);(3)

3、24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相；(4) b超(雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱)、胸片、心 電圖。2如無(wú)禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理 類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)；(2) 肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、 丙肝、梅毒、hiv等)；(3 ) 24小時(shí)尿蛋白定量；(4) b超(雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱)。3.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：anca、抗gbm抗體、 hla-27.超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功 能、尿02微球蛋白、尿n-乙酰-0氨基葡萄糖昔酶(nag)、 血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測(cè)

4、 聽(tīng)、眼底鏡和裂隙燈檢查等。（六）選擇用藥。1控制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素 酶抑制劑（acei）、血管緊張素受體拮抗劑（arb ）（必要時(shí)）。2. 如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7 天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3 天停用抗凝藥。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即 可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和 準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。1 麻醉方式：局麻。2術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。4 組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)電鏡檢查。（八）穿刺后用

5、藥。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí) 行。3 根據(jù)腎活檢病理診斷（分級(jí)或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時(shí)合理使用acer arb、腎上腺皮質(zhì)激 素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶 解藥、降脂藥等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床診斷和病理診斷明確。2臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者 好轉(zhuǎn)。3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需 要在住院期間處理。2. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要

6、住院治療。3. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院 期間處理。4雖然病理診斷是iga腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎 綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。二、iga腎病行腎穿刺活檢的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為iga腎?。╥cd-10： n02. 801）患者姓名：性別：_年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院i-is0： 年_月_日出院日期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天日期住院第1天住院第2天住院第3-7天|主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)初步的檢杳結(jié)果制訂下一 步診療計(jì)劃根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)

7、用藥申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診向患者及家屬交待病情簽署各種必要的知情同意書(shū)、自 費(fèi)用品協(xié)議書(shū)完成慢性腎炎綜合征及英合 并癥（高血壓等）的診斷完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前 評(píng)估簽署腎活檢的知悄同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血脂、凝血功能、蛋白電泳、 crp、esr、免疫指標(biāo)、感 染性疾病篩查 24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅 細(xì)胞位相腎臟超聲、心電圖、胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽飲食使用acei/arb類藥物（酌情）使用抗菌藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：酌情使用降壓、利尿約必耍時(shí)檢查：anca、hla-27

8、.抗 gbm抗體、尿nag、超聲心動(dòng)圖、 雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血 和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈 定量、腫瘤標(biāo)志物等其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽飲食患者既往基礎(chǔ)用藥根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng) 的治療臨時(shí)醫(yī)囑：必耍時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血四 項(xiàng)、電解質(zhì)、腎功能，肝功 能，尿蛋口定量開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查 后）腎穿刺前停用抗凝和抗血小 板藥其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 備入院護(hù)理評(píng)估宣教觀察患者病情變化心理與?；钭o(hù)理情異錄病變記無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：12.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第813天住院第14天（岀院日）主要診療工作完成腎穿刺和病理診斷完成必要的其他?？茣?huì)診評(píng)估一般悄況、慢性腎炎綜合征并 發(fā)癥或合并癥、腎功能、治療副作 用等上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨 床表現(xiàn)，提出系統(tǒng)的治療方案明確出院時(shí)間完成出院記錄、出院證明書(shū)、出院病歷 等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn) 醫(yī)