GDC介入治療破裂前交通動(dòng)脈瘤17例

1、gdc介入治療破裂前交通動(dòng)脈瘤17例作者：李凱還朱海東蘇求才【摘?！磕康姆治隹偨Y(jié)出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤神經(jīng)介入治療的方法、結(jié)果及安全性。 方法術(shù)前頭部ct或mri檢查均為口發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔岀血，dsa檢查為動(dòng)脈瘤， 行動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。結(jié)果采用gdc彈簧圈治療17例前交通動(dòng)脈瘤，取得 良好療效。術(shù)中大腦屮動(dòng)脈血管痙攣1例，運(yùn)動(dòng)性失語2例，右下肢單癱1例， 生活不能完全自理1例，其余病人均恢復(fù)生活自理。結(jié)論破裂的前交通動(dòng)脈瘤 栓塞術(shù)詢應(yīng)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行充分評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇M(jìn)行填塞，術(shù)中適時(shí)造 影，了解動(dòng)脈瘤填塞情況及載瘤動(dòng)脈的循環(huán)情況町避免血栓形成、腦血管痙攣、 動(dòng)脈瘤再破裂等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)

2、鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤電解可脫性彈簧圈栓塞治療abstract objectiveto explorethe method, result and safety ofendovascular treatmentfor anteriorcommunicating aneurysms methods17 patients with spontaneous subarachnoid hemoiihage confirmed by ct underwent the dsaexamniati on.conclusion 17 cases of anterior communicating artery ane

3、uiysm treated with gdc coils in and achieved good effect.there arel case intraoperative cerebral arterial spasm ,2 cases of motor aphasia, 1 case right lower extremity paralysis alone , 1 case life can not completely take care of themselves in, the remaining patients had to resume self-care. conclus

4、ion ruptured anterior communicating artery aneuiysm embolization before the aneurysm should be fully assessed, select the appropriate coils to packing, intraoperative angiography in a timely manner to understand the aneurysm filling conditions and conditions contained in the cycle of aneurysm to avo

5、id thrombosis, cerebral vascular spasm, rerupture of aneuiysm surgeiy complications.key words 1 intracranial aneurysm guglielmi detachablecoils embolization2007年6月至2(x)9年11月，我科采用電解可脫式鉗金螺旋圈 (guglielmi detachable coils, gdc)栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤17例，収得良 好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象方法一般質(zhì)料男7例，女10例，年齡4069歲，平均年齡54歲，主耍 臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血（

6、sah）17例（1次出血14例，2次出血2例， 3次出血1例），均為頭顱ct診斷為蛛網(wǎng)膜下腔岀血后經(jīng)dsa檢查確診， 多發(fā)動(dòng)脈瘤3例,合并煙霧病1例。hunt-hess分級(jí)：ii級(jí)1 2例,m級(jí)4例, iv級(jí)1例。影像學(xué)檢查16例患者頭顱ct表現(xiàn)為基底池，環(huán)池或縱裂高密度影，1例（h unt-hess分級(jí)iv級(jí)）除上述表現(xiàn)外還可見額葉及雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)高密度影。入院 后均經(jīng)dsa檢查確診，單發(fā)前交通動(dòng)脈瘤13例，多發(fā)3例，其中合并后交通動(dòng) 脈瘤2例，合并小腦后下動(dòng)脈瘤1例，另外1例合并moyainoya（煙霧?。Ａ鲶w徑2醒4. 7mm,體/頸比 1.32. 6。治療方法病人在314天內(nèi)行栓塞治療

7、，所有患者均采用全身麻醉， 利于術(shù)中控制血壓，靜脈肝素化，丁右側(cè)股動(dòng)脈行seldingei穿刺，根據(jù)術(shù)前 造影資料將6fguide導(dǎo)管插至患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈c2水平，再行3d-dsa造影，選取最 佳角度作路圖，將微導(dǎo)管送人動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，操作耍小心謹(jǐn)慎，防止微導(dǎo)管及導(dǎo) 絲刺破動(dòng)脈瘤，盡量減少微導(dǎo)管進(jìn)岀動(dòng)脈瘤腔的次數(shù)，以及瘤腔內(nèi)造影，防1上 動(dòng)脈瘤腔內(nèi)脫落。根據(jù)第一枚彈簧圈的直徑利長(zhǎng)度選擇最為巫要，要求能勾畫 出瘤腔形狀，形成“籃狀”，為以后投放微彈簧圈致密填塞創(chuàng)造條件，不規(guī)則 動(dòng)脈瘤應(yīng)冇計(jì)劃分步填塞，最后一個(gè)圈盡量選擇短小且軟的彈簧圈，防止彈簧 _微端殘留在瘤腔外。對(duì)于雙側(cè)a2段均顯影的病例，動(dòng)脈瘤栓塞

8、治療更應(yīng)小心 謹(jǐn)慎，術(shù)屮常規(guī)給予動(dòng)脈滴入肝素抗凝。注意觀察彈簧一的位置形態(tài)，必要時(shí) 造影判斷彈簧圈有無對(duì)前交通動(dòng)脈供血產(chǎn)生影響或造成衣攣，如出現(xiàn)應(yīng)調(diào)整彈 簧一的位置或給子解痙藥物治療，術(shù)中常規(guī)給予動(dòng)脈滴入肝素抗凝。2結(jié)果1. 1本纟im7例患者均通過一次手術(shù)完全閉塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，術(shù)中腦血管 造影均示載瘤動(dòng)脈通暢，未見狹窄及栓塞物脫落。術(shù)中大腦中動(dòng)脈血管痙攣1 例，經(jīng)過術(shù)中動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)滴入罌粟堿后緩減，造影顯示痙攣明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后37天出現(xiàn)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語2例，復(fù)查ct出現(xiàn)局限性腦梗死，經(jīng)神經(jīng)營 養(yǎng)、高壓氧治療出院時(shí)不全性失語恢復(fù)留有輕度偏癱。另有1例患者在出院后 2周出現(xiàn)右下肢單癱，經(jīng)復(fù)査mr證實(shí)為

9、腔隙性腦梗塞，經(jīng)治療痊愈。2. 2本組1例hunt-hess分級(jí)iv級(jí)病人血腫破人腦室者1例行腦室鉆 孔引流術(shù)，全部患者術(shù)后均進(jìn)行不同次數(shù)的腰椎穿刺，全部患者栓塞術(shù)后均有 不同程度的頭痛，可能與血管痙攣有關(guān)，一般持續(xù)57d可緩解，8例有低熱， t37.5c左右，2例急性出血期栓塞發(fā)熱t(yī) 38. 5°c左右。hunthess分級(jí)iv級(jí) 病人1例術(shù)前伴有意識(shí)障礙者，2周厲逐漸恢復(fù)止常。2.3并發(fā)癥及隨訪情況。木組無死亡，1例iv級(jí)患者1例昏迷時(shí)間2周， 術(shù)后出現(xiàn)交通性腦積水，全身狀況好轉(zhuǎn)后行腦室一腹腔分流術(shù)治愈，出院時(shí)冇 智力及記憶力減退，生活不能完全自理，其余病人均恢復(fù)生活自理。11例

10、隨訪 13年，未再發(fā)生sah。因經(jīng)濟(jì)條件限制，僅有5例患者術(shù)后36個(gè)月復(fù)查 dsa或cta,未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。3討論3. 1自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，也是病人 死亡的主要原因之/一，動(dòng)脈瘤發(fā)病高峰在（4060）歲，女性發(fā)病率略高，動(dòng)脈瘤治療分為兩種方法2:是傳統(tǒng)的顯微神經(jīng)外科開顱手術(shù)，二是近20年興起的彈簧一栓塞治療。隨著醫(yī)療條件改善，神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)sah的認(rèn)識(shí)加深， 尤其是dsa的出現(xiàn)，破裂動(dòng)脈瘤大多能在急性期被檢查發(fā)現(xiàn)。常規(guī)手術(shù)夾閉治 療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷大及手術(shù)后并發(fā)癥多，尤其動(dòng)脈瘤術(shù)屮破裂出血是手術(shù)失敗、 術(shù)后傷殘、致死的主要原因之一，前交通動(dòng)脈瘤山于動(dòng)脈瘤的大小、瘤體的

11、形 態(tài)及指向多樣化，所處部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大術(shù)后并發(fā)癥多，因基 層醫(yī)院手術(shù)器械及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等齊方面的限制，術(shù)屮動(dòng)脈瘤破裂或手術(shù)時(shí)間k引 起嚴(yán)重的血管痙攣往往影響病人的預(yù)后。血管內(nèi)栓塞治療因其具有微侵襲及并 發(fā)癥少等特點(diǎn)，現(xiàn)已日益成為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的匣要手段，并只其早期手 術(shù)的適應(yīng)證明顯好于開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，可極大的減低病殘率和致死率。由 于動(dòng)脈瘤再出血在第一次出血后的任何時(shí)間都可以發(fā)生，故栓塞治療越早越好， 如果患者一般狀況許可，出血后3d內(nèi)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞較為理想，因?yàn)樵谶@一 時(shí)期內(nèi)不但很少發(fā)生腦血管痙攣，便于血管內(nèi)操作；而對(duì)于神志清塑的111級(jí) 病人，腦血管痙攣一般較輕，為降

12、低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，不論出血后時(shí)間長(zhǎng)短，確 診為動(dòng)脈瘤后應(yīng)盡早手術(shù)；而對(duì)于v級(jí)病人栓塞治療后可采取更積極的處理 措施促進(jìn)血腫吸收，減輕腦血管痙攣，減低病殘率和致死率。3.2血管內(nèi)栓塞術(shù)中并發(fā)癥的防治前交通動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈走行較迂曲，血管較纖細(xì)，相對(duì)于前循環(huán)其他 動(dòng)脈瘤并發(fā)癥發(fā)牛率要高，常見并發(fā)癥有血栓栓塞性并發(fā)癥(thromboembolic complication, tec),腦血管痙攣，動(dòng)脈瘤破裂等3-4o3.2.1 tec是最常見并發(fā)癥，發(fā)生tec的原因包括血液高凝狀態(tài)、術(shù) 中抗凝不充分、載瘤動(dòng)脈內(nèi)的血栓或斑塊脫落、術(shù)中動(dòng)脈夾層形成、操作時(shí)間 長(zhǎng)等，從手術(shù)開始到術(shù)后9丿制均有可能發(fā)生tec,

13、因前交通動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)， 微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤相對(duì)較大，要求術(shù)前通過3d-dsa充分了解動(dòng)脈瘤的形態(tài)、人 小、與前交通動(dòng)脈的關(guān)系、對(duì)側(cè)a2段是否同時(shí)顯影等，選取最佳角度做路圖， 操作輕柔，減少操作時(shí)間，術(shù)中術(shù)后充分抗凝治療。tec的治療包扌舌動(dòng)脈瘤局 部溶栓、抗血小板、抗凝、改善局部微循環(huán)等治療，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血栓形成，導(dǎo) 管應(yīng)越過動(dòng)脈瘤，行溶栓治療。2. 2.2腦血管痙攣主要因蛛網(wǎng)膜下腔出血和導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)操作引起，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少操作時(shí)間。處理原則：術(shù)屮發(fā)生腦血管痙 攣應(yīng)動(dòng)脈內(nèi)給予罌粟堿，暫停操作，必要時(shí)終i匕手術(shù)，術(shù)前術(shù)后應(yīng)川鈣離子拮 抗劑，術(shù)后予鬲血容量、高血壓、高稀釋度(3h)

14、治療，術(shù)后行腰穿腦脊液置 換術(shù)，腦室出血行側(cè)腦室外引流促進(jìn)血腫吸收。323動(dòng)脈瘤破裂為嚴(yán)巫并發(fā)癥，與導(dǎo)管導(dǎo)絲操作及過度填塞有關(guān)， 術(shù)前應(yīng)充分了解動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小，正確選擇彈簧圈的大小及數(shù)量，導(dǎo)管接 近動(dòng)脈瘤時(shí)放慢速度，避免刺破瘤壁。處理原則：屮和肝素，繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤 至填實(shí)，減少造影劑劑量，以免漏入蛛網(wǎng)膜下腔致嚴(yán)重的腦血管痙攣，降低循 環(huán)血壓減少破口出血，頭顱ct檢查決定是否手術(shù)治療。參考文獻(xiàn)1 bark f, amin hs, butler we, et al. in-hospital mortality andmorbidity afer surgical treatment of un

15、ruputured intracranical in the united states, 1999-2000: the effect of hospital and surgeon volume neurosurgery, 2003,52: 995-1009.2 wouter i, schievink. intracranial aneurysms. n engl j med, 1997,1: 28-40.3 sato k, kato m. re-bleeding during embolization of mptured cerebral aneurysms by guglielmi detachable coil