0乳腺癌檢查個案登記表

1、附件1 o乳腺癌檢查個案登記表編號：-一-姓名：年齡： 聯(lián)系電話：文化程度：1.小學(xué)及以下2.初中3高中或中專4.大專及以上民族：1.漢2其他身份證號：住址： 省 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號上報年份：年 上報季度：第季度（一）病史情況月經(jīng)情況月經(jīng)初潮年齡歲檢查時末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)1. 否2. 是（絕經(jīng)年齡歲）3. 不確定孕產(chǎn)史1孕次次；2.產(chǎn)次次；初產(chǎn)年齡歲哺乳史1.6個月以上2. 6個月以下過去是否接 受過乳腺癌 檢查1. 否2. 是（1）檢查時間：三年內(nèi)三年以上（2）檢查內(nèi)容：手診 超聲x線其他：請注明既往史乳腺手術(shù)或活檢史1. 無2. 有：注明病理結(jié)果（1）良性（2）惡性激素替代治療

2、史1. 無2. 有：注明替代時間月乳腺癌或卵 巢癌家族史1. 無2. 有（1）乳腺癌：患病家屬與自己的關(guān)系：%1 一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母）%1 二級親屬（姑、姨、祖母、外祖母）%1 三級親屬（表姐妹、堂姐妹）%1 其他請注明（2）卵巢癌：患病家屬與自己的關(guān)系：%1 一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母）%1 二級親屬（姑、姨、祖母、外祖母）%1 三級親屬（表姐妹、堂姐妹）0）其他，請注明（二）乳腺臨床檢查皮膚1.正常（左、右）2.酒窩征（左、右）3.橘皮樣（左、右）乳頭1.正常（左、右）2.上抬（左、右）3.凹陷（左、右）4.糜爛（左、右）1.無（左、右）2.單管（左、右

3、）3.多管（左、右）4.漿液性（左、右）血砍5.乳樣（左、右）6.血性（左、右）左：1.無2.外上3.外下4.內(nèi)上5.內(nèi)下6.中央右：1.無2.外上3.外下4.內(nèi)上5內(nèi)下6.中央j- a左：1. <lcm 2. l-2cm 3. 2-5cm 4.>5cm右：1. <lcm 2. l-2cm 3. 2-5cm 4.>5cm左：1.圓形2.橢圓形3.分葉形4.不規(guī)則形右：1.圓形2.橢圓形3.分葉形4.不規(guī)則形硬度左：1.軟2.較硬3.硬右：1.軟2.較硬3.硬邊緣左：1.清楚 2.不清楚右：1 .清楚 2 .不清楚表面左：1.光滑2.不光滑右：1.光滑2.不光滑、:壬丹肝

4、左：1.活動2 .較差3.固定于皮膚4.固定于胸壁右：1.活動 2 .較差 3.固定于皮膚4.固定于胸壁副乳1.無2.有腋淋巴結(jié)左：1.未觸及2.觸及右:1.未觸及2.觸及鎖骨上淋巴結(jié)左：1.未觸及2.觸及右：1.未觸及2.觸及臨床檢查結(jié)果1.未見異常2.良性病變3.可疑惡性檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（三）乳腺血氧功能成像系統(tǒng)檢查左側(cè)：0級1級2級3級右側(cè)：0級1級2級3級乳腺血氧功4級5級6級4級5級6級能成像系統(tǒng)檢查 bi-rads最大包塊徑線：xmm最大包塊徑線：xmm分類異常淋巴結(jié)：1無2 有異常淋巴結(jié)：1無2有建議1定期檢查2.乳腺x線檢查3.活檢檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日

5、期：年月日（四）彩色超聲檢查左側(cè)：0級1級2級 3級右側(cè)：0級1級2級3級乳腺超聲檢4級5級6級4級5級6級查 bi-rads分類最大包塊徑線：xmm最大包塊徑線：xmm異常淋巴結(jié)：1.無2.有異常淋巴結(jié)：1.無2.有建議 1定期檢查2.乳腺x線檢查3.活檢（五）乳腺x線檢查（未作x線檢查不填寫此項(xiàng)）乳腺x線評估bt-rads 分類（4類及以上附報告 單）左側(cè)：0級1級2級3級 4級5級6級包塊最長經(jīng)mm鈣化：1.無2.有右側(cè)：0級1級2級3級 4級5級6級包塊最長徑mm鈣化：1.無2.有建議1.定期檢查 2.短期隨訪（個月）3.活檢檢查單位：報告人員：報告日期：年月日檢查機(jī)構(gòu)：_檢查人員：_

6、檢查日期：年 月日建議.定期檢查 2.短期隨訪（g 個月）3.活檢檢查單位： 報告人員：報告日期：年 月 =（六）最終隨訪結(jié)果隨訪情況1已隨訪2.失訪病理檢查1 已做 2 .未做3 .不詳病理檢查機(jī)構(gòu)：病理診斷者：病理檢查日期：年月日最后診斷 （病理結(jié)果）1. 未見異常2. 良性疾?。?）乳腺纖維腺瘤（2）乳腺炎（3）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（4）其他乳腺疾?。ㄔ斒觯? .不典型增生4.原位癌5 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌6.微小浸潤癌7浸潤癌（注明類型）&其他惡性腫瘤（注明類型）tnm分期1. 獲得（1）分期ctnm臨床分期：期p tnm 病理分期：期（2）未分期2. 未獲得診治機(jī)構(gòu)：診治日期：年月日

7、接受治療情況1是2.否3.不詳填表說明：1 檢查表格編號說明所有接受檢查的個人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共16位，第16位為項(xiàng)目地 區(qū)編碼，是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼2位、地市編碼2 位、縣區(qū)編碼2位；78為鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道編碼2位，911為行政村/居委會編碼3位；第1216位為 檢查對象順序編碼（是被抽樣行政居委會/村內(nèi)檢查對象的順序編碼）。 例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第1000名檢查對象編碼可設(shè)為 210502-01-001-01000o行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第1000名檢查對象第16位第78位第911位

8、第1216位2105020 10 0 1|0 1 0 0 0如果抽取的居民/村民小組中檢查對象數(shù)量少于樣本量要求，應(yīng)追加抽取附 近的居民/村民小組，追加抽取的居委會/村的編碼順次為“02、03”，如果 該鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道所有村/居委會中檢查對象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近 的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道，追加抽取的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道編碼順次為“02、03”。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道所選取的迎賓居委會中檢查對象少于樣 本量要求，則追加抽取豐盛居委會中的符合條件的檢查對象，則豐盛居委會中某 檢查對象為站前街道第3000名檢查對象，其編碼可設(shè)為210502-01-002-03000o行政區(qū)劃代碼街道編碼居委

9、會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會第3000名檢查對象第16位第78位第911位第1216位2105020 10 0 20300 02. 絕經(jīng)中“不確定”的定義60歲以下子宮切除術(shù)后為不確定。3. 乳腺血氧功能成像系統(tǒng)檢查bi-rads分類描述 如果有多個病灶,.應(yīng)注明最高類別的病灶。.0級：評估不完全，需要結(jié)合其他檢查再評估。1級：陰性，超聲上無異常發(fā)現(xiàn)。2級：良性發(fā)現(xiàn)，本質(zhì)上是非惡性的。3級：可能良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。4級：可疑惡性，應(yīng)考慮活檢。5級：高度提示惡性。6級：活檢證實(shí)的惡性。4. 乳腺超聲檢查bi-rads分類描述如果有多個病灶,-應(yīng)注明最髙類別的病灶。-0級:評估不完全，需要結(jié)合其他檢查再評估。1級：陰性，超聲上無異常發(fā)現(xiàn)。2級：良性發(fā)現(xiàn)，本質(zhì)上是非惡性的。3級：可能良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。4級：可疑惡性，應(yīng)考慮活檢。5級：髙度提示惡性。6級：活檢證實(shí)的惡性。5. 乳腺x線檢查bi-rads分類描述如杲有多個殖灶,.應(yīng)注明曩商董別的痹灶匕0級：現(xiàn)有影像未能完成評價，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加 壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。1級：正常，乳腺攝片無異常發(fā)現(xiàn)。2級：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性病灶，無惡性征象。3級：良性可能大的病灶。4級：可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象。5級：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征