亞低溫的治療

1、亞低溫的治療 重癥醫(yī)學(xué)科亞低溫相關(guān)概念 低溫是指人體深部溫度（直腸、食管、鼓室）低于35的狀態(tài)。 輕度低溫(3235)、 中度低溫(2933)、 深低溫(1728)、 超深低溫(16 4) 亞低溫2835。20世紀 90年代以來，臨床研究發(fā)現(xiàn)3235 亞 低溫能顯著降低重型顱腦損傷患者的病 死率。 目前推薦35 ，效果好，副作用 少。亞低溫治療適應(yīng)癥 重型和特重型顱腦創(chuàng)傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓 缺血性腦卒中 顱腦創(chuàng)傷或腦血管意外患者出現(xiàn)常規(guī)處理無效的中樞性高熱 各種原因所致的心跳驟停，如電擊傷、溺水、一氧化碳中毒所致的急性腦缺血、缺氧性腦損傷等患者禁忌癥 無絕對禁忌癥

2、。 相對禁忌癥：病人已處于全身衰竭期；合并低血壓，休克尚未糾正者；疑有顱內(nèi)血腫，正在觀察階段的病人；年老且伴有嚴重心血管功能不良者，嬰幼兒患者應(yīng)慎用亞低溫治療的保護機制 1、降低腦氧代謝率，改善細胞缺氧狀態(tài)：創(chuàng)傷后腦組織缺血缺氧，低溫治療明顯降低腦氧代謝率，改善缺血缺氧。2、保護血腦屏障，降低通透性，減輕腦水腫：腦損傷后血腦屏障的通透性增加，出現(xiàn)腦水腫 。低溫治療可以改善血管內(nèi)皮功能，降低細胞外 蛋白酶表達來減少對血腦屏障的破壞，減少腦 血流，減少腦容量，減輕 腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 3、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞的損傷 ：顱腦損傷、缺血缺氧致細胞膜破壞 ，產(chǎn)生有害的組織因子和細胞因子，加重腦缺

3、血、腦水腫。低溫治療可以明顯抑制包括谷氨酸多巴 胺等內(nèi)源性毒物的產(chǎn)生和釋放，從而減 輕繼發(fā)性腦細胞損傷。4、抑制神經(jīng)元的凋亡：顱腦損傷導(dǎo)致細胞線粒體功能障礙，進 而導(dǎo)致能量代謝障礙，出現(xiàn)神經(jīng)細胞凋 亡表現(xiàn)。 壓低溫治療通過抑制凋亡路徑，通過抑 制半胱氨酸酶活性，防止線粒體功能障 礙，從而抑制神經(jīng)細胞凋亡，達到腦保 護作用。 5、抑制細胞因子釋放，減少炎癥反應(yīng)：低溫治療可以抑制細胞因子釋放，減少 內(nèi)源性免疫損傷，還可以抑制星形細胞 和小膠質(zhì)細胞在損傷部位的增生，減少 超氧化物、一氧化氮、游離羥基的釋放 ，減少免疫損傷。 實施亞低溫治療的相關(guān)知識1、亞低溫治療時間窗：亞低溫開始時間越早越好。 發(fā)病

4、后6小時內(nèi)達到亞低溫水平則治療效 果佳。24小時內(nèi)亦能改善預(yù)后。2、降溫速度：每小時降低1-1.5，3-4小時即可達治療溫度。3、亞低溫治療療程：療程一般為13天，一般不超過一周。4、常用的降溫方法：（1）藥物降溫；（2）物理降溫：體表降溫、體腔降溫、血液降溫。 5、臨床常用亞低溫治療辦法：亞低溫治療儀+冬眠合劑 （1）藥物降溫 ： 應(yīng)用乙酰氨基酚、安痛定、冬眠靈、冬眠合劑等藥物降溫。 特點：使用方便；降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。 （2）物理降溫 a、體表降溫：可用冰水浸浴、亞低溫治療儀降溫、冰袋、冰帽置于大血管淺在部位和頭部。 特點：簡單易行；時間長，不均勻、 難控制 ，易

5、反跳。 b、體腔降溫：用冷卻的無菌生理鹽水倒入胸腔或腹腔 進行灌洗降溫。 特點：常用于手術(shù)中的降溫；易發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂 等嚴重并發(fā)癥。 C、血液降溫 體外循環(huán)法：最有效， 但侵襲性過強。 血管內(nèi)熱交換法：迅速降溫和準確地控制溫度，而侵襲性低，非常有前途。 靜脈輸液法：30 分鐘靜脈輸注4的晶 體液30ml/ kg 能顯著降低體核溫度，但不能準確控制體溫的變化，且輸液量受 心功能限制。 其他：ECMO，CRRT降溫。 亞低溫治療的實施1、降溫實施：首先給予給予冬眠合劑持續(xù)緩慢靜滴或靜脈泵滴人，使患者肛溫控制在3235 ，以保證病人處于昏睡狀態(tài)，四肢肌張力無增高，皮膚無毛孔收縮，無寒戰(zhàn)，

6、生命體征穩(wěn)定。同時采用醫(yī)用控溫毯降溫，頭部用水帽，背部用降溫毯，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝及胭窩大血管處用冰袋，同時減少蓋被，降低室溫等。2、復(fù)溫實施：首先停用物理降溫措施，然后逐漸停用冬眠藥物，蓋上被子，體溫一般可自然回升，以平均4-6小時升高1 ，整個復(fù)溫過程持續(xù)12小時以上，使體溫恢復(fù)至36左右為宜。控制性復(fù)溫。禁止復(fù)溫過快，以防止發(fā)生復(fù)溫休克。 亞低溫治療的注意事項 1、亞低溫治療前，患者應(yīng)是生命體征平穩(wěn)者。 2、觀察生命體征變化，尤其是瞳孔、呼吸情況。 3、如有顱內(nèi)壓監(jiān)護裝置，動態(tài)觀察顱內(nèi)壓的變化，防止腦灌注不足，維持腦灌注壓在70mmHg以上。 4、在放置腦氧分壓監(jiān)護裝置的情況下，動態(tài)

7、觀察腦氧分壓的變化，防止腦供氧不足，維持腦氧分壓在15mmHg以上。 5、觀察、記錄降溫的時問，根據(jù)腦溫及肛溫隨時調(diào)節(jié)冬眠藥物的滴速。 6、隨時觀察溫度傳感器固定情況，防止脫落或滑出，影響測溫效果。 7、連續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)和防止心律失常。 亞低溫治療的并發(fā)癥 1、呼吸系統(tǒng)：低溫可引起呼吸減慢，潮氣量下降甚至呼吸抑制。2、心血管系統(tǒng)：低溫可引起心率減慢，血壓下降及各種心律失常。復(fù)溫過程中可出現(xiàn)復(fù)溫性休克。3、神經(jīng)系統(tǒng)：低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫，應(yīng)特別提高警惕。亞低溫過程易發(fā)生肌顫易引起顱內(nèi)壓增高。4、凝血功能障礙，血液黏滯度增加，血流緩慢。 5、免疫抑制及感染：亞低溫治療期間，病人的免疫功能受

8、到抑制，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染，其中以肺部感染最為常見。6、內(nèi)分泌異常，電解質(zhì)紊亂。7、復(fù)溫過程中顱內(nèi)壓反跳。8、血淀粉酶、脂肪酶增高等。 亞低溫治療的護理 1、神經(jīng)系統(tǒng)的護理：密切觀察神志、呼吸、脈搏、瞳孔、ICP、尿量情況。 2、呼吸系統(tǒng)的護理：保持呼吸道通暢，防止缺氧、窒息及預(yù)防肺部感染；觀察呼吸音及呼吸頻率、節(jié)律，舌后墜影響呼吸道通常者，早期行氣管切開術(shù)。 3、循環(huán)系統(tǒng)的護理：進行24h心電監(jiān)護；觀察并維持血壓95/65 mmHg，以保證心肌供血。 4、消化系統(tǒng)的護理：觀察和防止胃腸道出血。早期留置胃管，觀察胃液顏色、性質(zhì)及pH值變化；盡早給予鼻飼，減輕胃功能紊亂，增加患者抵抗力。5、泌尿系統(tǒng)的護理：留置導(dǎo)尿期間定期更換尿袋，定期更換尿管，保持會陰清潔，注意引流管通暢，防止扭曲、折疊、脫落。堅持無菌操作，防止泌尿系統(tǒng)感染 6、降溫毯使用的護理：亞低溫使患者皮膚血管收縮，抵抗力降低，如護理不當，易發(fā)生局部凍瘡及壓瘡。可用一層毛巾將冰毯與患者身體隔離，這樣既不影響降溫效果，又可避免凍傷